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醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第1篇

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金按待遇比例同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費(fèi)用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費(fèi)用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

為控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費(fèi)及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)是一個(gè)顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開(kāi)”等政策勢(shì)在必行的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源。如何在增長(zhǎng)速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪?zhēng)取到額度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的兩項(xiàng)重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｕ邆€(gè)人得到的費(fèi)用補(bǔ)償準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行分割和支付的過(guò)程。從流程方面講，包括了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，參保者身份識(shí)別，待遇確認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的選擇，費(fèi)用的即時(shí)分割和上傳，支付款的核實(shí)等方面。從人群服務(wù)范圍來(lái)講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費(fèi)用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來(lái)講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險(xiǎn)的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫(kù)信息系統(tǒng)的更新和維護(hù)，即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期的費(fèi)用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費(fèi)用糾紛的化解，各種原因的退費(fèi)重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報(bào)銷證明資料提供等方面?？傊t(yī)保結(jié)算是一個(gè)包含了醫(yī)療、物價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來(lái)看，主要經(jīng)驗(yàn)集中在兩個(gè)方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過(guò)信息手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報(bào)銷資料之間的無(wú)縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡(jiǎn)單的證明材料的提供，同時(shí)給患者一個(gè)相對(duì)公平透明的醫(yī)保報(bào)銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報(bào)銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費(fèi)用糾紛時(shí)，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場(chǎng)處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)?；皤@得醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)營(yíng)管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來(lái)。隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”政策的實(shí)施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財(cái)政投入和醫(yī)保支付兩大塊進(jìn)行補(bǔ)償。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看[2]，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付方式進(jìn)行收入補(bǔ)償。如何通過(guò)DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心。從醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)講：包括“開(kāi)源”和“節(jié)流”兩個(gè)方面，簡(jiǎn)而言之，就是“外爭(zhēng)資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來(lái)講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實(shí)際消耗費(fèi)用的測(cè)算、評(píng)估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個(gè)醫(yī)務(wù)人員各層級(jí)的費(fèi)用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對(duì)“醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購(gòu)”中醫(yī)?！爸Ц秲r(jià)格談判”的重要職能。總之，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)崗位職責(zé)的認(rèn)識(shí)存在兩方面誤區(qū)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達(dá)”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當(dāng)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的職能界定方面存在不同的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過(guò)“以費(fèi)用為抓手來(lái)控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認(rèn)為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過(guò)醫(yī)療行為的規(guī)范來(lái)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用”。無(wú)論哪種觀點(diǎn)，都存在對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問(wèn)題是過(guò)多承擔(dān)了本該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)的收費(fèi)功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進(jìn)行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報(bào)銷服務(wù)需求方面確有長(zhǎng)足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運(yùn)用、宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和醫(yī)保費(fèi)用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費(fèi)用管理上存在的問(wèn)題主要是“錯(cuò)位”，集中表現(xiàn)在過(guò)多對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為的監(jiān)管及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)處罰上，而缺乏對(duì)醫(yī)保“宏觀數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無(wú)論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來(lái)講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費(fèi)用審核以外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門缺乏對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品耗材及診療項(xiàng)目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費(fèi)用的宏觀管控，而單個(gè)醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過(guò)《處方管理辦法》以及“處方點(diǎn)評(píng)”等相關(guān)部門規(guī)定進(jìn)行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能的不斷完善

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第2篇

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬(wàn)名參保對(duì)象和21家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒(méi)有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見(jiàn)表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時(shí),對(duì)區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺(tái)指導(dǎo)性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個(gè)區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個(gè)區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個(gè)區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個(gè)別區(qū)縣甚至沒(méi)有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責(zé)尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說(shuō)明兩級(jí)之間的職責(zé)分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識(shí)與判斷

    管理目標(biāo)是為制度建設(shè)目標(biāo)服務(wù)的。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實(shí)意義,又有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)的復(fù)雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)?；鹗罩б?guī)模的不斷增大,基金支付風(fēng)險(xiǎn)在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負(fù)著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問(wèn)題,還要面對(duì)需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問(wèn)題,同時(shí)還要應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問(wèn)題。近年來(lái),上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達(dá)47起,查實(shí)的各類欺詐騙保行為不計(jì)其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過(guò)度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過(guò)度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保應(yīng)支付的費(fèi)用或使用不必要的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目等。這些不合理行為非常普遍,直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高,有些道德風(fēng)險(xiǎn)已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風(fēng)險(xiǎn)盡管沒(méi)有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對(duì)醫(yī)?；鸬那治g是相當(dāng)嚴(yán)重的。與重大違法行為相比,道德風(fēng)險(xiǎn)更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

    參保對(duì)象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬(wàn),2011年達(dá)到近1600萬(wàn),是初期的2.3倍;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達(dá)到1050家(1443個(gè)醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬(wàn)人;醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用166億元,2011年達(dá)到400多億元。上述因素都對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進(jìn),醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國(guó)家到地方,對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國(guó)務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機(jī)制,逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實(shí)時(shí)”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細(xì)化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標(biāo)更高,2011年開(kāi)始實(shí)施的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項(xiàng)作出了明確規(guī)定,提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國(guó)家和上海市政府對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計(jì)生部門的關(guān)系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計(jì)生部門都涉及到對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)不同,是一個(gè)體系的兩個(gè)方面。衛(wèi)生計(jì)生部門重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?、對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強(qiáng)合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機(jī)制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍的關(guān)系

    社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機(jī)構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)管職能?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》進(jìn)一步明確市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍與勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)伍的關(guān)系

    我國(guó)行政執(zhí)法隊(duì)伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對(duì)應(yīng)的法律而定。人社部門對(duì)應(yīng)兩大支柱法律——?jiǎng)趧?dòng)法和社會(huì)保險(xiǎn)法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊(duì)伍——?jiǎng)趧?dòng)監(jiān)察總隊(duì)和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對(duì)象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動(dòng)監(jiān)察對(duì)象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系

    我國(guó)醫(yī)保實(shí)施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問(wèn)題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任。實(shí)踐證明,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會(huì)保險(xiǎn)法授予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的方式,對(duì)象限于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),不包括參保人員,且對(duì)違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍,能夠克服經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管模式和機(jī)制的不足,增強(qiáng)威懾力。

    3.5市級(jí)監(jiān)管與區(qū)縣級(jí)監(jiān)管的關(guān)系

    上海市醫(yī)?；馂槭屑?jí)統(tǒng)籌,按照“一級(jí)基金同級(jí)管理”原則,一般可以只設(shè)市級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)或設(shè)立若干分支機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級(jí)基金二級(jí)分配模式,即一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總控”指標(biāo)由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊,不但應(yīng)當(dāng)自成體系,建立專職監(jiān)管隊(duì)伍,實(shí)行政事分離和分級(jí)監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長(zhǎng)效機(jī)制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設(shè)計(jì)

    宏觀層面上,需要建立一個(gè)醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會(huì),統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊(duì)伍之間建立起緊密合作的長(zhǎng)效協(xié)作機(jī)制,共同應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門,其內(nèi)設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負(fù)責(zé)重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,重點(diǎn)承擔(dān)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦是加強(qiáng)和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當(dāng)務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴(yán)重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開(kāi)展,下一步應(yīng)當(dāng)明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；內(nèi)控措施

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｕ?，我國(guó)現(xiàn)行社保覆蓋率已達(dá)到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設(shè)日益完善。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度科學(xué)、有效地設(shè)置可促進(jìn)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問(wèn)題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)新一輪醫(yī)療改革正在進(jìn)行；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療、大處方”問(wèn)題依然存在；基層衛(wèi)生服務(wù)對(duì)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)亟待發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革促進(jìn)了 新醫(yī)改的積極作用，推動(dòng)了社會(huì)保障體系的健康發(fā)展。多元化、復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩行Э刂漆t(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，從而規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實(shí)醫(yī)保政策，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施的醫(yī)保支付方式，主要?dú)w納為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)以及總額預(yù)算付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點(diǎn)亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見(jiàn)表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應(yīng)的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復(fù)合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點(diǎn)，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應(yīng)也不同，例如按人頭付費(fèi)可應(yīng)用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費(fèi)可應(yīng)用于單病種臨床路徑管理，按服務(wù)單元付費(fèi)可應(yīng)用于門診血透費(fèi)用管理，通過(guò)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率、質(zhì)量、可及性［3］，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對(duì)病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時(shí)，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費(fèi)用的控制、醫(yī)保病人的個(gè)人自負(fù)比例等問(wèn)題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)?？己思{入績(jī)效考核范疇，提升醫(yī)生對(duì)醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無(wú)診斷升級(jí)，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無(wú)降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無(wú)重復(fù)住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理臨床開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對(duì)不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學(xué)引導(dǎo)病員規(guī)范就診，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的病員需避免重復(fù)治療項(xiàng)目問(wèn)題，檢查項(xiàng)目針對(duì)病情需要合理申請(qǐng)，手術(shù)治療術(shù)前有無(wú)可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對(duì)病情需要；按人頭付費(fèi)的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費(fèi)用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對(duì)照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據(jù)管理的要求對(duì)科室實(shí)行績(jī)效考核，將醫(yī)保超支費(fèi)用與科室績(jī)效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負(fù)面社會(huì)影響效應(yīng)。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔(dān)，醫(yī)保費(fèi)用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙⑨t(yī)院醫(yī)保的資金回籠問(wèn)題歷年來(lái)是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營(yíng)運(yùn)成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進(jìn)行重大事項(xiàng)決策時(shí)不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時(shí)性的問(wèn)題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)項(xiàng)目影響預(yù)算管理。

3對(duì)策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導(dǎo)，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級(jí)診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)?；穑鸩綄?shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)工作，通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過(guò)績(jī)效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進(jìn)醫(yī)院對(duì)按病種付費(fèi)的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導(dǎo)臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費(fèi)的住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費(fèi)用情況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。

3．2加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)?；鸬闹С郑t(yī)院通過(guò)重視醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對(duì)于參保人員的就診率、均次費(fèi)用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績(jī)效考核，落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制度，對(duì)藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行公開(kāi)查詢制度，增強(qiáng)收費(fèi)管理的透明度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析的軟件開(kāi)發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施［6］。醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)保營(yíng)運(yùn)資金的財(cái)務(wù)管理，重點(diǎn)關(guān)注病員欠費(fèi)、醫(yī)保欠費(fèi)的管理工作，由于醫(yī)保欠費(fèi)不僅虛增醫(yī)院的當(dāng)期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)算管理工作，合理測(cè)算醫(yī)院發(fā)展所需資金來(lái)源，對(duì)預(yù)算外的資金需求按預(yù)算管理要求規(guī)范審核、嚴(yán)格把關(guān)。

3．3合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用，重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控根據(jù)醫(yī)?；稹翱偭靠刂啤⒍~結(jié)算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的管理原則，醫(yī)院對(duì)照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預(yù)算管理工作，積極推進(jìn)預(yù)算管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保預(yù)算的控制以及評(píng)價(jià)分析，對(duì)醫(yī)保長(zhǎng)期未回款項(xiàng)目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，合理控制醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象［7］。按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷完善對(duì)醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)管理政策的制定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對(duì)醫(yī)保基金的使用效率以及負(fù)面影響，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果選擇合理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制［8］，不斷完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?。

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醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第4篇

一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立了社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對(duì)較高的管理辦法，擺脫了過(guò)去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我們?cè)谡呱蠈?shí)行了接軌，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，新的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時(shí)自費(fèi)項(xiàng)目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)患者在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的實(shí)際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，超過(guò)了他們家庭的承受能力，職工隊(duì)伍開(kāi)始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。

二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策依據(jù)

國(guó)家及地方政府都相繼出臺(tái)了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)定。天津市在開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助。”以后又出臺(tái)了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司也出臺(tái)了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺(tái)，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律保障。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施上下游的有效銜接

我們?cè)谡咧忻鞔_規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是指針對(duì)職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助報(bào)銷后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷部分費(fèi)用。”享受的人員范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。

3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理提取和使用，是制定實(shí)施方案的重要保障。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅(jiān)持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時(shí)調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問(wèn)題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.根據(jù)企業(yè)自身特點(diǎn)，選擇合適的資金管理模式

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，不與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與補(bǔ)充保險(xiǎn)政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出，保障了職工利益的最大化，同時(shí)也有利于政策的及時(shí)調(diào)整和完善。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)

1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，充分考慮了各個(gè)患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)退休人員的補(bǔ)充報(bào)銷比例高于對(duì)在職職工的補(bǔ)充報(bào)銷比例，對(duì)患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國(guó)前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對(duì)一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會(huì)及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會(huì)倍加關(guān)懷的特殊群體，對(duì)他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。

2.自費(fèi)藥物和自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)助

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國(guó)家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少過(guò)度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱，病人使用自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目的現(xiàn)象較為普遍，其消費(fèi)心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動(dòng)性，是造成個(gè)人自負(fù)比例過(guò)高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這部分的支付比例過(guò)高，必然會(huì)促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長(zhǎng)，因此在制定對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時(shí)企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時(shí)要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費(fèi)項(xiàng)目之前必須征得病人及家屬的同意。同時(shí)，對(duì)目錄外項(xiàng)目給予一定比例的報(bào)銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和支付方式

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第5篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；廉潔；誠(chéng)信；發(fā)展

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療保健的需求也有了相應(yīng)的提高[1]。做為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，誠(chéng)信管理在抓管理、促效益方面的現(xiàn)實(shí)意義。按照上級(jí)“三打兩建”工作部署，結(jié)合我院實(shí)際情況，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”的理念，深入開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)，為創(chuàng)建“廉潔誠(chéng)信醫(yī)院”研究行之有效的措施，通過(guò)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定工作方案，層層狠抓落實(shí)，取得明顯成效。

1抓服務(wù)改進(jìn)，努力做到“服務(wù)好”

打造一流的醫(yī)療服務(wù)一直是我們不懈的追求。為此，醫(yī)院想方設(shè)法采取多項(xiàng)措施，在破解服務(wù)難題上下功夫。

1.1改善服務(wù)態(tài)度和行為認(rèn)真組織全院從業(yè)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，要求每位從業(yè)人員把“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”理念始終貫穿于醫(yī)療工作的每一環(huán)節(jié)、每一細(xì)節(jié)；時(shí)刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務(wù)患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，積極維護(hù)行業(yè)形象。

1.2優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施。一是開(kāi)展“無(wú)假日門診”服務(wù)。合理調(diào)配、充實(shí)門診力量，延長(zhǎng)門診、夜診時(shí)間。二是根據(jù)周邊民眾就醫(yī)需求，拓展診療服務(wù)內(nèi)容。為了改進(jìn)五官科和皮膚美容科的診療環(huán)境與診療項(xiàng)目，不惜巨資投入，引進(jìn)全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏測(cè)試系統(tǒng)、生物物理治療儀、牙科數(shù)字X線成像系統(tǒng)、高檔牙科綜合治療臺(tái)、電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、吞咽言語(yǔ)診療儀、便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、全自動(dòng)酶標(biāo)儀、全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉測(cè)試儀等高新醫(yī)療設(shè)備。三是簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)學(xué)證明辦理流程。實(shí)行“管辦分離”，減少患者出院相關(guān)手續(xù)辦理時(shí)間。四是改善門診、急診和入、出院服務(wù)流程?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)門、急診就診程序，向社會(huì)公開(kāi)急救免費(fèi)派車接送電話，開(kāi)辟24小時(shí)急診綠色通道，對(duì)需要搶救的危急重癥患者，嚴(yán)格執(zhí)行“先治療，后付費(fèi)”原則。積極改進(jìn)入、出院流程，落實(shí)專人為患者提供及時(shí)、便捷的入、出院手續(xù)辦理服務(wù)。提前做好患者出院結(jié)算準(zhǔn)備工作，不論工作日或節(jié)假日都能及時(shí)、準(zhǔn)確為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，力爭(zhēng)做到零等候。五是開(kāi)通“健康快車”專線。先后開(kāi)通了“大峰醫(yī)院到金灶、關(guān)埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費(fèi)接送患者及其家屬。六是深入開(kāi)展“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。積極組織?？?、專業(yè)、專家深入貧瘠地區(qū)進(jìn)行義務(wù)診療活動(dòng)，切實(shí)有效地緩解了區(qū)域衛(wèi)生“看病難、看病貴、難看病”實(shí)際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評(píng)價(jià)，樹立了我院的社會(huì)形象。

1.3積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)按照《潮陽(yáng)區(qū)2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》要求，扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作?？茖W(xué)合理配置護(hù)理崗位，引導(dǎo)護(hù)理綜合素質(zhì)快速提高。積極爭(zhēng)取南方醫(yī)科大學(xué)、汕頭衛(wèi)校聯(lián)合在醫(yī)院舉辦護(hù)理大專班、本科班，鼓勵(lì)、支持在職護(hù)理人員參加學(xué)歷教育及繼續(xù)教育。制定為期三年的《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。改善臨床護(hù)理的床護(hù)比例，試行APN編班模式；完善績(jī)效考核和按勞分配機(jī)制，保證護(hù)士福利待遇，摒棄“護(hù)理工作不掙錢，多雇護(hù)士多賠錢”的錯(cuò)誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產(chǎn)休一視同仁制度，切實(shí)保障護(hù)士合法權(quán)益，真正理解“以人為本，真誠(chéng)服務(wù)”的精神理念，踏踏實(shí)實(shí)做到以病患為本、以醫(yī)護(hù)為本，構(gòu)建溫馨和諧的醫(yī)患氛圍。

1.4加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為，維護(hù)患者在醫(yī)院的合法權(quán)益。采取在門診樓、住院樓大廳設(shè)置電腦觸摸查詢系統(tǒng)、LED電子顯示屏及實(shí)行“住院病人費(fèi)用清單”等形式，加強(qiáng)價(jià)格公示。專門制訂醫(yī)療成本核算方案，科學(xué)管理、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

2抓質(zhì)量提升，努力做到“質(zhì)量好”

醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和靈魂，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。基于這一認(rèn)識(shí)，醫(yī)院管理者牢固樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，通過(guò)切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，全力確保醫(yī)療安全。

2.1認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度。堅(jiān)決杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。按照《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，每月組織一次病案質(zhì)量評(píng)審，規(guī)范病歷書寫。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核對(duì)制度》，加強(qiáng)手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。