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病案管理委員會(huì)制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病案;缺陷;終末質(zhì)量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)、教、研的原動(dòng)力[1],一份完整的病案,可充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及整體管理水平的高低。本文通過(guò)分析我院2008年出院病案在終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,探討其產(chǎn)生的可能原因, 以找出提高病案質(zhì)量的有效方法及規(guī)范化管理的措施。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1.2 方法 按照《廣東省病歷書(shū)規(guī)范》的具體要求對(duì)2008年8772份出院病案逐月逐份進(jìn)行終末質(zhì)量控制,利用Spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)缺陷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、分析。

2 結(jié)果

2.1 病案缺陷構(gòu)成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項(xiàng)目1409項(xiàng),平均每份返修病案存在缺陷1.12項(xiàng)。病案缺陷前三位構(gòu)成依次為病案首頁(yè)(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1

病案缺陷構(gòu)成

缺陷內(nèi)容缺陷項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%順位

病案首頁(yè)39928.321

病情記錄24017.03 2

入院記錄17212.21 3

輔助檢查15911.28 4

醫(yī)囑123 8.73 5

護(hù)理文書(shū) 91 6.46 6

評(píng)分表 78 5.54 7

知情同意書(shū) 47 3.33 8

新生兒相關(guān)記錄 44 3.12 9

手術(shù)相關(guān)記錄 37 2.6310

出院記錄 19 1.3511

合計(jì)1409100.0

2.2 醫(yī)生職稱間病案缺陷比較 1409項(xiàng)缺陷病案項(xiàng)目中,中級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)居多,占50.11%;高級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)最低,占15.97%。醫(yī)生職稱間病案缺陷比較見(jiàn)表2。

表2

醫(yī)生職稱間病案缺陷比較

職稱缺陷病案項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%

初級(jí)職稱47833.92

中級(jí)職稱70650.11

高級(jí)職稱22515.97

注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=49.960,P

2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比 2008年7月我院制定了病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定,以2008年7月為界,對(duì)前后病案缺陷發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析,有利于了解病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定的實(shí)施對(duì)病案缺陷發(fā)生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比見(jiàn)表3。

表1

2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合計(jì)8772125514.31

注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=1.641,P

3 討論

3.1 分析

3.1.1 一些醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)病案書(shū)寫不夠重視,病案首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫不完整,上級(jí)醫(yī)師簽名不全、審簽缺失,檢查申請(qǐng)單書(shū)寫不規(guī)范或粘貼不及時(shí),病案質(zhì)量無(wú)評(píng)分,住院號(hào)錯(cuò)誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。

3.1.2 中級(jí)醫(yī)生缺陷發(fā)生數(shù)較高,主要由于他們是帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的主力,大量缺陷因進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)、全面,對(duì)病案書(shū)寫內(nèi)容生疏,對(duì)疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫(yī)師疏于審簽所致。

3.1.3 部分科室工作忙,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷收治患者,不能及時(shí)完成入院記錄和病情記錄,或能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師忙于手術(shù)和診療工作,未能認(rèn)真及時(shí)地審查修改病案,對(duì)病案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán),簽字流于形式,嚴(yán)重影響病案的質(zhì)量。

3.1.4 醫(yī)護(hù)人員缺乏法律意識(shí),忽視病案的書(shū)寫質(zhì)量和履行告知義務(wù),若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,以缺陷病案作法律依據(jù)將引起嚴(yán)重的后果。

3.2 對(duì)策

3.2.1 建立病案三級(jí)質(zhì)量控制體系,逐級(jí)進(jìn)行病案管理質(zhì)量控制。主管醫(yī)師按照《廣東省病歷書(shū)寫規(guī)范》的具體要求書(shū)寫病歷,嚴(yán)格自查自控;科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審閱指導(dǎo)并修改住院醫(yī)師所寫病歷,及時(shí)糾正存在問(wèn)題;病案室終未質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病案逐份檢查評(píng)級(jí);病案管理委員會(huì)制定《運(yùn)行病歷檢查規(guī)程》,定期開(kāi)展運(yùn)行病歷檢查,形成了環(huán)節(jié)質(zhì)量適時(shí)控制和終末質(zhì)量反饋性控制相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,全程控制病案形成的每一個(gè)環(huán)節(jié),從根本上保證病案質(zhì)量。

3.2.2 強(qiáng)化病案書(shū)寫培訓(xùn)。嚴(yán)格的工作制度、規(guī)范的病歷書(shū)寫要求和質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等是提高病歷質(zhì)量的有效管理措施[2]。我院住院醫(yī)院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質(zhì)量,應(yīng)對(duì)他們加強(qiáng)崗前培訓(xùn),進(jìn)行《廣東省病歷書(shū)寫規(guī)范》和ICD-10知識(shí)教育,使其熟悉和掌握病案書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求,了解病案書(shū)寫中易于出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤以及病案質(zhì)量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫(yī)務(wù)科定期開(kāi)展病歷書(shū)寫講座,對(duì)死亡、危重、疑難等重點(diǎn)病案定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng),分析病歷質(zhì)量質(zhì)控中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié),點(diǎn)評(píng)病歷的優(yōu)缺點(diǎn),指導(dǎo)醫(yī)生書(shū)寫病歷,從而提高病案書(shū)寫質(zhì)量。

3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),把質(zhì)量意識(shí)教育納入醫(yī)院的管理教育[3]。加強(qiáng)病案書(shū)寫質(zhì)量重要性與必要性的宣教工作,組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),從法律的角度認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量的重要性,結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》用實(shí)例講述病案在處理醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨率價(jià)值的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí),增強(qiáng)寫好病案的自覺(jué)性。

3.2.4 充分發(fā)揮信息反饋與獎(jiǎng)懲機(jī)制作用[5]。病案室終末質(zhì)控醫(yī)師逐月逐份檢查出院病案,發(fā)現(xiàn)缺陷問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)科室或具體責(zé)任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報(bào)質(zhì)控結(jié)果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定》后,實(shí)行嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績(jī)效補(bǔ)貼掛鉤,增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病案書(shū)寫的責(zé)任感,避免了科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任只管簽名不管病案質(zhì)量的現(xiàn)象,強(qiáng)化了科主任對(duì)病案質(zhì)量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質(zhì)量,減少病歷缺陷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 曾祥倫,曾連山.病案信息在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的作用.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2003,11(3):276-277.

[2] 王宇紅,馮家琳,林少暉,等.完善知情同意書(shū)填寫 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).中國(guó)病案,2006,7(9):24-26.

[3] 趙勁秋,吳蓉.病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制.中國(guó)病案,2003,4(1):24.