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醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程范文第1篇

2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省；2月6日，安徽省人民政府印發(fā)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》；4月23日，政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求從2015年7月1日起，在全省25個(gè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)（含4個(gè)市、21個(gè)縣區(qū)），要啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的試點(diǎn)。

破冰基本醫(yī)保管辦分開(kāi)

此次試點(diǎn)首先在安徽省政府設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”。該中心的主要職責(zé)是歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；經(jīng)主管部門(mén)授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。

目前，已有國(guó)元農(nóng)保、中國(guó)人壽、太平洋人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)六家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)招標(biāo)獲得經(jīng)辦基本醫(yī)保的資格。據(jù)悉，中標(biāo)的六家公司還需在安徽全省實(shí)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌運(yùn)行的地區(qū)，取得2015年下半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦資格――各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，自主選擇一家參與經(jīng)辦本地基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。

由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的目的何在？真實(shí)意圖在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高服務(wù)水平和參保群眾的滿(mǎn)意度。

商業(yè)保險(xiǎn)公司該如何經(jīng)辦？“與大病醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦不同，經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)把關(guān)和審核，目前還無(wú)需介入基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，這實(shí)際上只相當(dāng)于把醫(yī)保辦的營(yíng)業(yè)大廳搬到了保險(xiǎn)公司?！背踢M(jìn)軍如是解釋。

此前，已有業(yè)界專(zhuān)家表示，現(xiàn)在放開(kāi)基本醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的時(shí)機(jī)不成熟。對(duì)此，程進(jìn)軍表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不會(huì)動(dòng)用基本醫(yī)保的資金池。目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦剝離的業(yè)務(wù)仍在，并不涉及實(shí)際的基金運(yùn)作，因此不存在時(shí)機(jī)的問(wèn)題。

“保險(xiǎn)公司繼續(xù)按照原有的報(bào)銷(xiāo)原則運(yùn)行醫(yī)保基金，政府在不高于原經(jīng)辦成本原則下支付運(yùn)行費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但必須要在審核醫(yī)療保險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)方面充分發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)科學(xué)精算、嚴(yán)格審核、精細(xì)管理節(jié)約了醫(yī)保基金，還可以得到一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)?！背踢M(jìn)軍進(jìn)一步闡釋?zhuān)氨ｋU(xiǎn)公司是市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制，實(shí)際運(yùn)行的效果就是醫(yī)院想盡可能多報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司想盡辦法多審細(xì)審，從而形成相互制約?！?/p>

作為此番的試點(diǎn)城市之一，合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門(mén)人力物力的不足。“2008年合肥全市城區(qū)參保人員130萬(wàn)人，2015年已經(jīng)達(dá)到270萬(wàn)，可幾年來(lái)經(jīng)辦人手基本上沒(méi)有增加。商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力?！?/p>

商保搶食或致未來(lái)隱患

“這次競(jìng)標(biāo)異常激烈，我覺(jué)得原因也是多方面的?！蹦持袠?biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人分析了個(gè)中原因：首先，經(jīng)辦基本醫(yī)保后，商業(yè)保險(xiǎn)公司有可能拿到居民的健康數(shù)據(jù)，這對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和管理大有裨益。其次，在經(jīng)辦發(fā)展的后期，繳費(fèi)業(yè)務(wù)、核查業(yè)務(wù)，甚至基金的運(yùn)作都可能放在商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)誘惑是巨大的。此外，獲得經(jīng)辦資格本身也是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司品牌的一種肯定。

這位負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以讓政府把工作的重點(diǎn)放在制定政策、考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量等方面，“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的服務(wù)質(zhì)量肯定要大大優(yōu)于原來(lái)政府‘管辦不分’的體制”。但他對(duì)有些大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“為了搶占市場(chǎng)，把經(jīng)辦成本故意壓低”也表達(dá)了疑慮?！岸唐趤?lái)看，政府可以降低成本支出，但是這會(huì)構(gòu)成未來(lái)的隱患。例如保險(xiǎn)公司片面壓低價(jià)格，進(jìn)入市場(chǎng)之后會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的不可持續(xù)?！彼ㄗh，政府不該太短視，而應(yīng)從維系模式可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的角度，準(zhǔn)確核算保險(xiǎn)公司的成本，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的考核。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司之時(shí)，政府應(yīng)該把考量的重點(diǎn)放在專(zhuān)業(yè)服務(wù)是否到位、對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的管控是否到位、專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)是否完備等方面，而不是單純考量公司的經(jīng)辦成本以及資產(chǎn)規(guī)模?！爸挥姓亩ㄎ磺逦?，才能把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管好?！?/p>

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程范文第2篇

醫(yī)保待遇及時(shí)享受

E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)分為申報(bào)端與審核端。參保單位在申報(bào)端可以對(duì)所有申報(bào)業(yè)務(wù)使用批量處理的經(jīng)辦功能，對(duì)一些規(guī)模較大每月參保變化人數(shù)巨大的行業(yè)單位經(jīng)辦人員而言則可通過(guò)此功能進(jìn)行大批量業(yè)務(wù)的操作，同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核端也具備批量審核功能，窗口工作人員也可以對(duì)單位申報(bào)的大批量業(yè)務(wù)進(jìn)行批量審核。較之以往參保單位經(jīng)辦到窗口辦理逐一申報(bào)，窗口工作人員手工逐一審核錄入繁瑣易錯(cuò)的工作程序，E點(diǎn)通的上線使工作效率有了大幅的提高，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保參保待遇從當(dāng)月申報(bào)次月享受到當(dāng)月申報(bào)當(dāng)月享受的重大轉(zhuǎn)變，有效解決了以往因業(yè)務(wù)量大窗口經(jīng)辦速度跟不上，而導(dǎo)致參保人無(wú)法及時(shí)享受待遇的困擾。

申報(bào)內(nèi)容更為準(zhǔn)確

E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)在申報(bào)端設(shè)置有初次校驗(yàn)功能，可以對(duì)單位申報(bào)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)校驗(yàn)，排除人為錯(cuò)誤：通過(guò)系統(tǒng)直接生成打印出相關(guān)業(yè)務(wù)申報(bào)表格，單位可通過(guò)打印出的申報(bào)表格再次進(jìn)行申報(bào)數(shù)據(jù)比對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后再通過(guò)E點(diǎn)通上傳數(shù)據(jù)提交申報(bào)。系統(tǒng)上報(bào)完成5個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)保窗口工作人員則通過(guò)審核端所接收的申報(bào)數(shù)據(jù)與單位經(jīng)辦提供的紙質(zhì)申報(bào)材料進(jìn)行二次審核，確認(rèn)無(wú)誤后方可接收并審核通過(guò)申報(bào)數(shù)據(jù)一若在上述的任一步驟發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，都可施行業(yè)務(wù)回退功能，修改后可立即重新申報(bào)一借助E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)的校驗(yàn)功能再加上醫(yī)保工作人員的人工審核，多重校驗(yàn)有效地保證了申報(bào)內(nèi)容和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

查詢(xún)功能愈加便捷

申報(bào)數(shù)據(jù)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，參保單位可通過(guò)E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)查詢(xún)到每筆申報(bào)業(yè)務(wù)的受理進(jìn)度及結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可以及時(shí)溝通并加以改正。同時(shí)單位經(jīng)辦也能在第一時(shí)間查詢(xún)到本單位當(dāng)月及歷史繳費(fèi)明細(xì)，方便財(cái)務(wù)做賬及核對(duì)一以往單位遞交申報(bào)材料后無(wú)法及時(shí)知曉申報(bào)結(jié)果，查詢(xún)繳費(fèi)明細(xì)等也只能通過(guò)攜帶U盤(pán)至醫(yī)保中心窗口拷貝，這些功能的實(shí)現(xiàn)既大大方便了參保單位能夠更加及時(shí)準(zhǔn)確的查詢(xún)到相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)也減輕了醫(yī)保經(jīng)辦窗口的工作壓力。

為了更加方便單位經(jīng)辦人員對(duì)E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)的使用以及對(duì)系統(tǒng)的不斷完善優(yōu)化，醫(yī)保中心建立了經(jīng)辦交流QQ群，通過(guò)交流群?jiǎn)挝唤?jīng)辦可以將使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及建議及時(shí)提出，醫(yī)保中心工作人員則可在第一時(shí)間做好經(jīng)辦答疑和意見(jiàn)收集工作，通過(guò)雙方日常的相互交流與積累，同步對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行不斷優(yōu)化與改進(jìn)。借力E點(diǎn)通網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)的成功上線，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)在持續(xù)創(chuàng)新經(jīng)辦模式方面做出更多的努力和嘗試，力求最大程度減少參保單位及參保人員前來(lái)窗口辦事的次數(shù)，不斷提高辦事效率，朝著窗口服務(wù)向“精簡(jiǎn)、高效、便民”無(wú)紙化網(wǎng)絡(luò)化的方向不斷發(fā)展邁進(jìn)，最大限度提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿(mǎn)意度和幸福感。

案例：從多次奔波到一次搞定

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程范文第3篇

（一）以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹為契機(jī)，擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》將于年7月1日起施行?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是我國(guó)第一部全國(guó)性、綜合性的社?！盎痉ā?，這是實(shí)現(xiàn)我國(guó)社保制度由實(shí)驗(yàn)性階段向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的重大步驟。我們將把《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣貫工作當(dāng)作明年的首要任務(wù)來(lái)完成。同時(shí)以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹工作為契機(jī)，完善被征地農(nóng)民基本生活保障，落實(shí)“村改居”居民生活保障待遇，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)宣傳力度，提高各險(xiǎn)種參保人數(shù)、參保率，提高覆蓋面。

（二）圍繞醫(yī)改，做好醫(yī)保政策修訂和完善。積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高醫(yī)療保障待遇，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策一體化。明年醫(yī)保政策修訂和完善的重點(diǎn)是：一是進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。二是做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化，提高醫(yī)保待遇。

（三）做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。今年是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費(fèi)和60周歲以上的參保和待遇發(fā)放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高參保率和服務(wù)水平，確保46-60周歲參保率達(dá)到95%以上，16-60周歲參保率達(dá)到80%以上。

（四）配合市民卡建設(shè)，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統(tǒng)多險(xiǎn)種“同城同庫(kù)”的數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合市民卡這一社會(huì)保障和社會(huì)公共服務(wù)的共同平臺(tái)，做好社保各險(xiǎn)種人員參保數(shù)據(jù)的分析、整合和與其他部門(mén)之間的聯(lián)網(wǎng)銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升社保公共服務(wù)效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程范文第4篇

（1）系統(tǒng)支撐平臺(tái)；（2）市級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)；（3）市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)組件服務(wù)平臺(tái)；（4）客戶(hù)端業(yè)務(wù)系統(tǒng)。方案體系架構(gòu)圖如圖1所示：鑒于市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)在業(yè)務(wù)和技術(shù)上的復(fù)雜性，通過(guò)在統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端設(shè)置省異地就醫(yī)前置機(jī)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）把市級(jí)統(tǒng)籌中心應(yīng)用服務(wù)器到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的廣域網(wǎng)連接變成了市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)部的連接，數(shù)據(jù)從統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到市級(jí)統(tǒng)籌中心的傳輸與交換的可靠性、高效性、安全性得到保證，提高了系統(tǒng)的可維護(hù)性；（2）對(duì)各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，與市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)的系統(tǒng)對(duì)接就是與部署在本局域網(wǎng)內(nèi)的異地就醫(yī)前置系統(tǒng)的對(duì)接，與市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)信息中心的連接是與位置無(wú)關(guān)的、透明的，大大簡(jiǎn)化了系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的復(fù)雜性，提高了系統(tǒng)的可維護(hù)性；（3）通過(guò)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)前置機(jī)，清楚劃分了系統(tǒng)間的邊界，市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)不會(huì)影響到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行，便于快速實(shí)施系統(tǒng)的對(duì)接。按以上的業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出原型系統(tǒng)，對(duì)業(yè)務(wù)協(xié)同模式和數(shù)據(jù)交換方式進(jìn)行了有效驗(yàn)證，證實(shí)面對(duì)不同架構(gòu)的統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)［3］都是切實(shí)可行的。

總體規(guī)劃根據(jù)本項(xiàng)目建設(shè)任務(wù)和需求，平臺(tái)系統(tǒng)主要建設(shè)內(nèi)容包括：建設(shè)市級(jí)統(tǒng)籌數(shù)據(jù)中心和網(wǎng)絡(luò)交換中心，建立業(yè)務(wù)前置應(yīng)用系統(tǒng)，通過(guò)業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，建立一個(gè)安全、可靠互聯(lián)互通的運(yùn)行平臺(tái)系統(tǒng)。（1）搭建市級(jí)統(tǒng)籌中心主機(jī)、存儲(chǔ)和應(yīng)用服務(wù)器系統(tǒng)平臺(tái)，為整個(gè)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)處理功能；（2）搭建市級(jí)統(tǒng)籌中心局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，連接全市各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療收費(fèi)客戶(hù)端，實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行、監(jiān)控管理和業(yè)務(wù)辦理；（3）搭建市級(jí)統(tǒng)籌中心到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)市級(jí)統(tǒng)籌交換中心，實(shí)現(xiàn)各個(gè)統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通［4］。3．2網(wǎng)絡(luò)拓?fù)涓鶕?jù)系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖，市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)交換平臺(tái)通過(guò)南京市內(nèi)勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)，與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用星型網(wǎng)絡(luò)連接。目前，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)和市中心相連，而各個(gè)區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒(méi)有直接的專(zhuān)線與市中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連，需要通過(guò)市中心到各個(gè)區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間、市中心到市中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的2級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)市中心與各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)縣、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通［5］。

（1）業(yè)務(wù)范圍：市本級(jí)和區(qū)縣享受人群存在差異，確定哪些人群能夠納入市級(jí)統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，明確業(yè)務(wù)范圍和流程。（2）中間件：各地信息化建設(shè)進(jìn)度不同，南京市早于區(qū)縣進(jìn)行3層升級(jí)，目前南京市本級(jí)的版本較低（CICS5），而區(qū)縣版本較高（CICS6），使用交換平臺(tái)調(diào)用各統(tǒng)籌區(qū)服務(wù)存在困難，需要保證各統(tǒng)籌區(qū)版本一致。（3）市民卡：南京市市民卡內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)全部記為市本級(jí)的區(qū)碼，不能區(qū)分具體統(tǒng)籌區(qū)，需要建設(shè)全市參保人員信息庫(kù)，作為標(biāo)志就醫(yī)人員屬于哪個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。（4）參保人員信息庫(kù)：統(tǒng)一人員信息庫(kù)尚未建立，建立起來(lái)難以管理，由于人員信息是動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，變化性比較高，必須制定一套信息管理機(jī)制保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確有效。（5）統(tǒng)一界面：各地參保人群納入醫(yī)保管理發(fā)展進(jìn)度不同，目前參保人根據(jù)待遇標(biāo)準(zhǔn)分為離休干部、公務(wù)員、企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶(hù)口等多種類(lèi)別。比如，公務(wù)員就會(huì)多個(gè)補(bǔ)助字段，有的地方可能還有公務(wù)員賬戶(hù)字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以滿(mǎn)足各地需要。（6）3個(gè)目錄庫(kù)管理：目前南京市3個(gè)目錄庫(kù)并不完全一致，3個(gè)目錄庫(kù)作為整個(gè)費(fèi)用計(jì)算的基礎(chǔ)，其標(biāo)準(zhǔn)程度對(duì)于后面計(jì)算的準(zhǔn)確程度非常重要。（7）編碼參數(shù)和定點(diǎn)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)局限性太大，比如定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、疾病編碼、醫(yī)務(wù)人員信息屬地化太強(qiáng)，不便于共享。如編碼不能統(tǒng)一，則需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)管理；當(dāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)務(wù)人員管理要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和醫(yī)生開(kāi)藥權(quán)限，應(yīng)使用市級(jí)統(tǒng)籌管理規(guī)定。（8）票據(jù)格式：票據(jù)格式不統(tǒng)一，可能會(huì)造成打印出來(lái)的信息有歧義，不宜對(duì)照。

各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)基本都已經(jīng)建設(shè)完成并正在運(yùn)行，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。因各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本地政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程不同及信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度差異很大。而為實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要在盡可能不改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口的情況下，將各個(gè)異構(gòu)系統(tǒng)的跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)相關(guān)業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)起來(lái)，各個(gè)異構(gòu)系統(tǒng)按市統(tǒng)一接口規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)整合、連接至市級(jí)交換平臺(tái)，各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就需要改造現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與市級(jí)異地就醫(yī)系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)信息交換。所以，建設(shè)的過(guò)程中需要充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源，通過(guò)成熟完善的技術(shù)手段，對(duì)各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)通過(guò)最小化改造實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)信息實(shí)時(shí)交換，這樣既能減少改造程序工作量，又能確保市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)盡快上線運(yùn)行。

本文作者：王超段文寶徐佳工作單位：南京萊斯信息技術(shù)股份有限公司

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程范文第5篇

關(guān)鍵詞：社保工作；程序化管理；要求；問(wèn)題

       在社保日常工作中，如何提高工作效率，如何提升職工群眾對(duì)社保工作的滿(mǎn)意度，如何使每位社保經(jīng)辦人員都養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，如何實(shí)現(xiàn)工作中的“零失誤”，如何使社保工作更加適應(yīng)和諧發(fā)展的要求，通過(guò)對(duì)程序化管理的應(yīng)用，感覺(jué)這是解決上述問(wèn)題的一種有效的方法。

        1  程序化管理是企業(yè)深化管理的產(chǎn)物，也是加強(qiáng)社?；A(chǔ)工作的有效方法

        程序化管理是企業(yè)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的基礎(chǔ)管理，它屬于規(guī)范化范疇，也是目前流行的精細(xì)化管理的體現(xiàn)。所謂程序化，它表示一定的工作流程，而這個(gè)流程規(guī)范后，在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定不變。如需再來(lái)，就稱(chēng)之為流程再造，通常也稱(chēng)為流程再設(shè)計(jì)，它取決于原流程設(shè)計(jì)是否適應(yīng)目前的工作狀況。因此說(shuō)，流程再造是把企業(yè)從職能式管理過(guò)渡到流程式管理，這是企業(yè)管理的一大進(jìn)步，也被稱(chēng)之為管理上的第三次革命。（第一次革命是泰勒所提出的科學(xué)管理；第是上世紀(jì)60年代日本以石川新為代表的企業(yè)家推行的全面質(zhì)量管理，即tqc）流程再造是20世紀(jì)90年代美國(guó)mit學(xué)院教授哈默和csc管理顧問(wèn)公司的董事長(zhǎng)錢(qián)皮提出的，他們強(qiáng)調(diào)的管理流程再造，就是對(duì)戰(zhàn)略、增值運(yùn)營(yíng)流程、以及系統(tǒng)、政策、組織結(jié)構(gòu)的快速、徹底、急劇地重塑，以達(dá)到工作流程和生產(chǎn)率的最優(yōu)化。社保管理所要借鑒和吸取的，主要是從管理的組織結(jié)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)管理效率的最優(yōu)化，把企業(yè)工作流程方式引用到社保管理流程方式上來(lái)，通過(guò)這種反復(fù)重塑的流程再造，把工作失誤降到最低限度。

        根據(jù)社保工作規(guī)律，程序化管理是解決社保工作難題的最佳辦法。它強(qiáng)調(diào)崗位工作者必須嚴(yán)格按流程操作，不能有隨意性，而這個(gè)流程又是經(jīng)過(guò)反復(fù)論證后，確認(rèn)為科學(xué)、準(zhǔn)確后才被確定下來(lái)的，只要按照這個(gè)流程操作，是不會(huì)出現(xiàn)失誤的。（除非人為故意）細(xì)想起來(lái)，過(guò)去好多不應(yīng)該發(fā)生的問(wèn)題，不都是因?yàn)樵谀承┏绦蛏峡刂撇缓?，或缺少?yīng)有的程序控制造成的。大家知道，社保工作的特點(diǎn)是理解政策、執(zhí)行政策，而執(zhí)行政策就必須按程序辦事，按規(guī)距辦事。所以，程序化管理非常適用于社保系統(tǒng)，我們應(yīng)該從程序化管理抓起，只有打牢這一步，社保的基礎(chǔ)工作才有可能走上正軌，才能從根本上堵住管理上的漏洞。

        2  程序化管理的基本要求

        推行程序化管理，作為社保系統(tǒng)管理者要做好統(tǒng)籌考慮，要從制度完善、崗位修定、標(biāo)準(zhǔn)制訂、程序設(shè)立、職能交接，嚴(yán)格考核等環(huán)節(jié)方面仔細(xì)研究，一環(huán)套一環(huán)，分步實(shí)施。

        首先，要完善各種管理制度。推行程序化管理也應(yīng)有各種制度的支持和保證。這些制度中最重要的是要完善好崗位責(zé)任制，確定好每個(gè)崗位的崗位職責(zé)，以崗定責(zé)，責(zé)任到人。這個(gè)崗位責(zé)任制要適應(yīng)程序管理的需要，凡不適應(yīng)的要調(diào)整、修改。崗位責(zé)任制要體現(xiàn)經(jīng)辦人員的責(zé)任，體現(xiàn)工作標(biāo)準(zhǔn)的“零失誤”，從而形成自我約束氛圍。通過(guò)建立和完善新的管理制度，讓經(jīng)辦人員自覺(jué)接受這一管理方法，主動(dòng)運(yùn)用好這一工作方法。

        第二，要設(shè)計(jì)好業(yè)務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，這是推行程序化管理的關(guān)鍵。業(yè)務(wù)流程設(shè)定的原則，要以國(guó)家和各級(jí)政府的法規(guī)性文件為依據(jù)，就具體內(nèi)容而言，就是要以省市各險(xiǎn)種的規(guī)范化業(yè)務(wù)操作內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，將其流程化，如峰峰集團(tuán)在養(yǎng)老保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)方面參照了河北省社保局制定的業(yè)務(wù)規(guī)范操作辦法，失業(yè)保險(xiǎn)參照了邯鄲市社保中心制定的業(yè)務(wù)流程，醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)雖然封閉運(yùn)行，但也參照了屬地政府的相應(yīng)規(guī)定。綜合上述五險(xiǎn)，我們共設(shè)定業(yè)務(wù)流程六大項(xiàng)、28小項(xiàng)、145個(gè)流程步驟，制定工作標(biāo)準(zhǔn)和要求98條，為了方便操作，在推行程序化管理之前，我們還專(zhuān)門(mén)編輯了《峰峰集團(tuán)社保業(yè)務(wù)操作手冊(cè)》，制定了每個(gè)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)操作規(guī)程，并將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、數(shù)據(jù)庫(kù)管理 、社保財(cái)務(wù)管理等內(nèi)容分別明確了工作標(biāo)準(zhǔn)和要求，這樣在執(zhí)行時(shí)就減少了許多過(guò)程。

        在業(yè)務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)中，要注意把握好“深”、“全”、“嚴(yán)”。深，就是要將社保業(yè)務(wù)流程從最基層做起，要深入到每個(gè)車(chē)間，有的甚至要深入到每個(gè)人，如養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)要從職工工資代扣代繳做起，醫(yī)療保險(xiǎn)要從職工住院備案做起，工傷保險(xiǎn)要從基本信息錄入和申請(qǐng)待遇支付做起，情況越深入，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)越牢靠。全，就是全面、廣覆蓋，凡涉及社保內(nèi)容的業(yè)務(wù)，都要納入到流程中去，都要囊括進(jìn)來(lái)，業(yè)務(wù)范圍輻射要縱到底、橫到邊，不允許漏掉一個(gè)環(huán)節(jié)，即便是協(xié)作部門(mén)也不要漏掉，這樣才能分清責(zé)任，促進(jìn)部門(mén)之間協(xié)作。如養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)管理中，要求勞資部門(mén)要按時(shí)提供當(dāng)月的開(kāi)支明細(xì)及單位增減人員的有關(guān)手續(xù)。嚴(yán)，就是工作標(biāo)準(zhǔn)制訂要嚴(yán)，這個(gè)嚴(yán)不僅指工作高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，更主要是要體現(xiàn)在具體、準(zhǔn)確上，不能含糊、籠統(tǒng)，要便于考核。如養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)、繳納，要求必須數(shù)字準(zhǔn)確、清晰，大小寫(xiě)一致，不得涂改；單位蓋章為行政章；單位負(fù)責(zé)人、填表人均要簽字。

        第三，業(yè)務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)制訂后，可以試運(yùn)轉(zhuǎn)，也可以抓點(diǎn)帶面。我們?cè)谕菩袝r(shí)選擇了試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)半年多的試點(diǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)，反復(fù)補(bǔ)充、修改、完善，最后經(jīng)各主管業(yè)務(wù)部門(mén)認(rèn)可后，適時(shí)召開(kāi)了試點(diǎn)推行會(huì)。我們要求所屬單位要注意結(jié)合本單位實(shí)際，切忌盲目照搬照抄，要有自己的特點(diǎn)，要注重解決實(shí)際問(wèn)題。

        第四，要制定考核辦法。程序化管理辦法拿出來(lái)后，不可萬(wàn)事大吉，還要抓好考核。要將落實(shí)崗位責(zé)任制和實(shí)際操作效果及工作效果，作為其主要考核內(nèi)容，并要與經(jīng)濟(jì)利益掛勾，與評(píng)優(yōu)創(chuàng)先相結(jié)合，如峰峰集團(tuán)社保處每月都將對(duì)經(jīng)辦人員進(jìn)行與經(jīng)濟(jì)利益掛勾性考核，凡被評(píng)為c檔的，要扣除當(dāng)月5%的崗位工資，凡被評(píng)為d檔的，要扣除當(dāng)月10%的崗位工資，并且全年免去評(píng)先資格，如表2。

        考核形式可以多種多樣，但要講求實(shí)效，要注意克服人為因素，真正使每一位工作人員始終賦予高質(zhì)量完成工作的責(zé)任感，始終形成一種自我約束，這樣才能使程序化管理持之以恒。

        3  在推行程序化管理中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

        3.1 要經(jīng)常研究社保業(yè)務(wù)變化動(dòng)態(tài)。特別是涉及政策上的變化，做到隨時(shí)變化，隨時(shí)調(diào)整業(yè)務(wù)流程及工作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到其適應(yīng)之。社保工作的變化也是經(jīng)常性的，有時(shí)來(lái)自?xún)?nèi)部管理，有時(shí)來(lái)自政策調(diào)整，有時(shí)是項(xiàng)目增減變化，但是不管怎么變，最后都要將其納入業(yè)務(wù)流程中去，納入到程序化管理中去，如我們開(kāi)始實(shí)施時(shí)只將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)保、工傷等業(yè)務(wù)管理納入了進(jìn)去。進(jìn)入2008年開(kāi)始實(shí)行生育保險(xiǎn)封閉管理后，又將生育保險(xiǎn)納入了程序化管理?，F(xiàn)在根據(jù)變化了的情況，我們還將準(zhǔn)備把已經(jīng)過(guò)時(shí)的條款刪除掉，保持程序化內(nèi)容長(zhǎng)期適應(yīng)工作的需要。

        3.2 要注意細(xì)節(jié)研究。尤其在推行的初期，更要注意抓好每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)。一是要認(rèn)真修定和審查崗位職責(zé)，過(guò)去不清楚的這次要清楚，職責(zé)不明的這次要搞明白，要把崗位職責(zé)落實(shí)好。二是制定業(yè)務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)。社保管理者要親自把關(guān)，特別是工作標(biāo)準(zhǔn)，既要求實(shí)又要嚴(yán)格，真正成為每個(gè)經(jīng)辦人員今后工作的統(tǒng)一航標(biāo)。三是要注意結(jié)合實(shí)際，力求實(shí)效。就是經(jīng)過(guò)推行你制定的程序化，能否保證你的工作人員在你設(shè)定的程序化運(yùn)作中不發(fā)生失誤或其他問(wèn)題，這是最終標(biāo)準(zhǔn)，如果還有出失誤的環(huán)節(jié)，說(shuō)明程序上還不完整，還需要流程再造，重新修定，這是社保管理者最應(yīng)重視的問(wèn)題。

        3.3 千萬(wàn)注意不要走形式，搞花架子。開(kāi)始提到，我們推行程序化管理的目的是要實(shí)現(xiàn)工作上的“零失誤”，是講求工作責(zé)任、工作效率，是針對(duì)工作中的問(wèn)題采取的一種有效措施。所以，要注意調(diào)動(dòng)每個(gè)崗位同志的積極性和創(chuàng)造性，特別是在推行的初期，要讓每位經(jīng)辦人員重新修定崗位職責(zé)，根據(jù)崗位職責(zé)制定好崗位工作標(biāo)準(zhǔn)，最后將工作內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)程序化。要通過(guò)修定和制定標(biāo)準(zhǔn)，讓每位同志受到責(zé)任教育，有了這種工作過(guò)程，程序化管理才有基礎(chǔ)，才能防止和避免各種疏漏。

        3.4 領(lǐng)導(dǎo)支持問(wèn)題。抓任何工作都離不開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)的支持，社保工作亦是如此。推行程序化管理難免要?jiǎng)佑靡恍┵Y金和設(shè)備等，因此，主管社保的領(lǐng)導(dǎo)要積極為他們提供支持和幫助，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，推行程序化管理，它不僅是提高效率，提高工作質(zhì)量，更主要是要我們養(yǎng)成一種一切按章辦事，一切按程序操作的有序工作習(xí)慣，有了這種習(xí)慣，我們作領(lǐng)導(dǎo)的就會(huì)減少許多盲從和武斷，就會(huì)逐漸養(yǎng)成科學(xué)管理的工作作風(fēng)，就會(huì)帶出一支過(guò)硬的隊(duì)伍，同時(shí)，還可以防止和抵御各種不良風(fēng)氣的侵入。因此，我們一定要提高抓好這一工作的自覺(jué)性。

        4  粗淺體會(huì)

        推行程序化管理我們僅僅是剛開(kāi)始，有些還不十分成熟，但以目前運(yùn)行情況看，有些體會(huì)還是較為深刻的。

        一是員工的素質(zhì)得到了提高，尤其是責(zé)任心大大增強(qiáng)。程序化的特點(diǎn)是要求員工必須建立在自覺(jué)、有序、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上去工作，沒(méi)有責(zé)任心，是達(dá)不到程序化要求的，有一個(gè)數(shù)據(jù)是否可以說(shuō)明這一點(diǎn)，峰峰集團(tuán)2006年人為原因基數(shù)出錯(cuò)率是1.2%，推行程序化管理之后的2007年即降為0.067%，邏輯出錯(cuò)率為0，基礎(chǔ)信息出錯(cuò)率由2004年的70%降為2007年的4%。