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本文作者：閻櫻作者單位：西安市中心醫(yī)院兒科

兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中所采取的措施

1采用多種方式提高學(xué)生的技能

臨床教學(xué)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成具有扎實(shí)的臨床理論知識(shí)、獨(dú)立思考和分析能力、臨床診治能力的臨床醫(yī)師。在兒科臨床實(shí)習(xí)中，如何在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生掌握兒科臨床知識(shí)是教學(xué)工作的重點(diǎn)。我們采用CBL教學(xué)法，在臨床實(shí)習(xí)期間，以病例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為引導(dǎo)，用討論的方式組織教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，以提高學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力;我們還將不同季節(jié)的常見病收集整理，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以使學(xué)生在短暫的實(shí)習(xí)期間掌握一年四季的常見病。因?yàn)閮嚎苹颊叩奶厥庑?，要求醫(yī)生具有敏銳的觀察力和過(guò)硬的臨床診療技能，我們重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，堅(jiān)持讓學(xué)生參與病例討論，不但激發(fā)了學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的興趣，而且提高了其實(shí)踐能力、科學(xué)思維和創(chuàng)新能力。

1)將CBL教學(xué)法滲透到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中

CBL教學(xué)法在世界各國(guó)高等院校日益受到重視［1］。CBL是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合而形成的全新教學(xué)模式。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)［3］。CBL教學(xué)模式常依附于學(xué)科的課程之內(nèi)，是以引導(dǎo)學(xué)生探索問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和增強(qiáng)思辨能力為目標(biāo)。在對(duì)待具體病例時(shí)，要培養(yǎng)學(xué)生如何收集、了解病史，怎樣從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中正確分析、鑒別、判斷，從而抓住主要線索，做出正確的診斷和處理。為提高質(zhì)量，教師和每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生必須有充分的溝通時(shí)間。所以，我們認(rèn)為較小的分組更能保證教學(xué)效果。在實(shí)習(xí)生入科后實(shí)行責(zé)任導(dǎo)師制，每個(gè)學(xué)生落實(shí)到具體教師個(gè)人，每個(gè)教師分管2-3名實(shí)習(xí)生，負(fù)責(zé)管理、指導(dǎo)每個(gè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，所以一般1名教師和3名實(shí)習(xí)生為一組。例如:對(duì)一名皮膚黃染23天的患者，首先在教師的引導(dǎo)下，讓學(xué)生對(duì)真實(shí)病例進(jìn)行詳細(xì)、全面的問(wèn)診，指導(dǎo)在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)特別注重的一些問(wèn)題。比如要詳細(xì)詢問(wèn)黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，發(fā)生在生后48h內(nèi)的黃疸多考慮溶血性疾病引起的高膽紅素血癥，此類黃疸發(fā)病急、程度重，如不及時(shí)治療往往會(huì)發(fā)展至膽紅素腦病，遺留嚴(yán)重的智力及運(yùn)動(dòng)方面的殘疾。其次要問(wèn)患兒大便的顏色，若顏色發(fā)白往往提示肝后性因素引起的黃疸，比如先天性膽道閉鎖。最后還要問(wèn)患兒母親產(chǎn)前的TORCH檢查是否正常，有無(wú)乙肝或丙肝病史?用以判斷患兒是否為肝臟的炎癥引起的黃疸。通過(guò)這些項(xiàng)目的提問(wèn)，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)問(wèn)診重要性的理解和認(rèn)識(shí)。通過(guò)提問(wèn)，拓寬了學(xué)生的思路，讓其了解到應(yīng)如何從問(wèn)診開始進(jìn)行鑒別診斷。從而提高學(xué)生收集信息及獲取知識(shí)的能力。問(wèn)診結(jié)束后要求學(xué)生根據(jù)病史特點(diǎn)及陽(yáng)性查體提出初步診斷意見及為確診應(yīng)做的相關(guān)檢查，以鍛煉學(xué)生的診斷思路。

2)制作多媒體課件開展臨床小講座

兒科疾病有其特殊性，遺傳代謝性疾病發(fā)病率低，但有重要地位，而常見病往往有季節(jié)性。春季呼吸道傳染病多見，夏秋季輪狀病毒腸炎多見，冬季喘息性支氣管肺炎多見。為了使學(xué)生在短暫的實(shí)習(xí)期掌握兒科的常見病，可以將季節(jié)性疾病及時(shí)收集起來(lái)，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以彌補(bǔ)因季節(jié)變化而缺乏病例。還可以在平時(shí)注重收集一些臨床較少見的遺傳代謝性疾病，如唐氏綜合癥、苯丙酮尿癥、白化病，并及時(shí)整理、制作成多媒體課件。讓學(xué)生們了解遺傳代謝性疾病雖然發(fā)病率低，但在兒科的診療中意義重大。同時(shí)還開展兒科特色的專題講座:小兒液體療法、小兒臨床用藥及特點(diǎn)、小兒心肺復(fù)蘇等。要求指導(dǎo)教師各自做好多媒體課件，輪流給所有實(shí)習(xí)生開展小講座。

3)利用全科病例討論加強(qiáng)臨床橫向思維能力培養(yǎng)

臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的核心，臨床橫向思維培養(yǎng)的最佳方式是全科病例討論。教學(xué)中主要選取疑難病例。討論前提前2天告知實(shí)習(xí)生，給予一定時(shí)間讓其親自詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，要求在理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用現(xiàn)代化科技檢索手段查閱相關(guān)文獻(xiàn)及參考資料，考慮診斷程序。病例討論時(shí)由實(shí)習(xí)生最先發(fā)言，匯報(bào)患兒的病史特點(diǎn)，個(gè)人的初步診斷及依據(jù)，需要鑒別的疾病及制定治療方案，如有疑問(wèn)也可現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、交流。然后是各級(jí)臨床醫(yī)生分析對(duì)病例診斷思路，最后由科主任進(jìn)行總結(jié)，并介紹該疾病的最新進(jìn)展。這種討論給予每個(gè)實(shí)習(xí)生充分的表現(xiàn)機(jī)會(huì)，既可以調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，又與全科醫(yī)師進(jìn)行了充分的討論，吸取了成熟經(jīng)驗(yàn)，有效開拓了視野，有助于他們提高分析具體問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。例如:不明原因的發(fā)熱經(jīng)常是全科病案討論的主題，也是臨床診斷及鑒別診斷的難點(diǎn)。除了感染的因素還涉及到風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的疾病、機(jī)體散熱障礙等多系統(tǒng)疾病。如何詢問(wèn)到有意義的病史，如何分析陽(yáng)性查體及異常的實(shí)驗(yàn)室檢查，從中抓住重要線索逐層排除其他疾病，最終明確診斷。通過(guò)這種方式使實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)了如何分析異病同癥，如何通過(guò)圖書館、互聯(lián)網(wǎng)查找文獻(xiàn)。最重要的是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的邏輯思維逐漸由較單一的縱向思維向發(fā)散思維過(guò)渡，最終使他們具有更寬闊的視野及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S能力。

2加強(qiáng)學(xué)生思想道德修養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生的思想道德教育涵蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文修養(yǎng)、生命意識(shí)及人道主義教育等方面。在日常實(shí)際工作中，只要堅(jiān)持良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德及職業(yè)操守，并能夠與患兒及家屬進(jìn)行友善的接觸和有效的溝通，就能在很大程度上防止醫(yī)療差錯(cuò)，減少醫(yī)患糾紛。所以，我們?cè)陉P(guān)注學(xué)生專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，也要關(guān)注醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)與職業(yè)道德的提高。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)貫穿和滲透并強(qiáng)化這方面的教育。

1)注重學(xué)生人文修養(yǎng)提高

目前，醫(yī)學(xué)模式已由“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變。要求學(xué)生既要掌握醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，還要注重其人文精神的教化［4］。要強(qiáng)調(diào)對(duì)患兒及家屬充滿愛心，關(guān)注患病后的心理變化，注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。首先，要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對(duì)實(shí)習(xí)生的信任。具體做法表現(xiàn)在日常床旁教學(xué)，要求每個(gè)實(shí)習(xí)生按照住院醫(yī)師的職責(zé)主管2-3張病床，每天至少查房2次。要求實(shí)習(xí)生每日提前半小時(shí)上班，先獨(dú)立查看所管患兒，與患兒家屬進(jìn)行充分溝通，掌握患兒病情變化及最新檢驗(yàn)結(jié)果。在正式查房時(shí)，在病房由實(shí)習(xí)生獨(dú)立匯報(bào)病史及病情變化，并將在診治過(guò)程中遇到的困難向指導(dǎo)教師提出，由上級(jí)醫(yī)生給予查房意見。這樣讓患者感到實(shí)習(xí)生非常熟悉自己的病情，從而對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠(chéng)地與實(shí)習(xí)生交流，認(rèn)定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師;同時(shí)也體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。其次，在每次與病人及家屬的交流中，實(shí)習(xí)生都應(yīng)在在教師的參與下親自與病人或家屬進(jìn)行交談，包括告知病情、病危通知書的下達(dá)、特殊操作同意書的簽署及對(duì)病情預(yù)后的告知等，這樣能夠較好地鍛煉實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通及表達(dá)能力。在溝通中，要站在患兒家屬的角度考慮問(wèn)題，對(duì)文化層次較低的人要使用通俗易懂的語(yǔ)言;對(duì)文化層次高的人可以對(duì)疾病的解釋更為透徹些。這樣給家屬帶來(lái)親近、貼心的感覺，使家屬愿意吐露心聲及訴說(shuō)不滿，以便及時(shí)解決問(wèn)題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。要教導(dǎo)實(shí)習(xí)生本著換位思考的理念，用真心關(guān)懷每一位患者，要讓實(shí)習(xí)生明白在一個(gè)簡(jiǎn)單的微笑或是舉手投足間都能表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)愛與友善，這樣不但可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2)強(qiáng)化職業(yè)道德教育

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是社會(huì)主義精神文明建設(shè)的重要組成部分。應(yīng)讓每個(gè)實(shí)習(xí)生都了解到，每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該始終堅(jiān)持將患者的健康放在首位，盡職盡責(zé)的為患者服務(wù)，努力提高自身的職業(yè)操守［5］。職業(yè)道德養(yǎng)成的最佳方式是教師的言傳身教。品德優(yōu)、業(yè)務(wù)精、敬業(yè)負(fù)責(zé)的帶教教師是學(xué)生效仿的榜樣、崇拜的對(duì)象、心中的標(biāo)尺。教師對(duì)科學(xué)的巨大熱情、獨(dú)到的見解、創(chuàng)新的思維、堅(jiān)持真理的決心、多樣的教學(xué)方式以及高度的敬業(yè)精神等等，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在感召著學(xué)生，激勵(lì)著學(xué)生。帶教教師應(yīng)以身作則，在醫(yī)療行為中對(duì)患兒及家屬耐心、熱情，不計(jì)較個(gè)人得失，把患兒的健康擺在首要位置。為及時(shí)解除患兒身心的疾患，不能按時(shí)吃飯，不能規(guī)律的休息早已經(jīng)是習(xí)以為常的事;對(duì)病?；純焊亲龅綆滋鞄滓共浑x開病區(qū)，直至患兒脫離危險(xiǎn)。這些隨時(shí)發(fā)生的點(diǎn)滴事情，學(xué)生會(huì)看在眼里，記在心里?？傊t(yī)療工作是以人為對(duì)象的工作，健康所系，性命相托。因此，每一名醫(yī)務(wù)工作者都必須有嚴(yán)謹(jǐn)、高效的工作態(tài)度和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

效果及啟示

2011年，通過(guò)對(duì)60名實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷顯示:71%的學(xué)生認(rèn)為提問(wèn)形式的教學(xué)比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性;79．6%的學(xué)生認(rèn)為多媒體教學(xué)方法更容易理解所學(xué)的理論知識(shí)，有利于掌握實(shí)踐操作技能;88%的學(xué)生認(rèn)為全科病案討論是臨床思維能力培養(yǎng)的最佳方式;90．4%的學(xué)生認(rèn)可加強(qiáng)人文素質(zhì)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，這對(duì)成為優(yōu)秀醫(yī)師有深遠(yuǎn)的影響?；純杭覍賹?duì)實(shí)習(xí)生普遍評(píng)價(jià)為認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)患兒的病史資料掌握熟練，且一部分家屬以為管床實(shí)習(xí)生就是住院醫(yī)師。同時(shí)，2011年實(shí)習(xí)生的平均出科成績(jī)比上一年高出5分。通過(guò)實(shí)踐與總結(jié)，我們認(rèn)為，在教學(xué)中靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法:提問(wèn)式、專題小講座、案例分析等，將深?yuàn)W枯燥的理論知識(shí)同生動(dòng)豐富的現(xiàn)實(shí)事例相結(jié)合，有利于引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，不斷培養(yǎng)學(xué)生的能動(dòng)意識(shí)，將“被動(dòng)學(xué)”變成“主動(dòng)學(xué)”。也有助于不斷培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，這是我們要堅(jiān)持的教學(xué)模式。同時(shí)，我們還要繼續(xù)重視與加強(qiáng)思想道德教育，積極探索新的醫(yī)德教育模式。綜上所述，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)師的要求不斷提高，而兒科服務(wù)群體的特殊性對(duì)醫(yī)師在綜合素質(zhì)、責(zé)任心、臨床操作技能、危機(jī)處理能力、人際溝通技能［6］提出了更高的要求。在兒科臨床教學(xué)中，應(yīng)不斷推陳出新，采用多樣化的教學(xué)方式培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為其以后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)學(xué)教育已進(jìn)入到以培養(yǎng)能力為目的的階段，因此，培養(yǎng)適應(yīng)時(shí)展需要的合格醫(yī)學(xué)人才，必須轉(zhuǎn)變教育觀念，大力推進(jìn)素質(zhì)教育，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生全面成才。