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病案管理的重要性和意義范文第1篇

【摘要】病歷檔案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中重要的信息資源，病案統(tǒng)計(jì)工作管理是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理的重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中起著重要作用，對(duì)提高醫(yī)院科學(xué)管理水平起著至關(guān)重要的作用。它的內(nèi)涵十分廣泛，既包涵了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理信息、疾病的預(yù)防和控制水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也包涵了臨床醫(yī)療服務(wù)水平、教學(xué)質(zhì)量和科研管理等多個(gè)方面的信息。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中，如何加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)信息一體化管理，對(duì)提高全院的醫(yī)療管理服務(wù)水平，更好地引進(jìn)和開展高新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。本文從病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義以及目前病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問(wèn)題方面入手，探析病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)院管理　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理

病案統(tǒng)計(jì)是指在收集、整理有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，反映醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，同時(shí)也為上級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源利用情況，提高醫(yī)院宏觀管理水平提供科學(xué)的依據(jù)［1］。醫(yī)院通過(guò)建立病案信息網(wǎng)絡(luò)，可全方位調(diào)控醫(yī)院的各項(xiàng)工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，充分顯示統(tǒng)計(jì)信息工作的特殊位置。

一、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義

病案首頁(yè)是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平的重要依據(jù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量的基礎(chǔ)資料，也是進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測(cè)的依據(jù)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理及統(tǒng)計(jì)工作中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的病案管理工作重心已經(jīng)從病案編目、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等方面向提高病案服務(wù)與利用的功能轉(zhuǎn)變。數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)病案管理工作過(guò)程中諸多部門的數(shù)據(jù)共享、提高病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一體化程度。在電子病案實(shí)現(xiàn)之前，數(shù)字化病案管理是解決當(dāng)前病案資料在保存與利用、信息安全、數(shù)據(jù)共享等諸多方面問(wèn)題的一種實(shí)用、有效的管理方式［2］。

二、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理存在問(wèn)題

1.　病案首頁(yè)填寫不規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)大部分來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)錄、漏錄等情況，致使病案不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)和歸類，嚴(yán)重影響到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。一是出院診斷中主要診斷與次要診斷次序不明；二是治療效果填報(bào)不準(zhǔn)確；三是醫(yī)院感染項(xiàng)目遺漏；四是對(duì)手術(shù)治療等操作項(xiàng)目掌握不明；五是對(duì)病人疾病診斷與確診概念模糊，這些人為因素造成了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的誤差。

2.　病案統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)建設(shè)有待加強(qiáng)

隨著現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院對(duì)統(tǒng)計(jì)信息的需求不斷提高，而一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理工作和信息化相對(duì)滯后，統(tǒng)計(jì)管理制度不健全，原始資料積極不足、記錄和統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不清，出現(xiàn)數(shù)出無(wú)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)效性差、質(zhì)量低等問(wèn)題。而基層醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員缺乏工作責(zé)任感，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作重要性認(rèn)識(shí)不足，統(tǒng)計(jì)知識(shí)落后，管理不科學(xué)，技術(shù)手段低，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理需要。因此要大力加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息管理工作，建立統(tǒng)一管理規(guī)范，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高病案統(tǒng)計(jì)管理水平。

3.　統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)不高

醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)工作是一個(gè)專門學(xué)科，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)熟練掌握綜合信息，歸納總結(jié)醫(yī)院各科室工作特點(diǎn)和醫(yī)療任務(wù)完成情況，并對(duì)未來(lái)發(fā)展做出科學(xué)預(yù)測(cè)，并對(duì)全院醫(yī)療、教學(xué)、科研管理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制。一些醫(yī)院缺乏病案統(tǒng)計(jì)專門人才，也沒(méi)有專門統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)，限制了病案統(tǒng)計(jì)工作的發(fā)展，專題調(diào)查和數(shù)據(jù)分折工作更難開始，無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)信息多源化和資料共享的目標(biāo)。

三、　病案統(tǒng)計(jì)一體化管理策略

1.　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，明白病案的法律作用和對(duì)個(gè)人的保護(hù)意義。組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國(guó)際疾病分類知識(shí)，從而明確病案首頁(yè)填寫規(guī)范，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有效真實(shí)。

2.　提高病案統(tǒng)計(jì)人員整體素質(zhì)，認(rèn)真掌握國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和原則，對(duì)各種診斷和編碼熟練掌握，從而保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)，為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作信息化打好基礎(chǔ)。

3.　建立健全病案統(tǒng)計(jì)管理各項(xiàng)制度措施，加強(qiáng)監(jiān)督，提高全體醫(yī)務(wù)工作者對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的重要性的認(rèn)識(shí)。協(xié)助和配合統(tǒng)計(jì)人員做好定期檢查、評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量分析等項(xiàng)工作。對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)錄、漏錄數(shù)據(jù)情況進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

4.　建立病案統(tǒng)計(jì)一體化管理體系，有條件的醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)計(jì)算網(wǎng)絡(luò)覆蓋，啟動(dòng)電子病案，實(shí)現(xiàn)全院信息和資源共享，以滿足醫(yī)院管理需要的各種綜合報(bào)表需求，提高統(tǒng)計(jì)工作量自動(dòng)化水平，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

5.　加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員管理培訓(xùn)工作，按編制配備專職統(tǒng)計(jì)人員，使他們安心從事醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，以以滿足現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)事業(yè)發(fā)展的需求。經(jīng)常開展病案首頁(yè)填寫規(guī)范培訓(xùn)講座活動(dòng)，提高微機(jī)應(yīng)用管理水平，提高病案統(tǒng)計(jì)一化管理水平。

四、　進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)一體化管理未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，病案統(tǒng)計(jì)工作也開始步走上科學(xué)信息化發(fā)展軌道，醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）使病案統(tǒng)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一體化管理，既減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，簡(jiǎn)化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫(yī)院管理及臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要［3］。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用也將更為廣泛。病案首頁(yè)、病案管理回收程序，包括病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計(jì)分析等都將實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)一體化管理，這對(duì)進(jìn)一步規(guī)范病案科學(xué)管理，提高病案利用率將提供更為科學(xué)系統(tǒng)的保障［4］。隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，醫(yī)療病案數(shù)量也在成幾何倍數(shù)增加，傳統(tǒng)的人工管理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需要，因此計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)將統(tǒng)一管理門診病案，它利用先進(jìn)的條型碼技術(shù)，把門診病案進(jìn)行分門別類，管理將更為規(guī)范、嚴(yán)格，也更為科學(xué)。同時(shí)電子病案也會(huì)取傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，減輕了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)，使他們能把更多的精力投入到提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療水平上來(lái)。

參考文獻(xiàn)

病案管理的重要性和意義范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量管理 病案系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)化 醫(yī)學(xué)信息學(xué)

病案是醫(yī)院的主要醫(yī)療信息載體，隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展，病案管理已走向衛(wèi)生信息管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價(jià)值的信息，而病案管理的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)［1］。現(xiàn)對(duì)病案質(zhì)量管理與病案信息利用進(jìn)行如下分析：

1 病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，院領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重視是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。充分開發(fā)病案資源是實(shí)現(xiàn)病案利用價(jià)值的需要，用戶對(duì)病案利用得越充分，其獲得的價(jià)值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及法律訴訟中的重要地位和價(jià)值。而高水平的管理方法才能形成高質(zhì)量的病案檔案。

1.1 強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)

病案不僅為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供豐富的資料，也是評(píng)價(jià)衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平提高的同時(shí)，要認(rèn)識(shí)到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認(rèn)識(shí)到病案資料是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的最原始資料。使醫(yī)務(wù)人員明確，重視病案質(zhì)量不但對(duì)病人和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，樹立自我保護(hù)意識(shí)。病案書寫質(zhì)量的好壞直接影響科室各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務(wù)人員撰寫論文的論據(jù)真實(shí)性、完整性，還關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

1.2 抓好病案書寫培訓(xùn)，提高病案基礎(chǔ)質(zhì)量

由于各種醫(yī)療文件主要由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，因此對(duì)他們進(jìn)行嚴(yán)格的病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)提高病案基礎(chǔ)質(zhì)量十分重要。新分配的醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生到臨床科室上班前由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)。對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題較多的科室，醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員要深入到臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，講解病案書寫質(zhì)量主要存在的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁涂改病案，用正確的方法進(jìn)行完善，熟練掌握病案書寫規(guī)范及病案書寫方法，減少不必要的醫(yī)療糾紛［3］。

1.3 環(huán)節(jié)質(zhì)量方面

嚴(yán)格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)完成病案的重要性。提高醫(yī)務(wù)人員尊重客觀、實(shí)事求是，高質(zhì)量寫好病案的自覺(jué)性。病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。為了確保病案質(zhì)量，各病區(qū)專設(shè)病案質(zhì)控員，負(fù)責(zé)檢查在院病案和出院病案質(zhì)量。醫(yī)院組建一支高素質(zhì)的院級(jí)病案質(zhì)量管理隊(duì)伍，由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦主任、各臨床科室高級(jí)職稱人員組成病案質(zhì)量檢查組，定期到臨床各科室抽查病案質(zhì)量，在每次的總結(jié)會(huì)上進(jìn)行公布，表?yè)P(yáng)病案完成質(zhì)量好的科室及個(gè)人，批評(píng)差的科室及個(gè)人。把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科室管理、個(gè)人業(yè)務(wù)考核、科室獎(jiǎng)金發(fā)放、人員晉升掛鉤起來(lái)，從而使病案質(zhì)量得到提高。

1.4 病案信息管理方面

提高病案管理人員自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量［2］。不能停留在過(guò)去“保管型”的工作方式上，提高開發(fā)病案中有價(jià)值信息的能力，為醫(yī)、教、研服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化方向發(fā)展。因此，病案管理人員應(yīng)具備現(xiàn)代化管理的能力和操作技能。編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，精通編碼技術(shù)并熟練運(yùn)用到工作中，減少并逐步杜絕編碼錯(cuò)誤，努力學(xué)習(xí)掌握ICD-10，ICD-9-CM3的編碼技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)。認(rèn)真核對(duì)和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱、方式、部位等，對(duì)不夠清楚的診斷和手術(shù)操作名稱及時(shí)與臨床經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)系，防止錯(cuò)編或有用資料的遺漏。

1.5 提高對(duì)病案資料的整理、利用的技能

對(duì)病案資料觀念的更新，改變以“重管輕用”和消極等待利用的思想，做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，提供多元化的檢索方法，提供多個(gè)檢索窗口，做到管理和利用相結(jié)合。病案信息利用越多其價(jià)值越高，如果沒(méi)有利用，病案就失去了保管的意義。實(shí)行跟蹤服務(wù)，主動(dòng)為臨床醫(yī)務(wù)人員推薦和提供有價(jià)值的病案信息。將病案信息利用的意義和利用效果作為醫(yī)務(wù)工作者崗位培訓(xùn)內(nèi)容，公開宣傳病案信息的利用價(jià)值。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員、人民群眾充分利用病案。病案管理人員必須保持良好的工作態(tài)度和提供優(yōu)良的服務(wù)。

1.6 病案信息利用情況統(tǒng)計(jì)

對(duì)病案信息利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 同時(shí)對(duì)病案信息的利用效果進(jìn)行調(diào)查，分析利用者提供的利用成果。利用工作獲取反饋信息，有助于了解和掌握病案工作的客觀情況，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量及病案信息的利用工作。

2 病案信息的利用

2.1 醫(yī)院管理方面

醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來(lái)源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進(jìn)手段、技術(shù)以及先進(jìn)的理念，反過(guò)來(lái)用于指導(dǎo)醫(yī)院管理［4］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過(guò)病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

2.2 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面

從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的作用。我院病案信息采用計(jì)算機(jī)錄入，再作月份資料匯總，保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［5］。

2.3 醫(yī)療方面

通過(guò)對(duì)病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

2.4 教學(xué)科研方面

病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學(xué)科研服務(wù)。醫(yī)院每開展一項(xiàng)科研活動(dòng)離不開病案，醫(yī)務(wù)人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

2.5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面

病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄，對(duì)病案科學(xué)管理至關(guān)重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)［1］。

2.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面

隨著法律意識(shí)、健康意識(shí)的增強(qiáng)，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動(dòng)在病案中應(yīng)該記錄什么，不應(yīng)該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務(wù)工作者需要認(rèn)真研究的問(wèn)題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用［J］.中國(guó)病案，2006，7（4）:31.

［2］王言貴.當(dāng)前做好醫(yī)院病案工作的重點(diǎn)［J］.中國(guó)病案，2003，7（5）:8.

［3］于曉華.從病案的廣泛用途談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的措施［J］.中國(guó)病案，2006，7（4）：19.

［4］曾素萍，韋啟明.新時(shí)期病案信息在醫(yī)院管理中的作用［J］.中國(guó)病案，2001，2（1）：17.

病案管理的重要性和意義范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化； 管理； 病案； 滿意

【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P

【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction

First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034

病案管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，病案詳細(xì)記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過(guò)程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對(duì)病案的管理只是簡(jiǎn)單的存放，沒(méi)有做到細(xì)致化，導(dǎo)致問(wèn)題不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細(xì)化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當(dāng)中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對(duì)象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，排除一切可能影響調(diào)查結(jié)果的因素，常規(guī)管理模式和精細(xì)化管理模式的病案資料無(wú)明顯區(qū)別，可以進(jìn)行比較（P>0.05）。在這段時(shí)間內(nèi)的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進(jìn)行操作，病案科的工作人員為15人。同時(shí)對(duì)再次期間的所有患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷由本科自行研制，所有問(wèn)卷均按時(shí)回收，有效率100%。

1.2 病案管理方法 精細(xì)化的管理模式主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容。

1.2.1 病案首頁(yè)質(zhì)量的精細(xì)化 患者入院要進(jìn)行實(shí)名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內(nèi)補(bǔ)交有效身份證明。在首頁(yè)要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現(xiàn)住址，工作單位等，首頁(yè)關(guān)于患者的基本信息要以有效身份證明為準(zhǔn)。在病案首頁(yè)增加疾病分類代碼一項(xiàng)，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術(shù)操作內(nèi)容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進(jìn)行編碼。

1.2.2 病案管理工作細(xì)化和量化 病案回收要有專門的工作人員負(fù)責(zé)，病案室收到病案后要有專人進(jìn)行記錄，詳細(xì)的記下病案的起始頁(yè)碼，檢查化驗(yàn)單的數(shù)量；將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題就哪個(gè)人負(fù)責(zé)，病房將病案交給病案室的時(shí)候，病房的負(fù)責(zé)人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個(gè)患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以進(jìn)行及時(shí)的查詢。

1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進(jìn)行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁(yè)缺項(xiàng)，每個(gè)環(huán)節(jié)由個(gè)流程病案管理人員管理負(fù)責(zé)。

1.2.4 病案管理要標(biāo)準(zhǔn)化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病歷的復(fù)印和借閱嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，再結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在病案管理工作中時(shí)刻要考慮患者的實(shí)際情況，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)復(fù)印病歷的具體內(nèi)容、時(shí)間地點(diǎn)和復(fù)印時(shí)需要準(zhǔn)備的證件詳細(xì)告知患者，避免耽誤患者的時(shí)間和精力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較采用精細(xì)化管理前后病案首頁(yè)質(zhì)量合格率、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？?jī)效考核，每項(xiàng)100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 精細(xì)化管理前后病案管理的實(shí)際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯升高、病案缺失率比精細(xì)化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 精細(xì)化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 精細(xì)化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見(jiàn)表3。

3 討論

病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據(jù)，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的和諧[2]。病案資料除了對(duì)患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據(jù)外，還能為醫(yī)務(wù)人員提供寶貴的教學(xué)和研究資料，它的應(yīng)用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險(xiǎn)理賠的領(lǐng)域[3]。因此，如何對(duì)臨床病案施行正確有效的管理對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問(wèn)題，歸其原因，主要為以下幾個(gè)方面：（1）病案管理沒(méi)有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒(méi)有制定一套嚴(yán)格的規(guī)章制度，病案管理人員的責(zé)任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒(méi)有意思到管理病案的重要性，沒(méi)有嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性：病案管理過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了問(wèn)題，那么整個(gè)流程就會(huì)受到影響，甚至發(fā)生嚴(yán)重的錯(cuò)誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時(shí)病房負(fù)責(zé)人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁(yè)，化驗(yàn)單的種類和數(shù)量往往不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這樣的話如果以后出現(xiàn)什么問(wèn)題就無(wú)法查找，病房負(fù)責(zé)人和病歷接收人就會(huì)互相推卸責(zé)任，引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒(méi)有做到精細(xì)化：病案首頁(yè)基本信息不夠詳細(xì)，患者入院時(shí)沒(méi)有提供有效的身份證件，導(dǎo)致在首頁(yè)的身份證號(hào)、戶口地址、現(xiàn)住址等不能進(jìn)行核實(shí)。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有對(duì)患者詳細(xì)告知復(fù)印病歷的具體流程，使患者因?yàn)槿鄙倌承┳C件來(lái)回奔走，浪費(fèi)了患者的時(shí)間和精力，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛進(jìn)一步加深，鑒于以上出現(xiàn)的問(wèn)題得出，加強(qiáng)精細(xì)化的管理非常重要[9-10]。

精細(xì)化的管理是對(duì)管理流程進(jìn)行優(yōu)化，基本的方法是細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院通過(guò)精細(xì)化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)，降低損耗[11-12]。病案管理有了細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化才能將工作進(jìn)行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進(jìn)行。對(duì)于病案管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以采取一些有效的措施，如對(duì)病案管理的整個(gè)工作流程進(jìn)行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進(jìn)行登記；定期進(jìn)行盤點(diǎn)；設(shè)置病案差錯(cuò)安全預(yù)警，如果發(fā)生差錯(cuò)，病案示蹤系統(tǒng)就會(huì)給予警報(bào)，避免錯(cuò)誤的發(fā)生[13-14]。

病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設(shè)立監(jiān)督小組，仔細(xì)核對(duì)每天的工作任務(wù)，對(duì)錄入電腦的病案資料要反復(fù)核對(duì)，防止電腦資料與實(shí)際病案資料不符；當(dāng)發(fā)現(xiàn)其他人在工作中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，要當(dāng)面及時(shí)指出，不要耽誤解決問(wèn)題的最佳時(shí)間。認(rèn)真細(xì)致的制作工作報(bào)表，由監(jiān)督小組的人員定期核對(duì)工作報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，最好抽取一定數(shù)量的病歷資料進(jìn)行核查，管理人員共同商量解決問(wèn)題的對(duì)策，使管理工作順利進(jìn)行[15-16]。

本組實(shí)驗(yàn)中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯提高、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。通過(guò)本組調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。

總之，醫(yī)院病案管理中運(yùn)用精細(xì)化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應(yīng)提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)定，應(yīng)在各大醫(yī)院廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]黃先彤，楊鳳林.精細(xì)化管理理論在醫(yī)院病案管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（13）：152.

[2]李國(guó)棟，宋濤，張俊梅.精細(xì)化管理在病案管理當(dāng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2011，12（10）：11.

[3]王秀玲.病案號(hào)管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（20）：139-140.

[4]邢春國(guó)，孫冬妮，劉玲，等.某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員需求調(diào)查分析[J].中國(guó)病案，2014，15（7）：6-7.

[5]胡桂興.病案管理易發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)與預(yù)防措施探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：127-128.

[6]賴小玫，秦千子.精細(xì)化管理在病案終末管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（3）：72-73.

[7]陳菲.高質(zhì)量病案管理在醫(yī)院的重要性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：106-107.

[8]李尤佳.醫(yī)院加強(qiáng)病歷檔案管理與利用的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（2）：280-281.

[9]羅潤(rùn)嫦.精細(xì)化藥房管理模式在醫(yī)院門診藥房工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)處方藥，2014，12（1）：46-47.

[10]何金穎.病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的價(jià)值與探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（16）：144，146.

[11]陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮.病案首頁(yè)書寫缺陷分析及對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.

[12]譚海巖.淺談病案質(zhì)量與病案信息利用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：176.

[13]買丁?都生拜.具有病案質(zhì)控功能的電子病案系統(tǒng)研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（12）：159-160.

[14]蘇小麗.提高基層醫(yī)院病案管理質(zhì)量及措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：144-145.

[15]劉小雅.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（22）：149-150.

病案管理的重要性和意義范文第4篇

[關(guān)鍵詞]病案管理；探索；實(shí)踐

[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的發(fā)展過(guò)程中， 在病案管理方面根據(jù)不同時(shí)期的實(shí)際情況制定并形成了自身相應(yīng)的制度和規(guī)定。本院現(xiàn)有庫(kù)存病案40余萬(wàn)件，其中部分永久保存外，常規(guī)可利用最長(zhǎng)保存年限的病案為30年，實(shí)際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規(guī)定和制度對(duì)完好保管醫(yī)療檔案、提供醫(yī)療研究、規(guī)范病歷書寫、為醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)等方面起到了重要的作用。

1 基本經(jīng)驗(yàn)和作法

病案管理工作在醫(yī)院管理中具有重要意義，尤其在新形勢(shì)下越來(lái)越顯現(xiàn)出它的價(jià)值。本院病案管理工作也隨著醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)歷了一個(gè)不斷進(jìn)步和加強(qiáng)的過(guò)程。病案管理工作過(guò)去一直參照檔案管理的規(guī)定執(zhí)行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學(xué)性、科目的多樣性、管理的復(fù)雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。

本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來(lái)一定的困難，病案室人員在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家的有關(guān)政策、先進(jìn)的管理方法和現(xiàn)代科學(xué)應(yīng)用技術(shù)，從不斷建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度入手，對(duì)病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調(diào)服務(wù)等工作流程制定了一系列的規(guī)章制度，提高了病案管理的工作效率和準(zhǔn)確率，取得了良好的效果。

一是嚴(yán)格執(zhí)行出院病案回收制度，認(rèn)真落實(shí)管理責(zé)任制。對(duì)病案管理實(shí)行責(zé)任制，明確各自的職責(zé)，加強(qiáng)崗位責(zé)任制，提高工作責(zé)任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質(zhì)控、歸檔、借閱、復(fù)印等病案管理流程環(huán)環(huán)相扣。

二是認(rèn)真把好病案質(zhì)量關(guān)，扎實(shí)做好病案編碼工作。病案編碼工作技術(shù)性非常強(qiáng)，工作需要非常仔細(xì)，同時(shí)還要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時(shí)了解現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，特別是計(jì)算機(jī)新技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，要不斷熟悉和掌握國(guó)際疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保編碼的準(zhǔn)確性。并且同時(shí)對(duì)首頁(yè)是否完整、疾病診斷是否正確、術(shù)語(yǔ)是否準(zhǔn)確；對(duì)診斷不清，主次不分，術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，無(wú)簽字的病案通過(guò)質(zhì)控及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生進(jìn)行修正。

三是嚴(yán)格病案借閱和復(fù)印制度，保證病案的安全性。病案室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中病案復(fù)印、復(fù)制、借閱的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫(yī)務(wù)人員、外調(diào)人員；對(duì)外調(diào)人員申請(qǐng)復(fù)印、復(fù)制、借閱病案由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審批；外調(diào)人員在經(jīng)同意借閱、復(fù)印、復(fù)制前必須提供病人授權(quán)委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內(nèi)容、外調(diào)人員的姓名、時(shí)間等，并進(jìn)行詳細(xì)登記，本院醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)借閱病案則在病案室進(jìn)行登記，病案室工作人員才能按規(guī)定提供相應(yīng)的病案資料。

2 適應(yīng)新的形式 強(qiáng)化制度建設(shè)

2002年8月2日根據(jù)國(guó)家頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。這對(duì)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)新形勢(shì)下規(guī)范和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護(hù)好各方的利益，具有非常重要的指導(dǎo)意義。

同年，國(guó)務(wù)院和最高人民法院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，明確患者將不再承擔(dān)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果及醫(yī)療過(guò)程有無(wú)差錯(cuò)的舉證責(zé)任，而由掌握相關(guān)的證據(jù)材料并具有較強(qiáng)的證據(jù)能力的醫(yī)療單位承擔(dān)，對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則[2]。同時(shí)隨著我國(guó)不斷推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，病案作為法律文書的屬性越來(lái)越得到強(qiáng)化，社會(huì)對(duì)于醫(yī)療事故處理的法律意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，病案作為處理醫(yī)療事故的原始資料，也無(wú)疑是醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)公司、法律公證機(jī)關(guān)等各方面關(guān)注的焦點(diǎn)，雖然這是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，但給醫(yī)療單位的管理，特別是病案管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。所以對(duì)醫(yī)院而言，應(yīng)當(dāng)把病案管理的重點(diǎn)放在規(guī)范病案資料的形成、保管、使用上，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學(xué)、規(guī)范管理病案，依法維護(hù)好各方面的利益。

由于本院過(guò)去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項(xiàng)規(guī)定病案的借閱，凡本院的醫(yī)務(wù)人員及上級(jí)主管單位都可在病案室調(diào)閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無(wú)法監(jiān)控，并且時(shí)有病案丟失的情況發(fā)生；還有因醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)參差不濟(jì)，有些病人通過(guò)醫(yī)院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)病案的重要性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，造成病案丟失而無(wú)法彌補(bǔ)；部分有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值的病案，有些醫(yī)生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關(guān)處罰條例，但尚不能根本解決這些問(wèn)題。

國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》出臺(tái)后，本院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，專門組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并根據(jù)這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項(xiàng)制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴(yán)格規(guī)范了病案借閱的規(guī)定。

對(duì)借閱病案詳細(xì)規(guī)定：凡本院在職的醫(yī)務(wù)人員、各職能部門相關(guān)的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時(shí)需登記所查病人的姓名、住院號(hào)、出院病人單位、身份等，同時(shí)登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時(shí)間等項(xiàng)目。①公安、檢查、法院、法律援助機(jī)構(gòu)及病人相關(guān)單位需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所相關(guān)人員，需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并出示介紹信、工作證、病人授權(quán)委托書、病人身份證復(fù)印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時(shí)，需出示病人授權(quán)委托書、病人身份證或病人身份證復(fù)印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時(shí)，應(yīng)出示本人身份證。

本院醫(yī)務(wù)人員、各職能部門相關(guān)的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對(duì)借出病案詳細(xì)規(guī)定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫(yī)務(wù)人員借出病案，需經(jīng)所在科科主任同意，并在醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意下方可借出；②本院在職的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)再次入院住院治療的病人病案，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療研究及學(xué)術(shù)討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字并注明歸還時(shí)間方可借閱；⑤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病案，需在當(dāng)事人雙方都在場(chǎng)的情況下封存病案，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或者醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，由醫(yī)務(wù)科登記借出。

通過(guò)采取以上嚴(yán)格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發(fā)生，從而減少了因病案涂改產(chǎn)生的醫(yī)院與病人之間、醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間、醫(yī)院與司法機(jī)關(guān)之間等各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對(duì)于本院醫(yī)療科研需調(diào)閱病案實(shí)行：①申報(bào)課題：因科研調(diào)閱病案數(shù)量大、學(xué)科復(fù)雜，必須把所準(zhǔn)備收集的相關(guān)方面的資料向醫(yī)務(wù)科報(bào)批，并提前通知病案室；②病案組織：經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后到病案室陳述需要調(diào)閱的相關(guān)系列內(nèi)容，病案室進(jìn)行分批查找，由病案室派專人負(fù)責(zé)抽調(diào)并做好專題登記；③時(shí)間控制：病案抽調(diào)后通知醫(yī)生在規(guī)定地方、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成調(diào)閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進(jìn)病案科研資源正常流動(dòng)。

3 嚴(yán)格制度管理 依法服務(wù)社會(huì)

病案管理工作是一項(xiàng)專業(yè)性、綜合性非常強(qiáng)的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業(yè)知識(shí)外，還要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要具備法律知識(shí)和對(duì)內(nèi)對(duì)外的溝通協(xié)調(diào)能力，以應(yīng)對(duì)大量復(fù)雜的工作。

在醫(yī)院內(nèi)部，僅病案回收流程就繁瑣復(fù)雜，從住院部、醫(yī)生、護(hù)士到病案室，這個(gè)過(guò)程中存在著醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案法律的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、病案書寫質(zhì)量不規(guī)范，對(duì)病情、手術(shù)、查房記錄不及時(shí)，內(nèi)容書寫不完整、隨意涂改；個(gè)別醫(yī)院為了評(píng)估升級(jí)，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為了親朋好友醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠，提供虛假病案；或?yàn)檠谏w、逃避工作失職的責(zé)任或技術(shù)事故，修改炮制虛假病歷等問(wèn)題。病案管理工作人員不僅要參與整個(gè)過(guò)程，還要在此過(guò)程中督促及時(shí)上交病歷，做好監(jiān)督病案質(zhì)量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫(yī)務(wù)工作者、患者、律師、保險(xiǎn)、司法檢察、公安人員等多個(gè)用戶，用途越來(lái)越廣泛，在其各個(gè)環(huán)節(jié)中，病案也容易成為矛盾的焦點(diǎn)，因此在工作常出現(xiàn)用戶爭(zhēng)吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時(shí)還要做到冷靜應(yīng)對(duì)，積極勸說(shuō)當(dāng)事人，必要時(shí)協(xié)調(diào)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，嚴(yán)格制度管理。嚴(yán)格制度、依法治檔是病案管理的內(nèi)在要求，依法治檔不僅要維護(hù)法規(guī)的規(guī)范性，還要建立完善的制度來(lái)規(guī)范行為，所有醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員是實(shí)施法規(guī)的主體，所以，醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)政策、法律法規(guī)的原則和要求，提高對(duì)法律法規(guī)重要性的認(rèn)識(shí)，做到懂法、守法。目前，面對(duì)病案的公開化以及醫(yī)患糾紛增多的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須明確自己在病案形成和利用過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任，只有這樣，才能牢牢依法規(guī)范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現(xiàn)象。要充分認(rèn)識(shí)病案作為醫(yī)療訴訟中司法鑒定的原始法律依據(jù)的重要性，醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著對(duì)醫(yī)院及自身的維權(quán)責(zé)任和對(duì)患者利益的維護(hù)責(zé)任的雙重責(zé)任身份。加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)系統(tǒng)的管理過(guò)程，而完善的制度、明確的職責(zé)，可以規(guī)范人們的行為，保證病案管理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)此，在病案管理中后依照有關(guān)法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務(wù)人員與患者查閱以及復(fù)印和復(fù)制病歷等一系列可行性的規(guī)章制度和相關(guān)的管理程序。同時(shí)應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員的工作職責(zé)。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才會(huì)有法可依、有章可循。

病案作為特殊檔案的應(yīng)用，最終目的是要服務(wù)社會(huì)、服務(wù)醫(yī)療事業(yè)、服務(wù)患者。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)自身生命和健康更加關(guān)注，患者的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。新的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以尊重病人知情權(quán)和決定權(quán)，讓病人主動(dòng)參與醫(yī)療有關(guān)決定，這是一種新型的指導(dǎo)――合作或共同參與的現(xiàn)代醫(yī)患模式，也是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的必然趨勢(shì)。所以提高醫(yī)務(wù)人員的法律觀念和以制度規(guī)范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，經(jīng)常性地組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，結(jié)合本院有關(guān)規(guī)定，以典型案例作為示范，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴，使病案法規(guī)、制度化建設(shè)工作具體化、形象化、常態(tài)化、規(guī)范化，不斷培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、愛(ài)崗敬業(yè)的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德，以及較高的法律素質(zhì)，才能收到良好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定[Z]、2002.

病案管理的重要性和意義范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 檔案管理 對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0238-01

1 當(dāng)前醫(yī)院檔案管理面臨的新問(wèn)題

1.1 檔案管理的內(nèi)容復(fù)雜，形式多樣。我國(guó)多數(shù)醫(yī)院屬國(guó)家非營(yíng)利性醫(yī)院，由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀：政府無(wú)力承擔(dān)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的巨大經(jīng)費(fèi)，只能給予政策、的扶持，因此醫(yī)院實(shí)行事業(yè)單位性質(zhì)企業(yè)化管理，自收自支，以此來(lái)維持醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，由于這種關(guān)系使醫(yī)院的檔案管理兼?zhèn)淞似笫聵I(yè)機(jī)構(gòu)檔案管理的內(nèi)容，既有事業(yè)單位相關(guān)內(nèi)容，也有企業(yè)內(nèi)容。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的變化，使病案受到前所未有的重視。由于社會(huì)意識(shí)不斷完善，人們的自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)也不斷增強(qiáng)，又因近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的普遍增長(zhǎng)，使普通群眾無(wú)法承受，對(duì)醫(yī)院存有戒心，總認(rèn)為患者作為消費(fèi)者，只要出錢就一定能治好病，治療效果不明顯或不甚理想時(shí)，就怪罪醫(yī)院，要求賠償。在這種情況下，患者不需要證明自己被醫(yī)院的不當(dāng)行為所害，而是需要醫(yī)院拿出自己沒(méi)有致人受害的證據(jù)，若醫(yī)院沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足，對(duì)不起，敗訴?？梢?jiàn)，作為醫(yī)院證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的重要證據(jù)——病歷檔案，就成了我們必須認(rèn)真對(duì)待和管好的一項(xiàng)工作。如果管理不好，敗訴事小，影響事大，它不僅給醫(yī)院的工作造成被動(dòng)，甚至還能使醫(yī)院倒閉。但從目前的情況看，絕大多數(shù)的醫(yī)院在病歷質(zhì)量上還存在許多缺陷。

1.3 高科技發(fā)展，使醫(yī)院信息化管理勢(shì)在必行。信息化是知識(shí)經(jīng)濟(jì)的先導(dǎo)，隨著信息化進(jìn)程突飛猛進(jìn)的發(fā)展，醫(yī)院信息化、現(xiàn)代化管理越來(lái)越重要，但從目前看醫(yī)院檔案門類較多，須保留大量的業(yè)務(wù)歸檔材料，如病歷、影像資料，每年幾萬(wàn)份，全部以傳統(tǒng)的方案貯存，將占用很大的庫(kù)房。醫(yī)院運(yùn)用檔案信息化可大大地減少貯存庫(kù)房的容積，且檢索方便。

1.4 系統(tǒng)完整的醫(yī)德檔案，對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有極強(qiáng)的監(jiān)管制約效益。醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)在職業(yè)上的具體表現(xiàn)，有好的道德素質(zhì)，才能有高尚的醫(yī)德。醫(yī)德檔案是醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)踐的真實(shí)記錄，為防止和克服醫(yī)務(wù)工作者在工作中出現(xiàn)某些不正之風(fēng)，建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德檔案勢(shì)在必行。

2 及時(shí)調(diào)整醫(yī)院檔案管理的方法和思路

2.1 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，改進(jìn)檔案管理方法。

2.1.1 加強(qiáng)《檔案法》等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案意識(shí)。因?yàn)獒t(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)檔案管理可有可無(wú)的模糊認(rèn)識(shí)，并且受到人員、設(shè)施、經(jīng)費(fèi)等方面的限制，檔案管理很容易被冷落，加強(qiáng)宣傳，提高全體人員的檔案意識(shí)，才能使檔案工作順利開展。

2.1.2 制定相關(guān)的制度。檔案管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，要使檔案管理系統(tǒng)化、全面化、就要各級(jí)嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，須建立一定的考核制度，將檔案管理與科主任工作實(shí)績(jī)考核獎(jiǎng)懲掛鉤，明確科主任對(duì)科室檔案工作的管理責(zé)任，要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理，以促進(jìn)檔案管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化。

2.2 加強(qiáng)病案的規(guī)范化管理。

2.2.1 要明確分管領(lǐng)導(dǎo)，列入分管領(lǐng)導(dǎo)崗位職責(zé)，納入其工作范圍，確保病歷檔案有人管。

2.2.2 根據(jù)病歷檔案來(lái)源“三多”的特點(diǎn)(產(chǎn)生部門多、經(jīng)過(guò)環(huán)節(jié)多、經(jīng)手的人多)，為確保病歷檔案的齊全、完整，在配備專職檔案人員的同時(shí)，各科室及有關(guān)部門還必須配備兼職檔案人員，建立其完善的檔案工作網(wǎng)絡(luò)，確保病歷檔案工作有人做。

2.2.3 加強(qiáng)宣傳，提高全體人員的檔案意識(shí)，使全院人員充分認(rèn)識(shí)到做好檔案工作的重要性和必要性，為做好病歷檔案工作創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2.2.4 提高質(zhì)量認(rèn)識(shí)，做好病案管理工作。利用多種形式在全院反復(fù)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的重要性，使各科室的醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)病案質(zhì)量意識(shí)，提高他們的病案書寫水平及病案質(zhì)量管理水平。另外，病案室要嚴(yán)格把關(guān)，在進(jìn)行病案整理時(shí)，始終堅(jiān)持不漏、不誤的嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，確保資料的完整準(zhǔn)確。定期召開病案質(zhì)量研討會(huì)。同時(shí)還要進(jìn)行病案評(píng)比，以促進(jìn)醫(yī)院病案管理和醫(yī)療水平的提高。

3 更新觀念，提高對(duì)醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)代化

3.1 加強(qiáng)大力宣傳力度。宣傳檔案現(xiàn)代化管理的必要性、重要性、優(yōu)越性，必須認(rèn)識(shí)到管理是科學(xué)、是生產(chǎn)力，管理出效率。轉(zhuǎn)變檔案管理現(xiàn)代化可搞可不搞的思想。充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院檔案信息實(shí)行計(jì)算機(jī)管理的重要意義。

3.2 選擇適應(yīng)性強(qiáng)的管理軟件。醫(yī)院檔案信息主要來(lái)源于住院病人的診療活動(dòng)，住院檔案信息管理和住院病人管理是一個(gè)緊密聯(lián)系的有機(jī)整體，因此在軟件的設(shè)計(jì)或引進(jìn)上，首先要考慮兩個(gè)系統(tǒng)中有關(guān)信息的共享使用問(wèn)題，要提供良好的相互轉(zhuǎn)換的接口，從而達(dá)到一次輸入多次輸出，一處輸入多次享用的效果，提高工作效率；在醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案信息軟件設(shè)計(jì)的同時(shí)，也要將醫(yī)院辦公自動(dòng)化軟件合并考慮，防止一個(gè)單位多種軟件運(yùn)行的局面發(fā)生。

3.3 注重人才的培養(yǎng)，建立一支能與實(shí)現(xiàn)檔案現(xiàn)代化相適應(yīng)的檔案隊(duì)伍，是實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化的根本途徑。檔案工作者僅僅掌握專業(yè)知識(shí)是不夠的，還必須掌握各種相關(guān)學(xué)科知識(shí)，主要指計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，光盤和縮微技術(shù)等。