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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范文第1篇

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例

一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。

上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。

如果是住院的費用，目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關，如住的是三級醫(yī)院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。

二、職工基本醫(yī)療保險不予支付的費用

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范文第2篇

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構(gòu)成；

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度；

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風險。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范文第3篇

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.

[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范文第4篇

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險制度應當堅持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫(yī)療保險的有關工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關證照，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限?；踞t(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關系。

第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。

從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔。

退休人員住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補充醫(yī)療保險由單位按照有關規(guī)定管理或委托有關機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關規(guī)定。

第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學校負責管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務協(xié)議，明確各自的權利和義務。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應當指導基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應當加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

第三十三條物價部門應當加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關材料，有權監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應當積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥；

(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務，享有知情權；

(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；

(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權利。

第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應當承擔以下義務：

(一)遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關規(guī)章制度；

(二)配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應當由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤的方式。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當認真履行醫(yī)療服務協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預決算草案。

勞動保障行政部門應當將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。

第四十二條財政部門負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預決算。

第四十三條審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。

第四十五條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復舉報投訴人。

對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構(gòu)應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫(yī)療保險有關政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關負責人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負擔的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務設施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫(yī)務人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務資格；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>

(三)不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(二)、的；

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范文第5篇

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經(jīng)濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經(jīng)歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進行調(diào)整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療經(jīng)費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴重浪費現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟負擔的同時，已使得醫(yī)療經(jīng)費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。

（二）醫(yī)療經(jīng)費來源過于單一。醫(yī)療經(jīng)費主要由政府或企業(yè)承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關，穩(wěn)定性較低，整個社會經(jīng)濟環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經(jīng)營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟壓力。

（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶＞椭贫缺旧矶允菫闇p輕患者的經(jīng)濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數(shù)不愿或不敢進醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。

（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫(yī)選擇權，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調(diào)了安全，而忽視了市場經(jīng)濟條件下的市場對競爭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。

以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監(jiān)督和監(jiān)管。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施

（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。

（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設立專門監(jiān)控部門，進一步明確和細化醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進行檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院的異常收費情況等。

（三）建立醫(yī)患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。

（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標準，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔。