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醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文第1篇

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)保科醫(yī)?？剖且患?jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)保科牽頭，組織相關(guān)的職能部門對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參保患者。要堅(jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呤召M(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長(zhǎng)，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)?？坪侠淼娜藛T結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文第3篇

關(guān)鍵詞:健康管理；中醫(yī)“治未病”；醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約4.5元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。雖然我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經(jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國多地也已開展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索:2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索;2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍;2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍;2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn);2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

(一)順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策?！秶抑虚L(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》明確提出:“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

(二)符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。

(三)滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求

積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50.2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出:“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

(一)醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(二)利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來，我國醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

(三)采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

(四)將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

(五)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用

醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文第4篇

藥店醫(yī)保自查報(bào)告一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算等專用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4%，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)來門診就診的陪人一天兩次免費(fèi)發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時(shí)間，為做治療的患者和陪人免費(fèi)發(fā)放面包。多年來一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊(duì)，對(duì)出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚(yáng)。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文第5篇

一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算的現(xiàn)狀

對(duì)于社?；鸬墓芾恚覈┬械氖?999年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，明確規(guī)定了財(cái)務(wù)管理的任務(wù)及核算基礎(chǔ)。表示必須依法使用基金，做好核算工作，如實(shí)反映基金使用情況?，F(xiàn)行的基金財(cái)務(wù)制度要求實(shí)事求是的反映社保基金的收入與支出情況，能夠滿足管理的需要。但隨著社會(huì)的發(fā)展，人們健康水平的提高，又暴露出一些問題，失去了合理性，阻礙了醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)保制度并沒有深入人心，職工對(duì)其沒有太明確的概念。而且醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫非常龐大，信息的交換量過大，對(duì)從中要篩選出重要信息的工作人員要求很高，處于人才匱乏階段。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表種類繁多，制表人員填充數(shù)據(jù)任務(wù)繁重，難免犯錯(cuò)，最后影響數(shù)據(jù)分析。

法律制度的不完善，參保人員的投機(jī)取巧，會(huì)計(jì)人員的不認(rèn)真負(fù)責(zé)，管理層的草草了事以及監(jiān)督人的疏忽大意從而導(dǎo)致了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)漏洞頻頻出現(xiàn)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算的不足

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度已不能與人們的生活狀況相適應(yīng)，近幾年的實(shí)踐證明，基金財(cái)務(wù)制度必須進(jìn)行完善和改進(jìn)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

（一）工作不規(guī)范，信息不準(zhǔn)確

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入情況不準(zhǔn)備，無法得到科學(xué)的財(cái)政信息。收付實(shí)現(xiàn)制以資金進(jìn)出作為核算的唯一依據(jù)，容易造成工作人員無法準(zhǔn)確估計(jì)盈虧情況，也無法對(duì)最后財(cái)務(wù)結(jié)果做出好的判斷。不能真實(shí)準(zhǔn)確地反映基金的結(jié)余情況，也就不利于防范風(fēng)險(xiǎn)。按規(guī)定，會(huì)計(jì)人員應(yīng)負(fù)責(zé)核算和監(jiān)督，但實(shí)際上并非如此，因其工作量的繁重，財(cái)務(wù)人員一般只進(jìn)行核算，并沒有嚴(yán)格的審核，所以費(fèi)用審核總是出現(xiàn)重大問題。

（二）核算工作要求高，會(huì)計(jì)人員素質(zhì)有待提高

我國是人口大國，參保人員也是最多的，因此，我國每個(gè)工作人員的工作量很大。人民生活水平日益提高，參保人員不斷增加，基金的繳納和結(jié)算工作也隨之更加困難，工作人員無法對(duì)基金的運(yùn)行合理分析，沒能盡到自己的職責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及多個(gè)領(lǐng)域，需要極其繁多的信息交流，需要會(huì)計(jì)人員較為精確地提取和利用有效信息，但目前大多會(huì)計(jì)人員職業(yè)素質(zhì)參差不齊，電腦水平達(dá)不到要求。另外，硬件和軟件配置不高也是影響財(cái)務(wù)管理職能正常發(fā)揮的重要部分。

（三）法制不健全，管理和監(jiān)督不到位

醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要多個(gè)部門的共同合作，采用多元化手段來管理，然而缺乏有效的管理制度是其無法正常運(yùn)行的最主要的原因。各部門之間協(xié)調(diào)性相對(duì)較差，阻礙基金的正常管理。目前，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度還不完善，缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督管理體系，致使國家無法對(duì)財(cái)務(wù)情況即時(shí)正確的管理，最終形成財(cái)政問題。

基金的征收根據(jù)政策、人群的不同也作相應(yīng)的變化，管理制度的不嚴(yán)格導(dǎo)致某些領(lǐng)導(dǎo)為謀利益，不顧法律的約束，擅自動(dòng)用基金，造成不可挽回的損失。

三、醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算的建議

醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算的改革，不僅需要整個(gè)財(cái)務(wù)科的整頓，還要注重法律制度的不斷完善和改革，人員素質(zhì)的提升，管理監(jiān)督人員以身作則的態(tài)度，才能保障醫(yī)保行業(yè)的更好更快的發(fā)展。

（一）制度改革

收付實(shí)現(xiàn)制的基金核算基礎(chǔ)已不符合現(xiàn)階段的國情，必須轉(zhuǎn)向權(quán)責(zé)發(fā)生制，這樣才能夠準(zhǔn)確地反映現(xiàn)階段的財(cái)務(wù)狀況和有無隱性債務(wù)情況。建立安全運(yùn)行機(jī)制，加大對(duì)資金的投入力度，實(shí)現(xiàn)多元化籌集，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋范圍。

（二）加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德素質(zhì)

根據(jù)醫(yī)保管理制度，醫(yī)保會(huì)計(jì)人員必須保證得出真實(shí)準(zhǔn)確的結(jié)果。對(duì)于基金財(cái)務(wù)管理人員來說，必須嚴(yán)格要求自己，要不定期學(xué)習(xí)、更新自己的專業(yè)知識(shí)，提高自身職業(yè)道德素質(zhì)、法律意識(shí)，并且知法、懂法、遵法，抵制違規(guī)違法行為。秉承公平、公正、公開的原則，接受全社會(huì)人民的監(jiān)督。財(cái)政信息采用完全透明的形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，保障醫(yī)保基金的正常運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保的管理與監(jiān)督

要規(guī)范基金的管理和使用，確保收支平衡，必須落實(shí)對(duì)基金的監(jiān)管力度，通過全方位的監(jiān)管，各部門相互監(jiān)督，相互促進(jìn)，來提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫瑸獒t(yī)?；鸬陌l(fā)展提供強(qiáng)有力的安全保障。加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員必須秉公執(zhí)法，清正廉潔。另外，還必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人的監(jiān)督，禁止使用高價(jià)藥，禁止進(jìn)行不必要的檢查項(xiàng)目，保障醫(yī)患花最少的錢治好病。參保人也必須遵紀(jì)守法，嚴(yán)禁出現(xiàn)虛報(bào)，摻假等現(xiàn)象。