前言：想要寫(xiě)出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文，相信會(huì)為您的寫(xiě)作帶來(lái)幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫(xiě)作思路和靈感。

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保檔案 完善內(nèi)容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國(guó)不斷完善的新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)院的基本要求。

為什么說(shuō)是新形藎一是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)對(duì)象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來(lái)支付的醫(yī)療費(fèi)占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對(duì)來(lái)說(shuō)，用醫(yī)保作為支付手段不會(huì)出現(xiàn)欠醫(yī)療費(fèi)的情況。

二是因?yàn)獒t(yī)保支付制度的改革，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)行為產(chǎn)生了一定的激勵(lì)和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的第三方來(lái)經(jīng)辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費(fèi)的過(guò)程中，醫(yī)院不再是控制費(fèi)用的一方，而是經(jīng)過(guò)和患者之間的談判來(lái)決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度。因?yàn)獒t(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學(xué)醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來(lái)實(shí)現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，以及我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實(shí)有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來(lái)看，盡管隨著醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的全面施行，各個(gè)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的服務(wù)越來(lái)越看重，但是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲(chǔ)存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因?yàn)獒t(yī)保檔案在全國(guó)施是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，目前所以參?；颊?a href="http://www.83352.cn/haowen/281610.html" target="_blank">就醫(yī)的比例很小，沒(méi)有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對(duì)醫(yī)療單位醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度的建立和完善，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保工作的開(kāi)展，和對(duì)醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對(duì)性。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的內(nèi)容

各個(gè)醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的時(shí)候，應(yīng)該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)作為核心內(nèi)容。

具體分為一下幾個(gè)部分，1.建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)法律法規(guī)政策的檔案，主要內(nèi)容包括國(guó)家和各個(gè)地區(qū)出臺(tái)的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和流程、質(zhì)量、規(guī)范等內(nèi)容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構(gòu)成、就醫(yī)次數(shù)、費(fèi)用等內(nèi)容，以及參保人群的病例檔案、各個(gè)時(shí)期住院和門(mén)診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費(fèi)用等各類(lèi)費(fèi)用的占比。

3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評(píng)度、榮譽(yù)、等內(nèi)容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對(duì)于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的資料都應(yīng)該進(jìn)行存檔管理，因?yàn)檫@些信息在將來(lái)都會(huì)成為醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)保運(yùn)行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點(diǎn)

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和完整，以及歸檔科學(xué)排列有序。對(duì)于各個(gè)檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時(shí)歸還。

2.建立電子檔案

相對(duì)于目前很多醫(yī)療單位的紙質(zhì)檔案來(lái)說(shuō)，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲(chǔ)存和查閱，而且電子檔案儲(chǔ)存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關(guān)人員都可以隨時(shí)查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類(lèi)，檔案室要有專(zhuān)門(mén)的人員對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行歸類(lèi)和保管。其次，建立醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程的管理，例如，新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、活動(dòng)、以及取得的成效等，都要進(jìn)行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類(lèi)和醫(yī)保相關(guān)的資料及時(shí)上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責(zé)任制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作進(jìn)行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險(xiǎn)文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關(guān)工作程序，列入相關(guān)人員的崗位責(zé)任，建立健全責(zé)任，要將檔案管理工作任務(wù)分解落實(shí)到各自分管的業(yè)務(wù)科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產(chǎn)生的業(yè)務(wù)檔案與業(yè)務(wù)經(jīng)辦的無(wú)縫對(duì)接；進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責(zé)清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案各項(xiàng)工作制度

應(yīng)建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關(guān)制度以及借閱、利用、移交、銷(xiāo)毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進(jìn)行：一是設(shè)置專(zhuān)用檔案庫(kù)房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設(shè)施設(shè)備，庫(kù)房濕度、溫度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案安全。

二是使用密集架。將標(biāo)注保管期限的各科室所涉及的專(zhuān)業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強(qiáng)歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險(xiǎn)種-業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類(lèi)方法，將真實(shí)、合法、有效的材料收集齊全，進(jìn)行分類(lèi)、排列，再結(jié)合保管期限進(jìn)行組卷，編頁(yè)號(hào)、目錄。

3.加強(qiáng)檔案管理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作，因此特別重視和加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案具體業(yè)務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)?？娮咏】禉n案

通過(guò)信息化的推動(dòng)，逐步實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務(wù)的共享?？梢愿鶕?jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費(fèi)提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目服務(wù)，并根據(jù)體檢結(jié)果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時(shí)，對(duì)建檔人員免費(fèi)提供健康教育、咨詢(xún)服務(wù)。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對(duì)疾病進(jìn)行提前防治，有效降低發(fā)病率，達(dá)到實(shí)現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務(wù)一生的目的，同時(shí)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的問(wèn)題與對(duì)策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來(lái)源大部分是醫(yī)保患者。

作為醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)改革重要的實(shí)踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級(jí)甲等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)?；?，近年來(lái)，我院針對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂谩Ｒ虼?，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會(huì)達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開(kāi)始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，并設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價(jià)收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個(gè)管理體系的管理決策指揮中心，是開(kāi)展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專(zhuān)職人員，對(duì)全院55個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實(shí)施，在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專(zhuān)職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門(mén)與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專(zhuān)職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個(gè)部門(mén)的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)保基金的現(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類(lèi)人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過(guò)醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實(shí)享受到國(guó)家醫(yī)保政策帶來(lái)的成果。同時(shí)，安排醫(yī)保辦的專(zhuān)職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會(huì)，會(huì)進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識(shí)的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個(gè)季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識(shí)運(yùn)用到平時(shí)的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參保患者。醫(yī)保知識(shí)的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專(zhuān)職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，做到“四個(gè)合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過(guò)度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度來(lái)看，這將對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會(huì)進(jìn)一步上升，最終將帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時(shí)，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參?；颊叩拈T(mén)診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門(mén)共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩瑸閰⒈；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠(chéng)信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引參保人群，這樣無(wú)形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會(huì)不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來(lái)，我院相繼出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開(kāi)展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專(zhuān)職人員自身業(yè)務(wù)知識(shí)和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊(duì)伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會(huì)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對(duì)我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過(guò)科學(xué)測(cè)算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門(mén)診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對(duì)違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.3 門(mén)診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動(dòng)邀請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊(cè)、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱(chēng)贊。

在門(mén)診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門(mén)診費(fèi)用上傳工作，由于事前對(duì)政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門(mén)診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門(mén)診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對(duì)不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對(duì)面溝通，指出問(wèn)題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R(shí)別工作，堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認(rèn)真核對(duì)姓名、身份證號(hào)等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過(guò)等無(wú)誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開(kāi)始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專(zhuān)職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識(shí)別表的填寫(xiě)和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對(duì)使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。

3.4 積極開(kāi)展臨床路徑管理

我院早在2010年開(kāi)始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展了臨床路徑管理工作，其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開(kāi)展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來(lái)我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數(shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.5 加強(qiáng)物價(jià)管理

我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門(mén)診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢(xún)服務(wù)，同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開(kāi)展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財(cái)力，配備了一批過(guò)硬的信息專(zhuān)業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專(zhuān)家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會(huì)診專(zhuān)家?guī)?，由各學(xué)科高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家參與遠(yuǎn)程會(huì)診，并與14個(gè)地（州、市）的縣、地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會(huì)診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺?jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開(kāi)展的定位和發(fā)展方向，需要各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門(mén)不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)報(bào)等工作，開(kāi)展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時(shí)向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級(jí)信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會(huì)更加融洽，配合得更加緊密，也會(huì)給參保人員帶來(lái)更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].醫(yī)院管理雜志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢(qián)鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與利益探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊麗，孫樹(shù)學(xué)，孫文英.以流程管理為中心加強(qiáng)住院醫(yī)保費(fèi)用管理[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15（8）：53-54.

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第3篇

1 我國(guó)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來(lái),一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來(lái)就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來(lái)難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷(xiāo)限額上出現(xiàn)疑問(wèn),使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問(wèn)題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒(méi)有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無(wú)法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問(wèn)題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒(méi)能建立覆蓋全國(guó)的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問(wèn)題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開(kāi)藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷(xiāo)限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔](méi)有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國(guó)家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷(xiāo)限額。③分批次報(bào)銷(xiāo)。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷(xiāo)限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒(méi)有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問(wèn)題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒(méi)有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問(wèn)題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國(guó)通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來(lái)的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問(wèn)題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制"三項(xiàng)改革"之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)充分享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)體系 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前我國(guó)主要有四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助，再加上個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共同組成我國(guó)的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。目前通用的支付結(jié)算方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付付費(fèi)和按人頭付費(fèi)五種[3]。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式發(fā)展趨勢(shì) 其發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)出由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付的發(fā)展趨勢(shì)，其宗旨就是控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。總額預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化成本管理意識(shí)，從管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡(jiǎn)醫(yī)療資源。

2 存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類(lèi)由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不同、患者繳費(fèi)額度不同、各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，造成門(mén)檻費(fèi)以及報(bào)銷(xiāo)比例的不同，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來(lái)許多的不便。

2.2社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保宣傳力度有待加強(qiáng) 社保機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢(xún)等方式得到醫(yī)保信息，而無(wú)詳細(xì)宣傳資料等。上述一些因素導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保政策與知識(shí)理解存在偏差、對(duì)醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對(duì)各項(xiàng)就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達(dá)到患者的期望值時(shí)就容易產(chǎn)生不滿，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個(gè)重要因素。

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保管理和認(rèn)識(shí)只是處于醫(yī)保管理部門(mén)支付和拒付的醫(yī)療費(fèi)用情況的重視，醫(yī)務(wù)人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還要負(fù)責(zé)具體解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與物價(jià)部門(mén)、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門(mén)等多方矛盾，醫(yī)院在實(shí)施相關(guān)新技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，不得不采取替代收費(fèi)、參照其他項(xiàng)目收費(fèi)、甚至自立項(xiàng)目或自定"套餐"收費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)關(guān)核查時(shí)按照不合理收費(fèi)而拒付；相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，醫(yī)院很難達(dá)標(biāo)；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷，物價(jià)及醫(yī)保管理不足等導(dǎo)致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導(dǎo)致的拒付。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關(guān)管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關(guān)系醫(yī)保政策的落實(shí)。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關(guān)部門(mén)需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風(fēng)情和生活群體，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應(yīng)的規(guī)則，以服務(wù)患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強(qiáng)管理，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務(wù)能力，盡可能為更多的患者提供服務(wù)；到門(mén)診病歷記錄認(rèn)真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診處方的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，要求接診醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真核實(shí)患者與醫(yī)保卡、身份證，并且填寫(xiě)"參?；颊呱矸莺藢?shí)單"留存于病歷中。

3.3各級(jí)管理部門(mén)與醫(yī)院加強(qiáng)合作、協(xié)調(diào)互動(dòng) 加強(qiáng)同省、市醫(yī)保管理部門(mén)的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對(duì)內(nèi)控制，同時(shí)也要做到對(duì)外開(kāi)拓，爭(zhēng)取得到各級(jí)管理部門(mén)的政策指導(dǎo)、工作支持和理解完善結(jié)算方式，提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過(guò)程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學(xué)性；完善醫(yī)?；藰?biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過(guò)健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標(biāo)考核體系、完善多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩?，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對(duì)應(yīng)的措施，然后，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)?？?、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級(jí)組織體系以及指標(biāo)考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，達(dá)成共識(shí)。

3.5加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)審核、審計(jì)流程管理 加強(qiáng)醫(yī)保審核流程管理，如引進(jìn)PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進(jìn)不斷學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時(shí)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會(huì)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宇哲.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

醫(yī)保患者就醫(yī)管理制度范文第5篇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院的利益。對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)每個(gè)參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和計(jì)算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時(shí)結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來(lái)院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢(shì)，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時(shí)醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個(gè)單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開(kāi)始變得復(fù)雜起來(lái)。新參保人員在沒(méi)有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作量。

2、完成定點(diǎn)醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸?。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個(gè)單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項(xiàng)目甲乙丙類(lèi)、市政府規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎?bào)銷(xiāo)數(shù)額是不會(huì)相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，必須持實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報(bào)社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項(xiàng)目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)?？ㄌ?hào)、姓名性別、診斷、入出院時(shí)間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過(guò)電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項(xiàng)目從電腦中不是在同一頁(yè)出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱(chēng)、自負(fù)費(fèi)用、壽險(xiǎn)賠付額等，這就要求財(cái)務(wù)人員通過(guò)手工分類(lèi)，手工計(jì)算后再填寫(xiě)，統(tǒng)籌申報(bào)額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫(xiě)，當(dāng)月發(fā)生N個(gè)單病種就填寫(xiě)N個(gè)統(tǒng)籌申報(bào)額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報(bào)表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報(bào)社保；（6）特殊報(bào)表，包括疑難病厲申報(bào)，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報(bào)；（7）遺留問(wèn)題報(bào)表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過(guò)與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭(zhēng)取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類(lèi)明細(xì)表及社保要求提取的資料按時(shí)報(bào)送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計(jì) 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)還沒(méi)結(jié)束，要對(duì)撥款審批內(nèi)容與申報(bào)表對(duì)照，作社保撥款登記報(bào)院財(cái)務(wù)科記賬，還要對(duì)當(dāng)月每個(gè)病種再作統(tǒng)計(jì)，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報(bào)銷(xiāo)費(fèi)按病種對(duì)照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料。此表比填寫(xiě)上報(bào)明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)社保回?fù)芸畎闯蔷颖?、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對(duì)照統(tǒng)計(jì)帶來(lái)困難。

4、解答財(cái)務(wù)咨詢(xún) 總有參保人對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問(wèn)或不理解，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對(duì)等。定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個(gè)運(yùn)行過(guò)程是成功的，尤其是在實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)更加方便快捷，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險(xiǎn)受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，最關(guān)心的是社?；?fù)芸?。社保在不同繳費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實(shí)行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對(duì)減少醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實(shí)現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用額的差額趨于相對(duì)平衡。但完善和細(xì)化也會(huì)給醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體操作帶來(lái)繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過(guò)微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級(jí)或出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭(zhēng)達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)簡(jiǎn)化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員所期待的。