前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度范文第1篇

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機(jī)構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實(shí)行兩個牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機(jī)構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。

機(jī)構(gòu)改革后，及時對相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險風(fēng)險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實(shí)行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險基金均實(shí)行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財務(wù)需與業(yè)務(wù)、財政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對賬，保障賬實(shí)相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財務(wù)檔案管理要求對財務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。財務(wù)印章實(shí)行分設(shè)管理：財務(wù)專用章、法人代表印鑒由會計(jì)保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險現(xiàn)實(shí)行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。

（三）費(fèi)用審核方面

1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用及時清算，清算時一個經(jīng)辦人一個復(fù)核人基本達(dá)到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實(shí)一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費(fèi)用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費(fèi)用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報費(fèi)用經(jīng)審核查實(shí)不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項(xiàng)簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會計(jì)復(fù)核完成支付。

2.支付時限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用每月支付一次，中心結(jié)算費(fèi)用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核，保障基本醫(yī)療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實(shí)施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅(jiān)持日常監(jiān)督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；

2.通過對各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排

醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度范文第2篇

近期，河北省秦皇島市對38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進(jìn)行了檢查。檢查結(jié)果表明，在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有35家不同程度地存在著違規(guī)現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在：一是不合理收費(fèi)。有的醫(yī)院無檢查報告卻有收費(fèi)記錄；有的一級護(hù)理按重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。二是不合理用藥。有的醫(yī)院用藥無依據(jù)，有的隨意使用醫(yī)保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有21家存在“掛床”住院現(xiàn)象，占接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的55％；有的醫(yī)院四個患者同住一張病床；有的患者無固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫(yī)療保險支付范圍的病種轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險結(jié)算。如：意外傷害、矯形手術(shù)、吸宮、刮宮、上節(jié)育環(huán)等。

以上這些違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，究其原因，主要有以下幾點(diǎn)；一、改革不到位。近年來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了改革，但是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療費(fèi)上去想辦法，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中藥費(fèi)所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫(yī)療保險制度改革的深化。二、利益驅(qū)動。因?yàn)獒t(yī)療保險是第三方付費(fèi)，共同利益的促使醫(yī)患雙方合謀套取或騙取醫(yī)保基金，從中各得其利；在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患之間的信息高度不對稱，誘使患者使用醫(yī)保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫(yī)保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫(yī)療保險管理制度包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理都存在著不完善的地方，這給定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生有了可乘之機(jī)。四、監(jiān)管不力。主要是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實(shí)際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策宣傳、社會監(jiān)督、發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象不可忽視的因素。

管好用好醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的神圣職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控，是管好用好醫(yī)療?；鸬年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，給醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實(shí)《社會保險法》為契機(jī)，深化改革，不斷完善各項(xiàng)管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫(yī)療保險基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家應(yīng)下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，徹底實(shí)行醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院回歸公益性，與醫(yī)療保險制度改革相互適應(yīng)、相互配合，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理用藥、合理施治。

2　認(rèn)真宣傳貫徹《社會保險法》，促進(jìn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會各界牢固樹立在醫(yī)療保險管理方面的法制觀念，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確履行職責(zé)、參保人員就醫(yī)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管以及社會各界監(jiān)督營造良好的氛圍，以保證醫(yī)療保險基金在正確的軌道上平穩(wěn)運(yùn)行，共同維護(hù)醫(yī)療保險基金的安全。

3　完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。建立必要的考核指標(biāo)，要重點(diǎn)考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險備藥率、醫(yī)療服務(wù)中的基本醫(yī)療保險藥品使用率和參保人員個人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)率，同時根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別確定各項(xiàng)指標(biāo)合理的比例，寫入定點(diǎn)協(xié)議，定期考核。認(rèn)真執(zhí)行的給予一定的獎勵，違規(guī)的給予一定的處罰。激勵和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)，維護(hù)醫(yī)療保險基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇具有醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)的人員派駐各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院醫(yī)療保險部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，將其消滅在萌芽狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金監(jiān)管關(guān)口前移，也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險部門的作用得到充分發(fā)揮，從而也彌補(bǔ)了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量的不足。

5　推行醫(yī)保醫(yī)師制度。在此項(xiàng)制度建立之初，可由醫(yī)保醫(yī)師自行申報，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。在日常管理中，簽訂協(xié)議，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和獎懲機(jī)制，對認(rèn)真履行協(xié)議、參保人員滿意度高的要予以獎勵；對違規(guī)者視情節(jié)輕重分別給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，直至追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。由此管住醫(yī)生手中的筆，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生嚴(yán)格自律，認(rèn)真服務(wù)參保人員。

醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；可持續(xù)發(fā)展；影響因素；綜合評價

醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障制度的主體，直接關(guān)系到人民的健康維護(hù)與生活質(zhì)量的提升，是實(shí)現(xiàn)健康中國建設(shè)的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權(quán)益做出了巨大貢獻(xiàn)。但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、社會老齡化、疾病譜變化等各種復(fù)雜因素影響醫(yī)?；鸬氖罩顩r，基金財務(wù)面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)[3]。因此，探討醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評價，為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的研究提供一定的借鑒，對維系醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展具有重要意義。

1概念界定

1.1可持續(xù)發(fā)展

1980年國際自然保護(hù)同盟制定《世界自然資源保護(hù)大綱》首次提出了“可持續(xù)發(fā)展”[4]；1987年，《布倫特蘭報告》正式提出了“可持續(xù)發(fā)展”定義，即“既滿足當(dāng)代人需求又不妨礙后代滿足需求的發(fā)展”[5]。1994年，我國將可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略納入到社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃中[6]?？沙掷m(xù)發(fā)展包括了生態(tài)、經(jīng)濟(jì)和社會3方面?？沙掷m(xù)發(fā)展是本質(zhì)屬性，表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展與自然資源開發(fā)利用之間的平衡；社會可持續(xù)發(fā)展表明人們生活質(zhì)量的改善與生態(tài)系統(tǒng)承受力之間的平衡；而經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展表明不能以環(huán)境保護(hù)為由阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展反而是可持續(xù)發(fā)展的目的所在[7-10]。

1.2醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展能力

醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力是指醫(yī)?；鸬墓┙o滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求的能力水平[11]，是醫(yī)保制度得以有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障[12]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲[13]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有經(jīng)濟(jì)和社會屬性，其根本目的是滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求，保障人們的健康權(quán)益并提高生活質(zhì)量，在持續(xù)發(fā)展的過程中要同時注意數(shù)量和質(zhì)量的雙向發(fā)展。另外，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的本質(zhì)問題是在發(fā)展過程中保證當(dāng)代人與后代人享有的健康權(quán)益要具備公平性，當(dāng)代人健康權(quán)益的保障不能以損害子孫后輩的健康權(quán)利為基礎(chǔ)。

2醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素研究

2.1國外影響因素研究現(xiàn)狀

國外對醫(yī)?；鹗罩в绊懙难芯枯^早，特別是基金支出增長方面，眾多學(xué)者對增長原因進(jìn)行了深度挖掘。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會保障協(xié)會在《關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用和疾病保險的報告》中指出，人口的發(fā)展變遷、人口老齡化進(jìn)程、工作或生活環(huán)境的變化、人們受教育程度等都會對醫(yī)保費(fèi)用的變動帶來影響。有研究對22個經(jīng)合組織成員的樣本進(jìn)行橫斷面分析，分析了衛(wèi)生支出與GDP之間的聯(lián)系[14]。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是醫(yī)?；鹬С鲈黾拥闹匾绊懸蛩?，人口年齡結(jié)構(gòu)的變化、老齡化的發(fā)展程度對基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關(guān)研究中有所體現(xiàn)[17]。有研究選擇了固定效應(yīng)模型來分析醫(yī)療保健支出，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出確認(rèn)高度依賴于人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平以及供給（每千人口醫(yī)師數(shù)）和需求（每千人口床位數(shù)）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用的橫截面數(shù)據(jù)分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者和婦女產(chǎn)生更高水平的醫(yī)療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫(yī)生[19]。研究指出，高齡人群的費(fèi)用支出明顯更高，人口結(jié)構(gòu)的變化帶來醫(yī)療費(fèi)用快速上漲[20-21]。疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是影響因素之一。通過對50名經(jīng)濟(jì)學(xué)家進(jìn)行專家咨詢，2/3以上的專家認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、新藥品、新設(shè)備的使用等是費(fèi)用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認(rèn)可了醫(yī)療技術(shù)水平提高所帶來的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)保制度本身管理的漏洞也會影響到基金支出[23]。另外，有研究認(rèn)為基金籌資和支付方式也是導(dǎo)致費(fèi)用上漲原因所在[24]。

2.2國內(nèi)影響因素研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對醫(yī)?；鹩绊懸蛩氐难芯颗c國外相似，也多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平人口結(jié)構(gòu)變遷、城鎮(zhèn)化進(jìn)程等方面影響機(jī)制的研究。研究認(rèn)為，人口結(jié)構(gòu)的變動、平均壽命的延長和疾病流行病學(xué)模式的改變影響醫(yī)療費(fèi)用支出和基金支付[25]。有學(xué)者通過建立多元回歸對數(shù)線性模型建立得出社會經(jīng)濟(jì)狀況、個人健康狀況、個人收入、醫(yī)保政策等顯著影響因素[26]；通過協(xié)整分析和建立誤差修正模型分析了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口年齡結(jié)構(gòu)的變化與基金支出增長之間的關(guān)系[27]；通過陜西省老齡化進(jìn)程下的醫(yī)?；鹌胶鉁y算，分析老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊?，提出通過提高醫(yī)保繳費(fèi)率、建立退休人員保障制度等緩解醫(yī)?；鸬膲毫28]。有研究將參保人數(shù)、繳費(fèi)率、工資增長率、門診和住院費(fèi)用增長率、補(bǔ)償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規(guī)范繳費(fèi)政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)參保人數(shù)和居民收入與基金支出的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)[30]。有研究則通過建立醫(yī)?；鹬С雠c人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)比等指標(biāo)之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的對策和建議[31-33]。有學(xué)者利用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行實(shí)證研究，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素歸為“醫(yī)療服務(wù)提供”影響因素、“人口”影響因素、“經(jīng)濟(jì)”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學(xué)者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數(shù)的增加、新設(shè)備的投入使用，而過度醫(yī)療行為則屬于不合理因素[34]。

3醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力評價研究

3.1國外醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

國外一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)保制度起步早，對制度可持續(xù)發(fā)展的研究也相對早一些，包括可持續(xù)發(fā)展能力的評價、如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展等。在制度運(yùn)行過程中也采取了多種改革措施控制醫(yī)療費(fèi)用增長，實(shí)現(xiàn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。學(xué)者主要從控制醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療效果等方面分析醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。美國學(xué)者提出醫(yī)療服務(wù)的測量是對醫(yī)保持續(xù)發(fā)展評價的關(guān)鍵所在，可以從醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、人員的投入，疾病治療時使用的醫(yī)療技術(shù)和患者健康狀況和滿意度等方面對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評估[35]。1996年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心曾通過對所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，來整體評估醫(yī)療保險計(jì)劃。英國采取全民醫(yī)療保險模式，曾運(yùn)用成本效果分析評估治療藥品和醫(yī)療技術(shù)的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進(jìn)行醫(yī)療活動領(lǐng)域各方面的評估[12]。

3.2國內(nèi)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)保制度雖然起步稍晚，但對各醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展也進(jìn)行了熱烈探討，不同醫(yī)保制度中對新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了較多研究。謝冬明等[36]運(yùn)用多因子加權(quán)模型評價江西省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農(nóng)合制度實(shí)施資料，探索新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中存在的問題以及實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的因素；鄭麗等[38]在對安徽省鳳陽縣基金運(yùn)行情況分析的基礎(chǔ)上，用可持續(xù)發(fā)展理念四項(xiàng)基本原則構(gòu)建新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展框架；郝潔等[39]在介紹經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同的國家醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)；王洪春等[40]通過問卷調(diào)查和PSR評價模型分析新農(nóng)合在參保率較高的情況是否還具有可持續(xù)性；劉文俊等[41]通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對新農(nóng)合基金使用效率與效果進(jìn)行評價。在居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。代寶珍等[42]以農(nóng)民工基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問題為切入點(diǎn)，闡明農(nóng)民工與城居民可持續(xù)發(fā)展的辯證關(guān)系；曹俊山等[43]遵循“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”邏輯評價框架，對居民醫(yī)保運(yùn)行效果進(jìn)行分析，提出促進(jìn)上海居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資方案和補(bǔ)償方案；趙梅玲等[44]對居民醫(yī)保首批試點(diǎn)城市-南寧市進(jìn)行研究，通過問卷調(diào)查和個人訪談評價其試點(diǎn)成效，提出可持續(xù)發(fā)展的可行性建議和對策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實(shí)證研究分析其居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題和環(huán)節(jié)，并對保障效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在職工醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進(jìn)行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對江蘇省職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力進(jìn)行縱橫向評價，發(fā)現(xiàn)江蘇省基金發(fā)展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對湖北省居民醫(yī)?；疬M(jìn)行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點(diǎn)訪談法分析泉州市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾默F(xiàn)狀及存在的共性問題。國內(nèi)還有部分研究分析了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展問題。夏斌等[47]運(yùn)用模糊綜合評價法對西安醫(yī)保風(fēng)險進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)西安已經(jīng)處于比較危險的狀態(tài)；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展模式的比較研究，為我國醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

4評述與展望

雖然各個國家和地區(qū)醫(yī)療保險的發(fā)展模式不同，但都面臨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展進(jìn)行研究。筆者通過對目前國內(nèi)外對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價的研究現(xiàn)狀和特點(diǎn)概括為以下幾點(diǎn)。

4.1研究成果

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復(fù)雜性和動態(tài)性，主要包括醫(yī)保參保情況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、收入水平、人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。國內(nèi)外對醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展評價的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻(xiàn)通過問卷調(diào)查、個人訪談、比較研究法對制度運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從理論上推理分析基金可持續(xù)運(yùn)行可能存在的問題。定量研究中，醫(yī)保持續(xù)發(fā)展能力評價的方法多樣，包括成本效果分析、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、模糊綜合評價法、PSR評級模型、DPSIR評級模型等。

4.2局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環(huán)境的發(fā)展變化對醫(yī)?；鹚鶐淼挠绊懀雎葬t(yī)保制度本身相關(guān)政策的制定，如繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、基金支付方式、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等，以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制等內(nèi)部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關(guān)注影響基金支出的因素，對基金籌資影響因素的研究較少。可持續(xù)發(fā)展能力評價研究方面，目前以定性研究居多，實(shí)證研究較少；以評價單一省份為主，對全國的評價研究較少。此外，對我國不同醫(yī)保制度的可持續(xù)研究中，對新農(nóng)合制度的研究居多，城鎮(zhèn)職工制度相對較少。

4.3研究啟示

醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度范文第4篇

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作；財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項(xiàng)管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財政專戶，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；民政部門負(fù)責(zé)低保對象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；

(二)學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報、辦理參保。新認(rèn)定的低保對象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險卡》，參保人持《醫(yī)療保險卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲蓄所核定繳費(fèi)。

第十條居民參加醫(yī)療保險應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險公司承辦。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生繳費(fèi)20元；其他人員繳費(fèi)40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保險水平及基金收支情況適時調(diào)整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項(xiàng)目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)保基金和居民個人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60％，一級醫(yī)院55％，二級醫(yī)院50％，三級醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經(jīng)濟(jì)來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)院批準(zhǔn)，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：省會城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾??；

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條居民在住院治療時，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十八條居民醫(yī)?；鸬膩碓矗?/p>

(一)家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；

(三)醫(yī)?；鸬睦⒑驮鲋凳杖搿?/p>

第三十九條居民醫(yī)?；鸺{入社會保險基金財政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M(fèi)。

醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度范文第5篇

一、 加強(qiáng)新農(nóng)合內(nèi)部控制管理的必要性和基本原則

我市在新農(nóng)合內(nèi)控管理體系建設(shè)過程中堅(jiān)持以下原則：一是全面性原則，內(nèi)部控制必須貫穿于基金籌集、基金支出和運(yùn)行監(jiān)管的全過程；二是重要性原則，在兼顧全面的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注重大疾病、住院報銷等重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)和大病資格認(rèn)定、報銷目錄審核等高風(fēng)險環(huán)節(jié)，并采取嚴(yán)格的針對性控制措施，確保不存在重大缺陷；三是制衡性原則，在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)分配和業(yè)務(wù)流程等方面形成相互制約、相互監(jiān)督的機(jī)制，同時兼顧工作效率，并要求完成每項(xiàng)業(yè)務(wù)必須經(jīng)過互不隸屬的、兩個及以上的崗位和環(huán)節(jié)；四是適應(yīng)性原則，內(nèi)控制度要與我市新農(nóng)合工作實(shí)際和業(yè)務(wù)范圍等相適應(yīng)，并隨著新農(nóng)合政策的變化加以調(diào)整。不定期對內(nèi)部控市體系進(jìn)行評估檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施予以補(bǔ)救。

二、 結(jié)合內(nèi)部控制五要素，建立健全新農(nóng)合內(nèi)控體系

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境

一是成立專門的新農(nóng)合內(nèi)控管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為內(nèi)控工作的最高管理機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步明確職責(zé)權(quán)限，將權(quán)利和責(zé)任落實(shí)到各職能科室和相關(guān)責(zé)任人；二是建立內(nèi)部審計(jì)管理制度，采取定期檢查和不定期抽查的辦法，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作；三是重視加強(qiáng)職工培訓(xùn)和文化教育，通過專家講座、定期座談等方式，培育職工正確的價值觀和作為一名新農(nóng)合工作者的社會責(zé)任感，倡導(dǎo)誠實(shí)守信、愛崗敬業(yè)，強(qiáng)化風(fēng)險意識和法制觀念。

（二）科學(xué)評估風(fēng)險，合理風(fēng)險應(yīng)對

一是科學(xué)進(jìn)行風(fēng)險識別，內(nèi)部風(fēng)險識別方面，關(guān)注經(jīng)辦人員的職業(yè)操守、專業(yè)勝任能力，對內(nèi)部科室設(shè)置的合理性、基金收支管理的規(guī)范性和報銷業(yè)務(wù)流程的嚴(yán)謹(jǐn)性進(jìn)行風(fēng)險分析識別；外部風(fēng)險，重點(diǎn)關(guān)注與基金支出密切相關(guān)的衛(wèi)生、醫(yī)改政策的調(diào)整情況、國家醫(yī)保體系調(diào)整和籌資政策、程序的規(guī)范性等；二是合理進(jìn)行風(fēng)險分析，在充分識別各種潛在的風(fēng)險因素后，對基金超支、違規(guī)報銷、違規(guī)辦理資格認(rèn)定等風(fēng)險進(jìn)行重點(diǎn)分析，提出應(yīng)對措施，如對基金可能出現(xiàn)的超支因素進(jìn)行排查分析，采取總額預(yù)付制等控制等措施，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主控費(fèi)意識，合理規(guī)避超支風(fēng)險。

（三）規(guī)范控制活動，提高內(nèi)控效率

1、加強(qiáng)不相容職務(wù)分離控制

按照內(nèi)部牽制和制衡性原則，對業(yè)務(wù)經(jīng)辦與報銷審核、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會計(jì)核算、會計(jì)核算與財產(chǎn)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與稽核檢查等不相容崗位，嚴(yán)格進(jìn)行分離和控制，使不相容崗位和職務(wù)之間真正做到相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制，從體制上嚴(yán)防各種舞弊行為的發(fā)生。

2、嚴(yán)格授權(quán)審批控制管理

在經(jīng)辦各項(xiàng)新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)時，必須經(jīng)過規(guī)定程序的授權(quán)審核。我們建立健全了新農(nóng)合工作授權(quán)審批制度，編制日常工作常規(guī)授權(quán)的權(quán)限指引，對相關(guān)業(yè)務(wù)的權(quán)力、條件和責(zé)任人，按照既定的職責(zé)和程序進(jìn)行授權(quán)；對基金預(yù)算、報銷范圍重大調(diào)整和新增報銷項(xiàng)目等重大業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，須經(jīng)新農(nóng)合內(nèi)控管理領(lǐng)導(dǎo)小組集體決策審批，任何個人不得單獨(dú)進(jìn)行決策。

3、規(guī)范基金預(yù)算和考核

在編制預(yù)算前，對上級部門最新籌資和補(bǔ)償政策調(diào)整和影響籌資規(guī)模的相關(guān)因素進(jìn)行充分了解和掌握，結(jié)合本地新農(nóng)合工作實(shí)際，按照“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則，規(guī)范編制基金年度收支預(yù)算，并將支出預(yù)算指標(biāo)以“預(yù)付總額”的形式下達(dá)到各鎮(zhèn)街農(nóng)合辦和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由內(nèi)審小組負(fù)責(zé)對相關(guān)部門預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行動態(tài)考核，定期對預(yù)算差異進(jìn)行因素分析和合理調(diào)整。

4、績效考評控制

借鑒平衡計(jì)分卡的相關(guān)模式，對業(yè)務(wù)科室和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的績效考評，從財務(wù)管理層面選擇10個量化分析指標(biāo)作為考核計(jì)量指標(biāo)，從每季度的信息系統(tǒng)和病歷抽檢情況進(jìn)行匯總比對，占20%的考核比重；從服務(wù)對象層面和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及內(nèi)部業(yè)務(wù)流程管理層面，設(shè)計(jì)3個大項(xiàng)、37個小項(xiàng)的考核內(nèi)容，占80%的考核比重，每季度安排財務(wù)、業(yè)務(wù)和稽查人員組成的考核小組，進(jìn)行實(shí)地查驗(yàn)評分，并將得分情況與彈性資金結(jié)算掛鉤，每半年結(jié)算一次。

（四）注重信息管理，完善溝通機(jī)制

一是加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，住院報銷實(shí)行即時自動結(jié)報，消除人為操縱因素；二是建立健全溝通機(jī)制，依托新農(nóng)合管理系統(tǒng)，專門設(shè)計(jì)了新農(nóng)合信息傳輸系統(tǒng)，市、鎮(zhèn)兩級農(nóng)合辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作信息可以有效溝通和反饋，豐富了信息的獲取渠道，提高了信息的及時性和有效性；三是建立反舞弊機(jī)制，成立反舞弊工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置舉報電話和電子信箱，明確舉報投訴受理、調(diào)查和處理程序，限時結(jié)辦并將處理情況進(jìn)行通報。

（五）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，完善通報機(jī)制

日常監(jiān)督方面，新農(nóng)合內(nèi)控管理小組負(fù)責(zé)對建立與實(shí)施內(nèi)部控制的情況進(jìn)行常規(guī)、持續(xù)的監(jiān)督檢查。通過對新農(nóng)合報銷人員的回訪，獲取相關(guān)內(nèi)控制度運(yùn)行情況驗(yàn)證信息。專項(xiàng)監(jiān)督方面，主要是根據(jù)反舞弊工作小組提供舉報投訴線索，對內(nèi)部控制的某一方面或環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性的專項(xiàng)督查。日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督形成書面報告，揭示存在的內(nèi)控缺陷，及時報告給新農(nóng)合內(nèi)控管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷及時進(jìn)行糾正和改進(jìn)，確保新農(nóng)合內(nèi)部控制體系的有效執(zhí)行。

自內(nèi)部控制理論在我市新農(nóng)合管理工作中有效應(yīng)用以來，我市新農(nóng)合內(nèi)部管理水平明顯上了一個臺階，新農(nóng)合基金使用效率顯著提升，各種新農(nóng)合違規(guī)現(xiàn)象得到了有效預(yù)防和控制，基金監(jiān)管壓力和基金運(yùn)行風(fēng)險明顯降低，為我市新農(nóng)合制度平穩(wěn)運(yùn)行、持續(xù)發(fā)展起到了良好的推動作用。

參考文獻(xiàn)：