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臨床實踐教學是理論與臨床實際相結合的橋梁，是整個醫(yī)學教育中極其重要一環(huán)。為培養(yǎng)合格醫(yī)學人才，在整個醫(yī)學教育中突出對學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，在教學中強化實踐教學，循序漸進，逐步培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床臨床基本技能，提高崗位勝任力，順利實現(xiàn)醫(yī)學生向合格醫(yī)生的轉變。但隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及其相關法律的頒布與實施、病人法律保護意識的增強、臨床教師醫(yī)療任務繁重、醫(yī)患關系緊張、招生規(guī)模太大，生均病床數(shù)嚴重不足等諸多因素制約了臨床實踐教學。更重要是敬畏生命，確保人民群眾的生命安全，現(xiàn)已不可能依靠傳統(tǒng)的床邊教學完成對醫(yī)學生的臨床實踐能力培養(yǎng)。為應變諸多因素對臨床實踐教學帶來的不利影響，必須探索新的教學途徑和手段。隨著我國醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學模擬教學已經成為國家和社會培養(yǎng)高素質、高層次醫(yī)學人才的重要手段。本文擬就模擬教學與醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的相關問題進行探討。

一、模擬教學法

模擬法源自控制論在心理學的應用，學習者是一個具有自我調節(jié)的反饋系統(tǒng)，可啟動系統(tǒng)朝既定目標運行，并不斷將行動結果與正確途徑進行比較并判斷錯誤，修正錯誤并重新調整系統(tǒng)。學習是由人的本性和賦予的學習環(huán)境共同決定的。模擬教學法是在人造的虛擬逼真情境里學習知識、技能和能力的方法，讓人身臨其境，可反復訓練，時時進行學習過程評價，利于學生進行自我建構的一種的教學方法。模擬教學分為模擬設備教學與模擬情境教學。模擬設備教學主要是靠模擬設備作為教學的支撐，其特點是不懼學生操作失誤而產生不良的后果，可隨時隨地、反復進行訓練;在進行單項技能訓練時，學生通過模擬訓練、自身反饋、感悟正確的要領并及時予以修正。模擬情境教學主要是根據(jù)專業(yè)學習的要求，模擬一個貼近現(xiàn)實的虛擬場景，其場景與真實工作環(huán)境相同，受訓者進行角色扮演，訓練實際工作環(huán)境中的綜合素質與能力。通過這種教學可讓學生準確把握現(xiàn)實的社會環(huán)境中未來的職業(yè)崗位要求，從而激發(fā)學生主動彌補課堂教學不足，促進自我知識體系的不斷完善，提高崗位勝任力。模擬教學能在很大程度上彌補客觀各種條件的欠缺，為學生提供近似真實的訓練環(huán)境，提高學生各種專業(yè)必備技能，有利于畢業(yè)后順利實現(xiàn)角色轉換。

二、模擬教學的基本過程

模擬教學大致分為導論、角色培訓、模擬訓練和教學反饋四個階段。導論:教師根據(jù)教學大綱擬定教學訓練的題目及其內容，對模擬訓練的過程進行簡要介紹，讓學生明確訓練目標。角色培訓:在情景模擬教學中角色的定位、職責、協(xié)作意識尤其重要。教師應針對不同角色進行簡單的培訓，確保學生準確理解指令并認真執(zhí)行各自的任務。模擬訓練:學生按照預定的計劃和方案進行各種模擬訓練，教師既是教練也是裁判，在預定的階段進行簡單指導或點評。教學反饋:訓練結束學生進行自我總結，其它同學幫助完善，教師根據(jù)訓練的過程與結果，結合學生總結的情況，穿插學生訓練的畫面進行分析點評。

三、模擬教學法在臨床實踐教學中的適用范圍

按照醫(yī)學人才培養(yǎng)目標，對醫(yī)學生所需基本技能進行梳理、分析，確定采用模擬教學的內容。實際上大多數(shù)臨床基本技能都可利用模型、模擬人等進行模擬教學，訓練和強化常規(guī)基本操作技術。如用模擬人和標準化病人可進行問診、人文關懷訓練;利用模擬心肺腹綜合訓練系統(tǒng)等進行常規(guī)體格檢查訓練;利用各種穿刺模型完成模擬臨床各種情況時所需的胸穿、腹穿、腰穿以及骨穿等穿刺訓練;也可用模擬手術室及其輔助設施進行諸如洗手、穿衣、消毒與鋪巾等外科無菌操作，以及和切開、縫合、結扎、止血、拆線等外科手術基本技能訓練;亦可用各種婦檢和孕檢模型進行婦產科的四步觸診、陰道檢查、后穹窿穿刺、女性骨盆測量等婦產科基本技能訓練;還可利用simbaby，simman等進行新生兒和成人心肺復蘇、氣管插管等急救基本技術訓練;還可用各種高級模擬人編輯各種類型的典型臨床病歷，模擬臨床各種特定場景，訓練學生的臨床綜合思辨能力，進行及時地正確判斷和處理，培養(yǎng)學生的團隊合作意識。

四、模擬教學在臨床實踐教學中的優(yōu)勢

醫(yī)學模擬教學以各種仿真局部單項基本技能訓練模型、模擬人，構建豐富的臨床實踐教學素材，充分體現(xiàn)在臨床實踐教學中獨特的資源優(yōu)勢。學生可隨時隨地、反復進行某項基本技能訓練，直到熟練為止。不用擔心操作失誤和醫(yī)療糾紛，讓學生可以全身心投入到訓練之中，在輕松愉快中更利于學生掌握臨床實踐操作技能。通過模型和模擬人還能克服學生多、病種少、病人數(shù)量有限的弊端。通過虛擬的各種臨床場景，訓練學生的應變處置能力，培養(yǎng)和檢驗學生的綜合素質;教師不用顧忌臨床真實環(huán)境，對學生的操作情況進行及時糾正或點評，勿用擔憂學生操作失誤對病人帶來的損害，可放手讓學生進行嘗試性操作，充分體驗操作的各種手法，找到最適合自己的操作途徑。還能對少數(shù)學生的弱項進行針對性反復訓練。將繁瑣、簡單與枯燥的操作與臨床實際結合，使學生既能熟悉不同角色的崗位職責，又能系統(tǒng)掌握各崗位的職責，增強團隊合作意識。通過實時的視頻反饋教學，讓學生自悟、自醒，有利于學生全面、準確掌握各種臨床基本技能。利用模擬教學不僅有助學生提高臨床基本技能操作和臨床綜合思維能力，還能夠減輕臨床教師的工作負擔，促進教師提高自身教學水平，加強專業(yè)理論知識的學習。有利于臨床基本技能操作規(guī)范化，有助于建立客觀、標準化評估系統(tǒng)。有利于現(xiàn)代化教學手段和模型的開發(fā)和使用。

五、在臨床實踐教學中運用模擬教學法需注意的問題

盡管模擬教學對現(xiàn)階段醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)具有非常重要意義，但模擬永遠不可替代真實的臨床實踐技能訓練。在學生熟練掌握基本操作技能的情況下，盡可能安排床邊實際操作，讓學生真實感受模擬訓練與臨床實際的差別，更要告誡學生，采用模擬訓練是大眾化的，臨床工作中由于個體差異以及病情的特殊性與復雜性，尚需根據(jù)情況進行適時分析，進行正確處理。另外，長期采用模擬訓練，會淡化學生的敬畏生命意識，教學中應予以重視并不斷強化，認真對待每一次模擬訓練，才能在逐漸掌握技能的同時，培養(yǎng)其高尚醫(yī)德。此外，長期采用模擬訓練，會讓學生養(yǎng)成簡單思維習慣，對臨床實際工作的復雜性、個體差異性和病情變化的多樣性認識不足，還應適時穿插床邊教學，使模擬教學與床邊教學相結合，相互補充，完善學生的知識體系，樹立全面的診療觀。再之，教學模型的更新速度有限，難以適應臨床醫(yī)學的變化，客觀上也需進行床邊教學。臨床教師應轉變教學理念，改變單一傳授知識，要進行發(fā)散式教學，形成立體化知識模塊;應具有強烈的責任心，精心準備和設計等效的虛擬場景;學生課前也需準備相關疾病和臨床實際操作的理論與外圍知識，教與學的相互默契與配合，才能使模擬教學發(fā)揮的淋漓盡致，達到培訓目的。

六、在模擬教學中教師應注意的問題

模擬教學的核心是能夠讓學生從隱含的訓練活動中進行自我啟發(fā)式的主動學習。教師不能直接解釋學習內容，而是給學生一個目標，通過暗示、引導，讓其自主體驗式學習。教師既是教練也是裁判，要準確把握角色定位，恰如其分的扮演教練或裁判。盡可能只給學生暗示，讓他們探究性的學習。在訓練開始時，讓學生明確學習目，讓其挫折中學習，在曲折中找到正確的操作途徑和手段。訓練中切忌打斷學生，讓其有一個連貫性思維。教學反饋時盡可能讓學生自己總結，只是做好引導工作。通過有效的討論與反饋，讓學生自我發(fā)現(xiàn)不足，制定修正方案，建立批判性思維和自主決策力。盡管醫(yī)學模擬教學在臨床實踐教學中具有天然的優(yōu)勢，但不可能完全模擬醫(yī)學診療活動全過程，不能實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患溝通和交流，難于觀察各種臨床基本操作給患者帶來的影響等，與臨床實際存在一定的差距?？傊?，采用模擬教學，緩解各種教學矛盾，規(guī)避臨床教學中的各種風險。但需要與傳統(tǒng)的床邊教學相結合，相互補充，相互促進;尊重生命、敬畏生命，培養(yǎng)醫(yī)學生敏捷、理性、正確的臨床思辯能力，通過虛擬與現(xiàn)實的結合，加強醫(yī)學生綜合素質的培養(yǎng)，提高醫(yī)學生崗位勝任力，為社會培養(yǎng)合格醫(yī)學人才。

作者：李從德 單位:三峽大學醫(yī)學院