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醫(yī)學(xué)技術(shù)論文范文第1篇

1.1課程的調(diào)整與整合將生理學(xué)、病理學(xué)、病生學(xué)的實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程整合成《機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)》;將無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)和分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)整合為《醫(yī)用化學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)》;將內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程整合成《臨床醫(yī)學(xué)概要》。這樣既減輕了繁重的教學(xué)任務(wù)，也減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的專業(yè)課包括《臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)》《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)》《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》專業(yè)基礎(chǔ)課包括《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》《生物化學(xué)》等，這些課程之間存在著部分內(nèi)容重復(fù)以及內(nèi)容銜接不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，以至于學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)課程時(shí)常會(huì)遺忘了之前基礎(chǔ)課中所學(xué)過(guò)的相關(guān)知識(shí)。為此，老師授課時(shí)不得不重復(fù)基礎(chǔ)課的內(nèi)容。因此，建議將專業(yè)基礎(chǔ)課與專業(yè)課程合并在一起，使學(xué)生在學(xué)習(xí)完專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)后更好地繼續(xù)學(xué)習(xí)臨床技能?！斗治龌瘜W(xué)》包括化學(xué)分析和儀器分析，學(xué)時(shí)較多，針對(duì)現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的特點(diǎn)，即已進(jìn)入儀器檢驗(yàn)的時(shí)代，因此該門課應(yīng)側(cè)重儀器分析的講解，減少化學(xué)分析授課的比重。

1.2設(shè)置臨床見(jiàn)習(xí)期現(xiàn)有的課程設(shè)置與臨床實(shí)踐結(jié)合的還不夠密切，由于未能很好地讓學(xué)生早期接觸臨床，致使部分學(xué)生并不知道臨床檢驗(yàn)報(bào)告是什么，不知道檢驗(yàn)報(bào)告上各項(xiàng)指標(biāo)代表何意，也就更談不上有專業(yè)感情。因此，建議在對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)課教學(xué)之前應(yīng)安排學(xué)生在醫(yī)院的檢驗(yàn)科臨床見(jiàn)習(xí)一段時(shí)間，具體了解檢驗(yàn)工作的流程，培養(yǎng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，加深對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)的印象，達(dá)到百聞不如一見(jiàn)的效果。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的課程教學(xué)應(yīng)該針對(duì)檢驗(yàn)技師的培養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)化檢驗(yàn)專業(yè)的特色，突出檢驗(yàn)技師崗位的基本能力和基本素質(zhì)培養(yǎng)，具體表現(xiàn)在檢驗(yàn)方法學(xué)、實(shí)驗(yàn)種類、檢驗(yàn)項(xiàng)目、技術(shù)種類等教學(xué)內(nèi)容的特色和優(yōu)勢(shì)。

1.3增設(shè)一些有特色的選修課以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)當(dāng)前最新技術(shù)的了解和應(yīng)用。如針對(duì)檢驗(yàn)科的大型儀器設(shè)備，檢驗(yàn)人員只需了解儀器性能及常見(jiàn)故障排除。因此，可以將《檢驗(yàn)儀器維修》這門課程改為選修課或以專題講座形式開(kāi)出。也可將幾門臨床主干課程中的臨床檢驗(yàn)儀器集中為臨床檢驗(yàn)儀器學(xué)課程，避免重復(fù)講授。為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，開(kāi)設(shè)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理》課程，可以將生化、免疫、細(xì)胞等質(zhì)量管理的內(nèi)容集中起來(lái)，不必在多門專業(yè)課中重復(fù)講授;而針對(duì)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理》內(nèi)容比較抽象，可以組織學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)，其教學(xué)效果會(huì)更好。

2課程開(kāi)設(shè)順序

課程開(kāi)設(shè)順序總體要求是通識(shí)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、專業(yè)課程、選修課，這樣依照學(xué)科的發(fā)展、知識(shí)的關(guān)聯(lián)與銜接來(lái)設(shè)置。有平行課程時(shí)要平衡開(kāi)課實(shí)驗(yàn)室和教研室的學(xué)年工作量。實(shí)訓(xùn)課中的軍事訓(xùn)練建議在新生入學(xué)時(shí)安排，以規(guī)范學(xué)生的行為習(xí)慣，養(yǎng)成良好的時(shí)間觀念、組織紀(jì)律觀念、集體觀念和講求規(guī)范及雷厲風(fēng)行的工作作風(fēng)，促進(jìn)校風(fēng)校紀(jì)建設(shè);社會(huì)實(shí)踐課應(yīng)安排在每年的寒假和暑假進(jìn)行;臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間宜安排在進(jìn)入專業(yè)課之前;畢業(yè)實(shí)習(xí)安排在最后一學(xué)年。

3課程學(xué)時(shí)的設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的要求

醫(yī)學(xué)技術(shù)論文范文第2篇

1當(dāng)前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)教學(xué)手段現(xiàn)狀分析

文獻(xiàn)教學(xué)是在文獻(xiàn)檢索教師和學(xué)生的共同參與下,指導(dǎo)學(xué)生掌握一定的信息檢索知識(shí),熟練使用檢索系統(tǒng)和技術(shù)的一種實(shí)踐性很強(qiáng)的教學(xué)過(guò)程。雖然目前文獻(xiàn)教學(xué)的絕大部分課程已經(jīng)應(yīng)用了多媒體和網(wǎng)絡(luò),但實(shí)際授課方式還在沿襲傳統(tǒng)的教學(xué)模式,比如:文獻(xiàn)檢索理論教學(xué)外在形式目前還是以教師填鴨式口授為主,只強(qiáng)調(diào)教師的“教”而忽視學(xué)生的“學(xué)”,教學(xué)設(shè)計(jì)中學(xué)生很少參與教學(xué)活動(dòng),忘了學(xué)生能力培養(yǎng),忽視了網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用,特別對(duì)于注重實(shí)踐的文獻(xiàn)檢索過(guò)程,使學(xué)生難以據(jù)教師講解建立正確檢索概念,由此可見(jiàn),當(dāng)前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)手段明顯落后于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展。

2網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)環(huán)境下的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)

2.1網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)將有效地優(yōu)化文獻(xiàn)檢索教育環(huán)境,提高教學(xué)質(zhì)量

長(zhǎng)期以來(lái),傳統(tǒng)教學(xué)模式是“以教師為中心的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)”,而現(xiàn)代教學(xué)需要學(xué)生掌握計(jì)算機(jī)和多媒體網(wǎng)絡(luò)信息等先進(jìn)的教學(xué)資源,以適應(yīng)信息資源和信息技術(shù)快速發(fā)展。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)環(huán)境有利于學(xué)生主動(dòng)地掌握與熟練檢索知識(shí),充分利用各種網(wǎng)絡(luò)信息資源以生動(dòng)活波、形象逼真、多種多樣的形式進(jìn)行教學(xué)。發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性,突出發(fā)揮教師的引導(dǎo)、組織作用,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)建立新型教學(xué)模式,使得學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的環(huán)境下充分發(fā)揮其個(gè)性、團(tuán)隊(duì)合作及創(chuàng)新能力。例如在講解“檢索技術(shù)”內(nèi)容時(shí),通過(guò)實(shí)際數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合現(xiàn)實(shí)案例,利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)展示具體課題檢索時(shí)的工作情景,給學(xué)生以直觀、形象的感性認(rèn)識(shí)。通過(guò)一些實(shí)際案例提高學(xué)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)下檢索知識(shí)和技能的認(rèn)知,為其今后的學(xué)習(xí)提供推動(dòng)力。

2.2網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)促進(jìn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)與設(shè)計(jì)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程教學(xué)內(nèi)容是圍繞信息資源和獲取信息資源的方法與工具展開(kāi)的。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,信息資源內(nèi)容和形式都極大地?cái)U(kuò)展了;網(wǎng)絡(luò)信息檢索已成為獲取信息資源的首要且重要的渠道。因此,信息檢索課程教學(xué)任務(wù)應(yīng)主要集中在對(duì)學(xué)生網(wǎng)絡(luò)檢索利用技能的培養(yǎng)方面。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程的內(nèi)容可作以下調(diào)整改進(jìn):信息檢索基礎(chǔ)內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)、檢索技巧及對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息檢索工具與系統(tǒng)的總體把握。網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)學(xué)術(shù)信息資源的獲取,學(xué)術(shù)資源導(dǎo)航及其應(yīng)用,商業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)資源系統(tǒng)的檢索方法與技巧,包括中外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索、中外文全文電子期刊檢索、特種文獻(xiàn)檢索等。文獻(xiàn)管理軟件可以幫助我們排列、整理、檢索、閱讀、瀏覽所搜集的大量數(shù)字文獻(xiàn)。網(wǎng)絡(luò)信息資源的綜合運(yùn)用,通過(guò)課題案例查詢的基本程序和步驟實(shí)踐,可使得學(xué)生掌握從信息獲取到信息綜合利用過(guò)程。學(xué)生通過(guò)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程與信息技術(shù)結(jié)合的系統(tǒng)性教學(xué)學(xué)習(xí),可以提高信息素養(yǎng),增進(jìn)交流,拓寬視野,為今后的學(xué)習(xí)和科研生涯打下良好基礎(chǔ)。

2.3多媒體教學(xué)在文獻(xiàn)檢索教學(xué)中的作用

在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,信息多媒體技術(shù)作為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)的支持,可以充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用,突出學(xué)生在實(shí)際教學(xué)中的主體地位,實(shí)現(xiàn)師生相互交流,提高實(shí)際教學(xué)質(zhì)量和效率。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)環(huán)境下,通過(guò)多媒體互動(dòng)資源,生動(dòng)形象地將生澀難懂的理論變?yōu)樯鷦?dòng)的圖像,能激發(fā)每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣,真正快速提高學(xué)習(xí)效率。多媒體教學(xué)可以發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息傳輸功能,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課是以了解基本檢索概念、掌握信息檢索技術(shù)和技巧為主。如果教師只是講解和演示,學(xué)生就很難理解,沒(méi)有具體形象的認(rèn)識(shí),就不能夠理解信息檢索意義所在。多媒體課件的動(dòng)態(tài)演示會(huì)使得抽象知識(shí)變得直觀形象,可以進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的信息思維能力、綜合分析處理信息能力以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力,并最終形成自我觀察分析的能力。

2.4充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),保持醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程內(nèi)容的前沿性

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使信息更新以幾何倍數(shù)的形式增長(zhǎng),人們對(duì)信息的需求也大量增長(zhǎng)。網(wǎng)絡(luò)信息資源獲取的途徑也很多,比如搜索引擎google、yahoo、baidu,國(guó)內(nèi)外知名圖書館網(wǎng)站,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)、BiomedicalRe-search&Informatics(生物醫(yī)學(xué)研究及生物醫(yī)學(xué)信息學(xué))、MDLinx、Cancer.gov(癌癥網(wǎng))、(婦產(chǎn)科網(wǎng)站)、美國(guó)NIH替代醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)———美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofPhysician-AmericanSocietyofInternalMedicine,簡(jiǎn)稱ACP-ASIM)。這些信息資源對(duì)醫(yī)學(xué)信息資源發(fā)展有著重要影響,新知識(shí)、新理論、新內(nèi)容應(yīng)該利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)學(xué)信息檢索教學(xué)課程內(nèi)容,既能豐富課堂教學(xué),與時(shí)俱進(jìn),又能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

醫(yī)學(xué)技術(shù)論文范文第3篇

隨著交叉學(xué)科的興起與發(fā)展，不同學(xué)科技術(shù)的有機(jī)融合不斷形成嶄新的混合型技術(shù)，如化學(xué)與電學(xué)技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)生了化學(xué)傳感器檢驗(yàn)技術(shù)．光學(xué)與電磁學(xué)技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)生了流式分析技術(shù)，等等。為了便于介紹和了解，應(yīng)將醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)進(jìn)行合理的分類。但是，混合型新技術(shù)的出現(xiàn)，使得眾多實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)難以按某種單技術(shù)原理進(jìn)行分類。由于同一原理可建立多種不同技術(shù)。而不同的原理又可建立類似的技術(shù)，用于解決相同的問(wèn)題，因此，目前實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)分類比較困難。

2實(shí)驗(yàn)診斷具體方法

2.1實(shí)驗(yàn)診斷前的準(zhǔn)備工作

首先實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)人員必須提高自己的知識(shí)水平，不斷學(xué)習(xí)，鉆研專業(yè)技能，經(jīng)常去醫(yī)院了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，以便使教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，從而獲得更多、更新的知識(shí)。其次，上課前要熟悉每個(gè)實(shí)驗(yàn)的目的、要求、試劑配制、用具的準(zhǔn)備、提前預(yù)示，以掌握實(shí)驗(yàn)診斷的全過(guò)程和預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題。例如，微生物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)課中如果標(biāo)本制作的結(jié)構(gòu)不清楚、不典型、染色模糊、有人工假象，那么學(xué)生觀察起來(lái)則很吃力，不能獨(dú)立找到所要了解和掌握的結(jié)構(gòu)內(nèi)容。還有在進(jìn)行細(xì)菌生化鑒定方面實(shí)驗(yàn)時(shí)，如果沒(méi)有進(jìn)行預(yù)示，不知道細(xì)菌培養(yǎng)生長(zhǎng)的情況如何，實(shí)驗(yàn)診斷中出現(xiàn)的問(wèn)題就很難給學(xué)生解釋，這就必然影響學(xué)生的實(shí)驗(yàn)情緒，影響實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果。因此實(shí)驗(yàn)診斷前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。

2.2運(yùn)用實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)方案

傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往是教師牽著學(xué)生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導(dǎo)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，故導(dǎo)致學(xué)生有依賴心理，不動(dòng)腦思考，對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷過(guò)程及結(jié)果不甚明傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往是教師牽著學(xué)生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，故導(dǎo)致學(xué)生有依賴心理，不動(dòng)腦思考，對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷過(guò)程及結(jié)果不甚明了，從而使整個(gè)實(shí)驗(yàn)課效果不理想。近年來(lái)，我們?cè)诮虒W(xué)中開(kāi)展了綜合性實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)，即學(xué)生獨(dú)立設(shè)計(jì)和完成一次實(shí)驗(yàn)，教師只提供必要的器材和試劑，提出實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)要求和操作事項(xiàng)。

2.3做好實(shí)驗(yàn)診斷的考核方法

以往實(shí)驗(yàn)成績(jī)的考核，過(guò)分依賴報(bào)告的優(yōu)劣，導(dǎo)致學(xué)生不注重實(shí)驗(yàn)過(guò)程，片面追求實(shí)驗(yàn)結(jié)果的正確性和實(shí)驗(yàn)報(bào)告的篇幅與整潔程度，嚴(yán)重制約了對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課的不重視，不當(dāng)回事。近幾年我們將實(shí)驗(yàn)課獨(dú)立出來(lái)，成為單獨(dú)的一門課后，學(xué)生普遍重視起來(lái)，提高了他們對(duì)實(shí)驗(yàn)的重視程度，調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的積極性，保證了成績(jī)?cè)u(píng)定的客觀和公正、提高了實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果。

3展望

發(fā)展基于需求。隨著人們對(duì)疾病防治及保健概念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)也必然向著相應(yīng)的方向發(fā)展。同時(shí)由于相關(guān)技術(shù)的不斷突破，必然促使醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的加速發(fā)展。在未來(lái)的幾十年內(nèi)，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)將會(huì)達(dá)到：①個(gè)性化和自主化為主的家庭或個(gè)人健康偵監(jiān)。為達(dá)到此目的，將促使兩類產(chǎn)品的出現(xiàn)：家用簡(jiǎn)便型檢驗(yàn)儀器和即用型檢測(cè)試劑材料。前者的形式可能是多探頭、多功能衣帽、床、柜，甚至鏡子、拐杖、手表等，后者的形式則可能是筆、紙、滴瓶、塑料卡片等。此類產(chǎn)品使人們可以自主檢查、了解自身的某些生理或生化指標(biāo)；②醫(yī)院以綜合生理功能監(jiān)測(cè)室和組合指標(biāo)化學(xué)分析室的模式服務(wù)患者。只要人進(jìn)入綜合功能監(jiān)測(cè)室，受檢后即可得出形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果。再由化學(xué)組合指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行印證，最終得到確診，即醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)主要用于完成疾病的明確診斷。家庭或個(gè)人所需的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)主要用于完成對(duì)健康指標(biāo)、疾病狀況的跟蹤和療效評(píng)價(jià)。

醫(yī)學(xué)技術(shù)論文范文第4篇

全球每年大約有2億人感染結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎約占10%[1]。HIV陽(yáng)性患者感染后發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加到1/3，并且更易誘發(fā)肺外結(jié)核-尤其是結(jié)核性腦膜炎。2007年全球大約有1370萬(wàn)結(jié)核病例（206/100萬(wàn)人口），其中有927萬(wàn)人為新發(fā)結(jié)核病患者與2006年新發(fā)為924萬(wàn)人相比有所增加[2]。在這些新發(fā)結(jié)核病人口中，約有137萬(wàn)（約占14%）人為HIV陽(yáng)性。2007年大約有130萬(wàn)（2/10000）人口死于結(jié)核病。2009年，全球結(jié)核患病率為1400萬(wàn)，發(fā)病率是940萬(wàn)，結(jié)核病死亡人數(shù)為170萬(wàn)人[3]。結(jié)核病數(shù)量最多的五個(gè)國(guó)家分別是印度、中國(guó)、印尼、尼日尼亞以及南非[4]。全世界確切的TBM發(fā)病率仍不清楚。在發(fā)病率最高的15的國(guó)家里，有13個(gè)在非洲，這與非洲地區(qū)艾滋病的流行相關(guān)?；谶@些數(shù)據(jù)，預(yù)期TBM的發(fā)病率在這些國(guó)家將達(dá)到每年約17％100,000人（10％的結(jié)核病患者）。在發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管結(jié)核病的總?cè)藬?shù)在下降，但是肺外結(jié)核以及TBM的所占比例有所增高。美國(guó)一項(xiàng)肺外結(jié)核的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)10%的肺外結(jié)核病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，盡管美國(guó)疾病防治中心數(shù)據(jù)顯示6.3%的肺外結(jié)核（約占全部結(jié)核病的1.3%）為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核。HIV陽(yáng)性患者TBM的死亡率明顯增高。結(jié)核患者中，HIV陽(yáng)性患者發(fā)展為嚴(yán)重形式的結(jié)核病的發(fā)生率是HIV陰性患者的五倍以上[5]。成人TB中，HIV陰性患者死亡率約為25%，而HIV陽(yáng)性患者死亡率高達(dá)67%[6]。

2危險(xiǎn)因素及病原學(xué)

結(jié)核性腦膜炎的危險(xiǎn)因素包括年齡，合并艾滋病感染，營(yíng)養(yǎng)不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區(qū)疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發(fā)病率顯著增高。結(jié)核性腦膜炎的致病菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分支桿菌是一種革蘭氏陽(yáng)性、需要、有芽孢的、無(wú)運(yùn)動(dòng)能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見(jiàn)的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養(yǎng)基為培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌最常見(jiàn)及最廣泛使用的培養(yǎng)基。TBM主要發(fā)生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良等患者中TBM的比例明顯增高。結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細(xì)胞中繁殖。細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)，在2-4周內(nèi)播散到肺外組織以及腦膜、腦實(shí)質(zhì)相鄰部位產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可處于休眠狀態(tài)數(shù)年。當(dāng)干酪樣肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可發(fā)展為結(jié)核性腦膜炎。

3發(fā)病機(jī)理

3.1病原體因素

目前全球主要發(fā)現(xiàn)有四個(gè)基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結(jié)核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結(jié)核分枝桿菌與TBM的發(fā)病關(guān)系密切，歐美菌株主要引起肺結(jié)核[8]。此外，這兩種不同基因型的結(jié)核分枝桿菌侵犯在宿主時(shí)中臨床表現(xiàn)不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對(duì)較短，并且表現(xiàn)為腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)降低，這表明不同基因型的結(jié)核桿菌能影響疾病的進(jìn)程以及顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結(jié)核以及HIV的高發(fā)病率緊密相關(guān)。泰國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，但是與死亡率無(wú)明顯相關(guān)性。

3.2宿主因素

結(jié)核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細(xì)胞的吞噬小體中的細(xì)胞內(nèi)寄生病原體。受感染的巨噬細(xì)胞凋亡是宿主殺滅結(jié)核分枝桿菌的一個(gè)有效機(jī)制。結(jié)核分枝桿菌已進(jìn)化出多種基因型以對(duì)抗宿主的免疫反應(yīng)，使得它能夠在宿主的巨噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存活和繁殖。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細(xì)胞的凋亡、巨噬細(xì)胞的γ干擾素信號(hào)以及樹(shù)突狀細(xì)胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調(diào)Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達(dá)。宿主基因的異常能增加結(jié)核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發(fā)現(xiàn)LTAH4基因能夠干擾體內(nèi)TNF水平并且通過(guò)觸發(fā)異常的炎癥反應(yīng)增加TBM的易感性。一些研究人員還發(fā)現(xiàn)了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態(tài)性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的凋亡和感染性結(jié)核桿菌的死亡。但是具有多態(tài)性的宿主的巨噬細(xì)胞出現(xiàn)了凋亡障礙以及殺滅結(jié)核分枝桿菌的缺陷。目前發(fā)現(xiàn)Toll樣受體的多樣性與TB的發(fā)病有關(guān)。Toll樣受體有12個(gè)成員，分別能識(shí)別病原體、激活并啟動(dòng)固有免疫、產(chǎn)生細(xì)胞因子，最終促進(jìn)適應(yīng)性免疫應(yīng)答的形成。一項(xiàng)最新的調(diào)查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態(tài)性與TBM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。Toll樣受體-2的多態(tài)性已被證明能夠增加宿主患嚴(yán)重形式的結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、粟粒樣肺結(jié)核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態(tài)性被認(rèn)為是影響細(xì)胞因子的水平以及個(gè)體對(duì)結(jié)核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態(tài)性也與結(jié)合的易感性相關(guān)。宿主的易感性與多種因素相關(guān)，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發(fā)病機(jī)制

TBM的免疫發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞立即識(shí)別它們并啟動(dòng)相應(yīng)的固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。隨后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內(nèi)壓的增高。小膠質(zhì)細(xì)胞是CNS對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫化學(xué)反應(yīng)的主要細(xì)胞。一些研究顯示，小膠質(zhì)細(xì)胞能夠產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，啟動(dòng)或促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫應(yīng)答（通過(guò)促進(jìn)外周組織中的免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結(jié)核性腦膜炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。目前有研究證實(shí)合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應(yīng)可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨(dú)立相關(guān)，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學(xué)特征

空氣中飛沫中的結(jié)核分支桿菌進(jìn)入人體后觸發(fā)肺泡巨噬細(xì)胞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。菌血癥初期，結(jié)核分枝桿菌可血行傳播至身體各個(gè)部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應(yīng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。TBM特征性的病理學(xué)特點(diǎn)是腦膜的炎性反應(yīng)、纖維蛋白性滲出、結(jié)核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導(dǎo)致腦積水。結(jié)核性滲出物經(jīng)在腦組織表面會(huì)產(chǎn)生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、反應(yīng)性的小膠質(zhì)細(xì)胞增生，這些反應(yīng)被統(tǒng)稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學(xué)特征為上皮細(xì)胞肉芽腫形成、朗格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動(dòng)脈等的大面積腦梗塞僅見(jiàn)于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導(dǎo)致血栓形成的血管病理基礎(chǔ)。腦血管的變化特征為炎性反應(yīng)、血管痙攣、收縮，最終導(dǎo)致腦血栓形成。通過(guò)炎性滲出物的腦膜靜脈也表現(xiàn)出了不同程度的靜脈炎?；壮睾褪夜苣さ臐B出物粘連，室間孔、中腦導(dǎo)水管和第Ⅳ腦室正中孔或側(cè)裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表用來(lái)評(píng)估TBM的嚴(yán)重程度。根據(jù)這個(gè)量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識(shí)完全清醒并且無(wú)局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅱ期患者可有感覺(jué)異常和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害如多顱神經(jīng)損害、嚴(yán)重的偏癱或截癱。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者在發(fā)展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅(qū)不明原因的感染等疾病病史。常見(jiàn)的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發(fā)熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發(fā)展到一定階段患者可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害、視力下降、局灶性神經(jīng)功能缺損、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱內(nèi)壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結(jié)核性腦膜炎患者可出現(xiàn)亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現(xiàn)為精神行為異常。HIV陽(yáng)性患者癲癇的發(fā)病率明顯增高。癲癇約發(fā)生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預(yù)后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見(jiàn)的代謝異常，與預(yù)后不良相關(guān)。反復(fù)嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見(jiàn)原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過(guò)多的ADH導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認(rèn)為是由于抗利鈉肽水平升高導(dǎo)致尿鈉丟失過(guò)多，并伴隨水分的丟失。臨床補(bǔ)鈉不可過(guò)快，防止發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內(nèi)壓增高是TBM患者最常見(jiàn)的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關(guān)。顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內(nèi)壓增重者可發(fā)生腦疝形成。CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦積水。顱內(nèi)壓增高及腦積水往往提示預(yù)后不良。約有20%-30%的患者會(huì)出現(xiàn)顱神經(jīng)的損害。第Ⅵ顱神經(jīng)損害較常見(jiàn)，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經(jīng)較少受累。顱神經(jīng)受影響主要是因?yàn)榛撞康臐B出物包繞神經(jīng)干或者顱內(nèi)壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見(jiàn)并發(fā)癥。視神經(jīng)損害可能的原因?yàn)椋阂暯徊嫘灾刖W(wǎng)膜炎、大量腦積水導(dǎo)致第三腦室受壓壓迫視神經(jīng)、視神經(jīng)肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發(fā)生腦梗塞。梗塞的部位多位于內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位。梗塞多發(fā)生于內(nèi)側(cè)丘紋動(dòng)脈及丘腦穿通動(dòng)脈供血區(qū)。大腦后動(dòng)脈及其分支的供血區(qū)很少受累。梗死可無(wú)癥狀，也可以導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，并且與預(yù)后不良相關(guān)[14]。兒童患者中基底節(jié)和內(nèi)囊梗死的預(yù)后較差。單純半球的梗塞預(yù)后良好。有證據(jù)表明，疾病早期發(fā)生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內(nèi)膜增生[15]?？菇Y(jié)核治療不能降低腦梗塞的發(fā)病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預(yù)后的基礎(chǔ)。僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)難以確診或排除TBM，往往確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個(gè)快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。典型腦脊液改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細(xì)胞數(shù)可為0。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液中找到結(jié)核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽(yáng)性率僅有5-30%。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時(shí)長(zhǎng)。HIV相關(guān)的結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌涂片和腦脊液培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長(zhǎng)涂片檢查時(shí)間（至少30min）及反復(fù)檢查可提高涂片的陽(yáng)性率[16]。腦脊液的標(biāo)本量、癥狀持續(xù)時(shí)間、腦脊液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸水平、糖量均與診斷有關(guān)。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動(dòng)性T淋巴細(xì)胞中水平增高，被認(rèn)為是細(xì)胞免疫的標(biāo)志物。近期一項(xiàng)Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認(rèn)為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規(guī)診斷方法[18]，ADA水平升高只能進(jìn)一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應(yīng)是檢測(cè)腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術(shù)檢測(cè)的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養(yǎng)陽(yáng)性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標(biāo)本污染是獲得高特異性的關(guān)鍵。腦脊液中找到結(jié)核分枝桿菌仍然是診斷的一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實(shí)驗(yàn)（MODS）、ELISA法檢測(cè)脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學(xué)診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發(fā)癥的評(píng)估常用的影像學(xué)檢查方法。腦積水、結(jié)核瘤以及腦膜強(qiáng)化是TBM常見(jiàn)的影像學(xué)特征[19]。TBM的CT特點(diǎn)包括基底池的強(qiáng)化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強(qiáng)化是最常見(jiàn)的異常表現(xiàn)。平掃CT上基底池高密度影被認(rèn)為是敏感性和特異性的表現(xiàn)。脈絡(luò)膜從強(qiáng)化以及腦室擴(kuò)大應(yīng)高度懷疑TBM。常見(jiàn)的異常表現(xiàn)包括：腦積水，腦膜及基底池強(qiáng)化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結(jié)核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良存在相關(guān)性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強(qiáng)檢查可在疾病早期發(fā)現(xiàn)腦膜的強(qiáng)化，有報(bào)道稱高達(dá)39%的TBM患者早期MRI可出現(xiàn)異常表現(xiàn)。在MRI成像中，局部的腦膜強(qiáng)化比彌漫性腦膜強(qiáng)化更常見(jiàn)。此外，胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核尤其是粟粒性肺結(jié)核應(yīng)高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時(shí)難以同部分細(xì)菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過(guò)5天，頭痛，腦脊液細(xì)胞數(shù)＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細(xì)胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾?。ㄈ鏦egener肉芽腫、結(jié)節(jié)?。┏艘鹉X膜的炎癥外，還會(huì)引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時(shí)甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經(jīng)影像學(xué)檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現(xiàn)為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時(shí)，應(yīng)考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現(xiàn)癌性腦膜炎。原發(fā)性彌漫性腦膜膠質(zhì)瘤是一種罕見(jiàn)情況，即異位細(xì)胞巢的神經(jīng)膠質(zhì)瘤種植在軟腦膜上產(chǎn)生類似于慢性感染性炎癥的表現(xiàn)。

7結(jié)核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發(fā)病率和死亡率明顯增加。一些研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染并不會(huì)改變TBM患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)以及對(duì)治療的反應(yīng)。HIV陽(yáng)性患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。HIV感染會(huì)削弱CSF的炎癥反應(yīng)，大多數(shù)HIV患者腦脊液中可無(wú)炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽(yáng)性TBM患者臨床表現(xiàn)仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動(dòng)性肺結(jié)核的比例更高，而TBM的經(jīng)典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強(qiáng)化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內(nèi)占位性病變更加常見(jiàn)。已有報(bào)道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細(xì)胞增多、腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題，多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的死亡率高達(dá)100%[23]。2007年，全球大約有50萬(wàn)例多重耐藥性結(jié)核病,2008年約有44萬(wàn)MDR-TBM患者，其中印度和中國(guó)患者約占一半比例。在結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結(jié)核菌的耐藥性更常見(jiàn)。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對(duì)患者的生存率無(wú)明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預(yù)后

TBM患者應(yīng)早期開(kāi)始抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療往往需要在找到結(jié)核桿菌之前的經(jīng)驗(yàn)治療。常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結(jié)核藥物有乙硫異煙肼、環(huán)絲氨酸、對(duì)氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結(jié)核的抗菌治療。大多數(shù)一線抗結(jié)核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過(guò)血腦屏障。

9.1抗結(jié)核藥物治療方案目前，對(duì)TBM的抗結(jié)核治療仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦以抗結(jié)核為基礎(chǔ)的治療。目前對(duì)TBM患者推薦至少3個(gè)月的強(qiáng)化治療和至少6個(gè)月的鞏固治療。強(qiáng)化治療方案包括四種一線抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結(jié)核治療的鞏固階段通常延續(xù)7-10個(gè)月。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南推薦TBM較長(zhǎng)時(shí)間（9-12個(gè)月）的抗結(jié)核治療。HIV陽(yáng)性患者的抗結(jié)核治療與HIV陰性患者治療相同。當(dāng)患者對(duì)合適的抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不佳或既往有耐藥性肺結(jié)核病史時(shí)應(yīng)考慮到多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結(jié)核方案至少包括五種藥物。治療方案應(yīng)包括鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個(gè)月強(qiáng)化治療以及后期12-18個(gè)月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)（一種耐多藥結(jié)核病至少對(duì)異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個(gè)的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產(chǎn)生耐藥），對(duì)TBM的治療提出巨大的挑戰(zhàn)。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結(jié)核患者中也存在致命性的危險(xiǎn)。這一并發(fā)癥可能在使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療初期或治療后3個(gè)月后出現(xiàn)。免疫重建炎癥綜合征的特點(diǎn)是CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少。同時(shí)服用抗結(jié)核藥物和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能會(huì)產(chǎn)生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導(dǎo)的細(xì)胞色素P-450、P-糖蛋白導(dǎo)致非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應(yīng)潛在性削弱了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經(jīng)功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預(yù)后，這可能是因?yàn)榈厝姿赡軠p輕腦水腫以及腦梗死的發(fā)生率。皮質(zhì)類固醇激素在TBM患者中的具體作用機(jī)制仍不明確。目前認(rèn)為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重性有關(guān)。皮質(zhì)類固醇激素可能由于減輕腦實(shí)質(zhì)和腦膜的炎癥反應(yīng)、腦水腫以及顱內(nèi)壓增高。皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為可以調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質(zhì)類固醇激素治療改善預(yù)后并不是因?yàn)榻閷?dǎo)腦脊液中免疫炎癥介質(zhì)的改變或者通過(guò)抑制外周T細(xì)胞對(duì)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答[24]?；|(zhì)金屬蛋白酶為細(xì)胞外基質(zhì)降解的介質(zhì)并且與CNS的一些炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。最新一項(xiàng)研究證實(shí)，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認(rèn)為，這可能是皮質(zhì)類固醇激素能夠改善TBM預(yù)后的機(jī)制之一[25]。

9.3預(yù)后TBM的早期診斷和治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。然而，抗結(jié)核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質(zhì)類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關(guān)。在疾病早期階段開(kāi)始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認(rèn)為腦脊液中細(xì)胞比例，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低與死亡率呈正相關(guān)。存活患者與腦脊液中淋巴細(xì)胞比例減少及中性粒細(xì)胞比例升高，這提示中性粒細(xì)胞的比例有保護(hù)作用?；颊吣挲g＜5歲，＞50歲以及病程超過(guò)2個(gè)月的患者死亡率最高。兒科的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療后只有20%患者能夠完全恢復(fù)，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數(shù)研究中，疾病的分期是與死亡率相關(guān)的一個(gè)關(guān)鍵因素。一些研究指出，五大因素與預(yù)后相關(guān)：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學(xué)檢查異常。在對(duì)TBM患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，種族、疾病的分期、抽搐、運(yùn)動(dòng)功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項(xiàng)比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。

10小結(jié)與展望

醫(yī)學(xué)技術(shù)論文范文第5篇

1虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)概述

虛擬現(xiàn)實(shí)又稱“靈境”，由三維計(jì)算機(jī)圖形學(xué)技術(shù)、多功能傳感器的交互式接口技術(shù)以及高清晰度和高更新速度的顯示技術(shù)構(gòu)成[1-2]。VR技術(shù)就是在計(jì)算機(jī)中建立一個(gè)模擬真實(shí)世界效果的特殊環(huán)境，通過(guò)各種傳感器設(shè)備，使用戶“沉浸”在這個(gè)虛擬環(huán)境中并進(jìn)行操作和控制，以達(dá)到特殊的目的。VR具有3個(gè)特性—3I，即immersion（沉浸性）、interaction（交互性）和imagination（構(gòu)想性）[3]，它為處在該環(huán)境下的用戶提供包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多種直觀而又自然的實(shí)時(shí)感知交互。用戶在該虛擬環(huán)境中能夠產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)，并且可以通過(guò)操作來(lái)改變或選擇可以感受的內(nèi)容，同時(shí)又留給用戶可以自由發(fā)揮想象的空間進(jìn)行大膽的嘗試，進(jìn)而擴(kuò)展其認(rèn)知的范圍，提高用戶的探索和創(chuàng)新意識(shí)。

2康復(fù)醫(yī)學(xué)目前存在的問(wèn)題

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，早期的康復(fù)介入，對(duì)患者的身心功能恢復(fù)、預(yù)防二次損傷和廢用綜合征都起到關(guān)鍵性的作用，因而康復(fù)治療和手術(shù)藥物等的治療同等重要。我國(guó)幅員遼闊，地形復(fù)雜，近年來(lái)自然災(zāi)害時(shí)有發(fā)生，給災(zāi)區(qū)人民的身體和心理都帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷，加之老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻及其帶來(lái)的疾病譜的變化，康復(fù)醫(yī)學(xué)工程正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的康復(fù)治療通常是醫(yī)師與患者一對(duì)一形式的訓(xùn)練，存在諸多局限性：（1）現(xiàn)有資源不夠充足。無(wú)論是專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師還是康復(fù)器械都無(wú)法滿足當(dāng)前康復(fù)人群的需要。（2）訓(xùn)練過(guò)程單調(diào)而乏味。傳統(tǒng)的訓(xùn)練過(guò)程通常是對(duì)一組訓(xùn)練動(dòng)作的不斷重復(fù)，導(dǎo)致整個(gè)過(guò)程十分枯燥，難以有效調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與的積極性，甚至使患者產(chǎn)生厭煩情緒，降低了康復(fù)效率。（3）功能定量化測(cè)評(píng)難以實(shí)現(xiàn)。隨著康復(fù)治療的不斷進(jìn)行，患者的身體狀況發(fā)生變化，其承受的活動(dòng)量強(qiáng)度也在改變，而目前無(wú)法對(duì)患者在訓(xùn)練中的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和保存，不利于康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制訂和調(diào)整，也在一定程度上影響了康復(fù)進(jìn)程。

3康復(fù)醫(yī)學(xué)結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的必要性

VR康復(fù)系統(tǒng)可以打破傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的局限性,它可以針對(duì)不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓(xùn)練平臺(tái)，使患者以做游戲或完成趣味性任務(wù)的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以此調(diào)動(dòng)患者的積極性。系統(tǒng)還能夠詳細(xì)地記錄患者的訓(xùn)練數(shù)據(jù)，康復(fù)醫(yī)生可以遠(yuǎn)程監(jiān)控患者的訓(xùn)練情況，進(jìn)而根據(jù)需要實(shí)時(shí)地調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練強(qiáng)度，推薦康復(fù)治療方案。通過(guò)這種方式，一個(gè)醫(yī)生可以同時(shí)指導(dǎo)多名患者，提高了醫(yī)療人員的工作效率，減輕了其工作強(qiáng)度。VR技術(shù)可提供重復(fù)練習(xí)、效果反饋和動(dòng)機(jī)維持3種關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這正是患者習(xí)得某種功能的必要條件。另外，VR康復(fù)系統(tǒng)能將心理引導(dǎo)與生理治療結(jié)合起來(lái)，在患者進(jìn)行“游戲式”康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，通過(guò)音樂(lè)、畫面、文字和語(yǔ)音提示等形式給患者以正面的激勵(lì)反饋，提高患者的信心和主動(dòng)性[4]。因此，將康復(fù)訓(xùn)練與VR技術(shù)相結(jié)合具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

4VR技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用與進(jìn)展

4.1VR在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用

運(yùn)動(dòng)障礙是指以運(yùn)動(dòng)異常為特征的各種障礙，包括運(yùn)動(dòng)不能、震顫、舞蹈癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、斜頸、張力障礙、顫搐、抽動(dòng)和肌陣攣等癥狀[5]。當(dāng)前，在運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)領(lǐng)域，對(duì)患者受損的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練是VR技術(shù)最重要的用途。

4.1.1平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練

許多中風(fēng)患者存在姿態(tài)和平衡方面的問(wèn)題，例如身體搖擺和不對(duì)稱的質(zhì)量分布降低了其靈動(dòng)性，影響了他們的日常生活。DINGQi-cheng等[7]結(jié)合CIMT原理對(duì)NintendoWiiFit游戲系統(tǒng)進(jìn)行改造，構(gòu)建了一款基于VR的下肢平衡康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)。該系統(tǒng)使患者的雙腳分別站立在2塊平衡板上，通過(guò)雙腳用力動(dòng)態(tài)地控制壓力中心，進(jìn)而操控虛擬人的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。通過(guò)這種方法能成功地迫使患者增加患側(cè)肢體的使用，使其體質(zhì)量分布更加均勻，對(duì)稱性能力得到大幅改善。RLloréns等[8]開(kāi)發(fā)的BioTrakVR系統(tǒng)涵蓋一系列的平衡康復(fù)活動(dòng)，包括端坐時(shí)頭部和軀干姿勢(shì)控制的恢復(fù)和站立時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)等多個(gè)管理項(xiàng)目，同時(shí)允許用戶通過(guò)選擇不同的練習(xí)和規(guī)劃自己的持續(xù)時(shí)間、休息時(shí)間和重復(fù)次數(shù)進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練。然而，我國(guó)對(duì)平衡功能障礙的研究起步較晚，應(yīng)用VR技術(shù)的研究成果尚鮮見(jiàn)報(bào)道，有待于進(jìn)一步探索。

4.1.2行走及步態(tài)訓(xùn)練

與正常人相比，腦卒中偏癱患者往往具有運(yùn)動(dòng)發(fā)起難、步速慢、步態(tài)周期延長(zhǎng)、患側(cè)支撐時(shí)間短等特點(diǎn)[9]。集中的特定任務(wù)式的訓(xùn)練可以提高腳踝的推力、髖部的拉力和行走的速度。AnatMirelman等[10]用Rutgers踝關(guān)節(jié)康復(fù)系統(tǒng)對(duì)18名中風(fēng)后的輕偏癱患者進(jìn)行試驗(yàn)，受試者只能使用踝背屈、跖屈、反轉(zhuǎn)、外翻以及這些動(dòng)作的組合來(lái)駕駛虛擬環(huán)境中的飛機(jī)或船。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，患者腳踝的推力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rangeofmotion，ROM）均有明顯改善，膝關(guān)節(jié)ROM及站立和擺動(dòng)情況也有大幅提高?？梢?jiàn)，VR技術(shù)對(duì)患者步態(tài)康復(fù)有一定作用。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)步態(tài)康復(fù)的研究主要以簡(jiǎn)單重復(fù)性訓(xùn)練的康復(fù)機(jī)器人為主，對(duì)結(jié)合VR技術(shù)的研究較少。張磊杰等[11]提出了一種基于VR的步態(tài)康復(fù)機(jī)器人系統(tǒng)，可以快速提取患者的步態(tài)速度、心跳等生理信息并恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)在游戲中，使枯燥的訓(xùn)練變得有趣，也提高了患者的注意力集中程度。因此，結(jié)合VR技術(shù)的步態(tài)康復(fù)機(jī)器人系統(tǒng)將逐漸引起眾多學(xué)者和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的關(guān)注。

4.1.3上下肢康復(fù)訓(xùn)練

由于力量減弱和利用反饋能力的下降，腦卒中偏癱患者難以進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)控制，SangwooCho等[12]基于VR技術(shù)開(kāi)發(fā)出一種新型上肢康復(fù)系統(tǒng)，用本體感覺(jué)反饋取代視覺(jué)反饋來(lái)提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力。系統(tǒng)采用模擬起居室的虛擬環(huán)境，患者需要依靠自己本體感受的反饋信息，將患側(cè)手握的虛擬半透明柱體移動(dòng)到不透明柱體所在的目標(biāo)位置，用這種方法亦能提高患者的日常生活能力。Burdea等[13]開(kāi)發(fā)了康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)“RutgerArmII”，系統(tǒng)由運(yùn)動(dòng)跟蹤、重力和虛擬現(xiàn)實(shí)游戲3個(gè)模塊組成，利用紅外技術(shù)跟蹤到患者的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，使其能在虛擬場(chǎng)景中進(jìn)行游戲式訓(xùn)練，并能得到相關(guān)的觸覺(jué)反饋。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)上下肢康復(fù)也作了很多研究。王瑞利等[14]設(shè)計(jì)了結(jié)合主動(dòng)、被動(dòng)和助力訓(xùn)練的踝關(guān)節(jié)康復(fù)系統(tǒng)，并添加了功能評(píng)價(jià)機(jī)制，為患者制訂治療方案提供可靠的證據(jù)?？赂Ｈ萚15]借助Kinect設(shè)備開(kāi)發(fā)了一款基于視頻運(yùn)動(dòng)跟蹤的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)用來(lái)輔助患者的上肢康復(fù)。張金龍[16]設(shè)計(jì)了一款手指康復(fù)系統(tǒng)，包含了手勢(shì)變換、坦克射擊和賽車競(jìng)速3種游戲，非常具有趣味性。華南理工、中南大學(xué)附屬第三醫(yī)院與廣州一康醫(yī)療設(shè)備有限公司三方聯(lián)合研發(fā)的虛擬廚房訓(xùn)練系統(tǒng)[17]，患者通過(guò)在其中漫游并完成燒開(kāi)水、擺餐具、盛水果等一系列的廚房操作來(lái)訓(xùn)練偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能，將該系統(tǒng)應(yīng)用到33例上肢功能障礙患者身上，結(jié)果顯示比傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的康復(fù)效果更為顯著。

4.2VR在認(rèn)知康復(fù)中的應(yīng)用

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程，它包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面。認(rèn)知功能障礙對(duì)患者日常生活的影響有時(shí)甚至超過(guò)了軀體功能障礙，因此也成為醫(yī)學(xué)界面臨的重要課題之一。將VR技術(shù)應(yīng)用于認(rèn)知康復(fù)，可以在虛擬環(huán)境中為患者提供安全可控的刺激進(jìn)行治療，并能監(jiān)測(cè)多種重要指標(biāo)，表現(xiàn)出傳統(tǒng)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。Godehard等[18]利用VR系統(tǒng)治療有空間認(rèn)知和記憶缺陷的輕度認(rèn)知功能障礙患者，讓他們?cè)谔摂M的公園和迷宮里根據(jù)地標(biāo)（房子、汽車、高山等）尋找寶藏，加強(qiáng)患者以自我和非自我為中心記憶的能力。Caglio等[19]利用3D電子游戲進(jìn)行記憶康復(fù)的研究，發(fā)現(xiàn)虛擬航行訓(xùn)練可以激活記憶區(qū)域，改善成人腦損傷患者的記憶功能。王文春等[20]設(shè)計(jì)的虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，包括注意力、記憶力、思維操作能力等七大訓(xùn)練模塊，每個(gè)模塊又設(shè)計(jì)了高、中、低3種級(jí)別的題目。將該系統(tǒng)應(yīng)用到38例有認(rèn)知功能障礙的患者身上，結(jié)果表明，虛擬認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)在注意力和空間知覺(jué)的改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練模式，且更具趣味性，適用于臨床推廣。戚淮兵等[21]設(shè)計(jì)了基于Agent的虛擬認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)，能為患者提供感官上的刺激，糾正認(rèn)知偏差，具有開(kāi)放、自主、可移植的特點(diǎn)。盡管如此，在我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)，VR技術(shù)輔助認(rèn)知康復(fù)治療的研究仍處于初級(jí)階段，能夠真正進(jìn)行臨床應(yīng)用的系統(tǒng)較少，還需要不斷的探索和研究。

4.3VR在遠(yuǎn)程康復(fù)中的應(yīng)用

目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡度還較低，各地的醫(yī)療設(shè)施建設(shè)也存在很大差異，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在大中城市，許多地區(qū)缺乏必要的康復(fù)服務(wù)，給廣大群眾帶來(lái)不便。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)可以將一流的醫(yī)療資源傳送到較落后的地區(qū)，為康復(fù)醫(yī)學(xué)帶來(lái)革命性的變化。MJJohnson等[22]利用網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)使中風(fēng)的患者可以在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。李軍強(qiáng)等[23]設(shè)計(jì)了一套遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，用虛擬人的運(yùn)動(dòng)再現(xiàn)患者手臂的運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控功能，從而使醫(yī)生掌握患者手臂的運(yùn)動(dòng)情況。王月姣等[24]設(shè)計(jì)了基于力反饋的遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練虛擬駕駛系統(tǒng)，治療師端的計(jì)算機(jī)能實(shí)時(shí)顯示患者訓(xùn)練視頻、相關(guān)訓(xùn)練數(shù)據(jù)及當(dāng)前訓(xùn)練方案，并能據(jù)此實(shí)時(shí)修改訓(xùn)練方案?？梢?jiàn)，VR技術(shù)有利于提高落后地區(qū)的醫(yī)療水平，優(yōu)化醫(yī)學(xué)資源分配，推動(dòng)我國(guó)社區(qū)康復(fù)的建設(shè)進(jìn)程。

5結(jié)語(yǔ)