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不同疾病發(fā)生感染情況113例并發(fā)下呼吸道感染的患者中，共發(fā)生感染141例次，多重感染或多次感染28例，在發(fā)生感染的原發(fā)病中以顱腦損傷患者居多。

下呼吸道感染危險因素將可能影響113例下呼吸道感染患者的危險因素進行分類統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)年齡較大、手術、住院時間較長、接受氣管插管、氣管切開或機械通氣等是患者并發(fā)下呼吸道感染的主要原因。

病原菌分布113例感染的患者中發(fā)生感染141例次，標本送檢106例，送檢率93．81％。共檢出病原菌116株，其中革蘭陰性桿菌90株，占77．59％；革蘭陽性球菌21株，占18．10％；真菌5株，占4．31％。

年齡因素113例下呼吸道感染的患者中≥50歲68例，占60．18％，表明高齡與下呼吸道感染有一定的相關性，原因為高齡患者機體的免疫功能、調節(jié)功能下降；患者往往伴有慢性肺部疾病、糖尿病等基礎疾病，存在多病共存現(xiàn)象［1］，控制不佳，機體免疫力低下更易受到病原菌侵害。因此，對患有嚴重基礎疾病的老年患者，應嚴格加強預防和監(jiān)測管理。

性別因素許多研究報道患者性別差異無統(tǒng)計學意義，但本組資料中男性達77例，占68．14％，顯示男性比女性感染分布率高，可能與男性吸煙概率高于女性有關，吸煙導致肺部功能下降，有可能使發(fā)生肺部感染的概率也隨之增加［2］。

住院時間的影響本組資料顯示，隨著住院時間的延長，感染率明顯上升，醫(yī)院是病原菌集中的場所，患者住院時間長，接受侵入性操作多，加之醫(yī)護人員無菌操作不嚴，病房空氣清潔不夠，很容易發(fā)生醫(yī)院感染，因此縮短住院時間，加強消毒隔離制度，嚴格無菌操作是降低感染的重要保證。

病理生理因素及侵入性操作本組資料中顱腦損傷患者64例（56．64％），高血壓腦出血患者38例（33．63％），顯示顱腦損傷和腦血管意外患者與神經外科其他疾病相比，更易發(fā)生下呼吸道感染，主要由于：（1）顱腦損傷程度越重，GCS評分越低，昏迷程度越深，咳嗽反射及咳痰能力越低甚至消失，下呼吸道感染率越高［3］。（2）創(chuàng)傷本身是對機體的一次重大打擊，而開顱手術加大了打擊力度，使機體免疫抵抗力嚴重降低。（3）侵入性治療操作增加患者下呼吸道感染的機會［4］。人工氣道的建立，影響口、鼻腔屏障功能；長時間機械正壓通氣、反復吸痰操作，致使呼吸道黏膜充血、水腫、破損，纖毛運動減弱，氣道防御功能進一步下降；插管表面及氣囊周圍的微生物脫落，導致肺部感染的機會增加［5］。（4）口腔定植菌是醫(yī)院獲得性肺炎的最主要發(fā)病因素，50．00％～70．00％健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道［6］，正常情況下支氣管黏膜－纖毛運動能有效清除，昏迷患者由于吞咽和咳嗽反射差或消失，誤吸后不能有效清除，導致吸入性肺炎的發(fā)生。（5）治療過程中反復應用脫水劑使痰液黏稠，不易咳出，易使氣道阻塞。另外，廣譜抗菌藥物的大量使用可造成菌群失調和二重感染，糖皮質激素、抑酸劑的應用使機體抵抗力下降，增加了易感因素。

病原菌下呼吸道感染病例中，檢出的病原菌中革蘭陰性桿菌以鮑氏不動桿菌為主，其次是肺炎克雷伯菌，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。病情危重者、長時間昏迷、伴有基礎疾病、置管時間及住院時間較長往往易致二重、多重感染或同一病例出現(xiàn)同一病原菌重復感染或在不同階段感染不同病原菌，長時間聯(lián)合應用廣譜抗菌藥物導致菌群失調合并真菌感染。

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度（1）保持病房環(huán)境清潔。每日定時開窗通風，每次至少30min，室溫調節(jié)在18～22℃，濕度在60．0％～70．0％，各種物體表面定期用含氯消毒劑擦拭。（2）提高醫(yī)護人員的預防意識。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生洗手制度，實施標準預防，吸痰時嚴格無菌操作。保持氣管切開處敷料清潔干燥，污染后及時更換。（3）治療用具嚴格消毒滅菌。（4）做好陪護的管理。加強家屬的健康教育，教育陪護人員接觸患者前后正確洗手和使用手消毒劑，限制探視與陪護人員≤2人／d，每次≤30min，對患有呼吸道感染的人員嚴格限制探視。

加強氣道管理患者長期臥床、氣管插管或切開是導致肺部感染的主要原因，因此做好氣道管理非常重要。（1）患者床頭抬高15～30度，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，利于痰液排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生。（2）氣道濕化。根據(jù)患者氣道不同情況選擇霧化吸入或持續(xù)氣道濕化，對氣道干燥、痰液黏稠不易吸出患者，采用0．45％生理鹽水微量泵以5～10ml／h速度持續(xù)泵入，使人工氣道保持持續(xù)濕化狀態(tài)，濕化過程中要注意觀察效果并及時調整濕化液的泵入速度，防止?jié)窕蛔慊驖窕^度。氣道濕化的評價標準：若痰液稀薄，能順利吸出或咳出、人工氣道內無痰栓、聽診氣道內無干鳴音或大量痰鳴音，表示濕化滿意；如痰液黏稠不易咳出或吸出、聽診氣道有干鳴音、人工氣道有痰痂說明濕化不足；如痰液過度稀薄需不斷吸引、聽診氣道大量痰鳴音、患者頻繁咳嗽甚至煩躁不安常常提示濕化過度，過度濕化會影響氣體交換，使血氧飽和度下降，加重腦缺氧、腦水腫；對氣管切開導管長期留置、痰液不多的患者，連接人工鼻使氣管切開形成的開放氣道相對封閉，吸入氣體經人工鼻濾網過濾后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，起到阻菌、濕化作用，降低肺部感染發(fā)生率［7］，人工鼻應每24h更換或發(fā)生污染、痰堵時及時更換。（3）有效吸痰。反復吸痰或操作不當，損傷呼吸道黏膜，會增加了人為的感染誘因，因此有效吸痰是關鍵，應聽診肺部痰鳴音，準確判斷吸痰時機，避免不必要的損傷。吸痰前后充分給氧，吸痰時動作輕柔，以免損傷黏膜。（4）鼻飼時床頭抬高30～45度，鼻飼后體位維持≥30min，以免胃內容物反流。（5）氣管套管留置時間越長，下呼吸道感染率越高，因此應正確掌握人工氣道的拔管指征，早期拔管，可以縮短住院時間，減少肺部感染的發(fā)生率。

重視病原學檢驗及藥敏試驗細菌耐藥給臨床抗感染治療帶來很大困難，要正確采集合格標本，盡快細菌學監(jiān)測及藥敏鑒定，及時檢出致病菌，為臨床合理選擇敏感抗菌藥提供依據(jù)。

加強基礎護理（1）認真做好口腔護理，一般2次／d，經口氣管插管患者4次／d，必要時進行口腔沖洗。（2）合理營養(yǎng)，提高患者免疫力。

作者：林光霞李敏許彩云單位：南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院神經外科