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醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法范文第1篇

一、醫(yī)保定點(diǎn)店沒有核心競爭力

目前我國的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，其實(shí)是沒有核心競爭力的，依靠定點(diǎn)資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進(jìn)安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達(dá)到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價(jià)格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者購藥可以報(bào)銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報(bào)銷300元，加上零差率后，定點(diǎn)藥店就沒有任何優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改藥店的定點(diǎn)資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財(cái)政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點(diǎn)藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點(diǎn)資格僅400家左右。

2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)大概有：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過GSP認(rèn)證的證明材料； （三）藥師注冊(cè)證或資格證及其與零售藥店的勞動(dòng)關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)提供服務(wù)的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的90％。藥品抽驗(yàn)連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無違法違規(guī)行為，定點(diǎn)期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實(shí)施， 針對(duì)不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營企業(yè)在大型商場內(nèi)直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺(tái)的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店”。杭州市勞動(dòng)保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點(diǎn)。

投資其他軟硬件：電腦一臺(tái)、刷卡機(jī)一臺(tái)、打印機(jī)一臺(tái)、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行費(fèi)。各地繳納的標(biāo)準(zhǔn)不一。各地還對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)店進(jìn)行分級(jí)考核、公開招標(biāo)等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實(shí)卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會(huì)，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會(huì)長期得不到資格或被死死盯住進(jìn)行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點(diǎn)藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標(biāo)志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計(jì)不讓處方外流，藥店于是想起對(duì)策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價(jià)格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個(gè)人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧?dòng)和社會(huì)保障部門近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計(jì)有些地方時(shí)自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對(duì)此則很是憤怒，我符合GSP標(biāo)準(zhǔn)和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營資格，你憑什么要我下柜！？但社會(huì)勞動(dòng)保證部門就是堅(jiān)決這樣做，各地藥店為了保住定點(diǎn)資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會(huì)越來越嚴(yán)格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強(qiáng)。

三、醫(yī)保定點(diǎn)店的未來趨勢

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴(kuò)大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進(jìn)非報(bào)銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機(jī)制的問題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會(huì)有積極性，能夠少干點(diǎn)他們不會(huì)選擇多干。這就是國有體制的通病，機(jī)上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點(diǎn)店留下機(jī)會(huì)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店，可以通過積極主動(dòng)、熱情周到、系統(tǒng)推進(jìn)的高水平的藥學(xué)征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費(fèi)多花錢購買一些高檔高端升級(jí)換代藥品產(chǎn)品。帶動(dòng)整個(gè)非醫(yī)保品種的銷售。

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法范文第2篇

一、加強(qiáng)宣傳，突出培訓(xùn)

2012年以來，為加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部的自檢自律行為，從根本上減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，中心先后四次對(duì)“兩定”單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員以“以會(huì)代訓(xùn)”的形式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。轉(zhuǎn)發(fā)福清市人社局、醫(yī)保中心出臺(tái)的七份有關(guān)醫(yī)保政策性文件，要求定點(diǎn)單位要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確保電腦傳輸醫(yī)保項(xiàng)目及醫(yī)療行為的真實(shí)性。堅(jiān)決杜絕冒卡就醫(yī)取藥、串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷醫(yī)保卡、分解收費(fèi)等違規(guī)行為。針對(duì)持醫(yī)保卡人員缺乏醫(yī)?？ㄊ褂弥R(shí)，濫刷醫(yī)?？ㄐ袨?，中心向福清市人社局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)擬采取“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”宣傳方式，以郵政賀年卡形式印制“醫(yī)?？ㄊ褂庙氈奔陌l(fā)給參保人員。為幫助稽核人員熟練掌握稽核工作的具體操作程序，著力提高業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，中心選派新招錄的人員進(jìn)行醫(yī)保政策進(jìn)修培訓(xùn)，為稽核隊(duì)伍輸入新鮮血液。

二、發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)作用，掌握稽核主動(dòng)權(quán)

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控的建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療消費(fèi)信息的聯(lián)網(wǎng)，為稽核人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索提供了強(qiáng)大的技術(shù)手段，起到了事先預(yù)防，事中控制，事后審核的積極作用。中心通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的日常監(jiān)控，對(duì)違規(guī)和不合理的費(fèi)用及時(shí)予以剔除，對(duì)門診單次處方金額在300元以上的進(jìn)行藥品用量審核，對(duì)每例出院參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，對(duì)藥店刷卡費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)，剔除男性卡刷女性專用藥或女性卡購男性用藥等不當(dāng)購藥費(fèi)用。2012年以來，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)共稽核住院、門診醫(yī)療費(fèi)用17864人次，發(fā)出稽核通知書106份，剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用（重復(fù)收費(fèi)、超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)）46.40萬元。

三、專項(xiàng)檢查與現(xiàn)場稽核并舉，

重拳打擊“兩定”違規(guī)行為

中心自成立以來，已先后批準(zhǔn)了54家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、65家定點(diǎn)零售藥店。由于總量大，布局不合理，醫(yī)保定點(diǎn)設(shè)置與現(xiàn)有參保人數(shù)比例失衡，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理帶來了極大的困難，也給一些“兩定”單位帶來了“商機(jī)”。一時(shí)間“醫(yī)?？ā背蔀椤般y聯(lián)卡”；用“醫(yī)?？ā彼①彵＝∑?、食品、日用品、化妝品已成為時(shí)髦話題；特殊病種的病人成為一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是私立門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的搶手對(duì)象；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是肆無忌憚地空刷醫(yī)?？?，套取醫(yī)保基金。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議已成為一紙空文。面對(duì)“兩定”行業(yè)的不規(guī)范行為和醫(yī)保基金的流失，福清市人社局新班子組建后，以加強(qiáng)醫(yī)保中心管理為抓手，以稽核為手段，重拳打擊“兩定”違規(guī)行為。在福州市醫(yī)保中心的大力支持下，先后三次對(duì)福清市城區(qū)“兩定”單位進(jìn)行大規(guī)模的專項(xiàng)檢查和現(xiàn)場稽核。如在2011年11月16日的現(xiàn)場稽核中，發(fā)現(xiàn)某民營醫(yī)院存在：非法行醫(yī)、套取醫(yī)?；?，而在2011年10月份僅門診醫(yī)?；鹬Ц毒瓦_(dá)二十多萬元，與該院規(guī)模不符；檢查中發(fā)現(xiàn)同一天有大量相同金額處方，不符合門診診療常規(guī)；病人大部分為“高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性心功能衰竭”等醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要支付的特殊病種人員，涉嫌收留醫(yī)?？?、弄虛作假、套取醫(yī)保基金；編造處方；管理混亂；部分醫(yī)生、護(hù)士無法提供相關(guān)證件；提供藥品票據(jù)不全等違規(guī)行為。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定對(duì)該院停止福清市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，并上報(bào)福州市人社局取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格。

四、暢通舉報(bào)投訴渠道，提高稽核針對(duì)性、時(shí)效性

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法范文第3篇

[關(guān)鍵詞]民營醫(yī)院；發(fā)展;對(duì)策研究

近年來，在市場經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，隨著衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深化,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步進(jìn)入了醫(yī)療市場。民營醫(yī)院的崛起,一方面為醫(yī)療市場引入了新的競爭對(duì)手,打破了幾十年來的公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療市場壟斷的格局,推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部改革不斷深化;另一方面促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和有效利用,為群眾提供了不同層次的醫(yī)療需求。但是民營醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在，也存在著不少問題。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院正在從過去的純福利事業(yè)向現(xiàn)代市場經(jīng)營盈利與福利共存的模式轉(zhuǎn)變。民營醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到了許多制約因素。例如：醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)護(hù)人員（特別是民營醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員）被妖魔化；醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)到底是救死扶傷還是為“人民幣”服務(wù)等等。本文通過對(duì)廣州***民營醫(yī)院住院部消費(fèi)者滿意度調(diào)查及客戶服務(wù)中心接待的投訴進(jìn)行分析，從而對(duì)民營醫(yī)院的健康發(fā)展進(jìn)行一些有益的探討。

一、研究對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

以廣州***民營醫(yī)院2006年住院部消費(fèi)者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)中心2006年所接待的投訴為研究對(duì)象。醫(yī)院2006年度共收回住院部滿意度調(diào)查表4769份，問卷有效率98％；客戶服務(wù)中心共接待投訴333例，有效投訴315例，有效率達(dá)到95％。其中如按投訴原因分類，有些投訴則包含幾個(gè)原因，所以按投訴原因分類的案例總數(shù)是338例。

（二）方法

1.問卷調(diào)查法：醫(yī)院將住院滿意度調(diào)查表放在每層樓的護(hù)士站柜臺(tái)上，病人及其親人可以隨機(jī)填寫。調(diào)查表包括以下內(nèi)容：住院指引、主診醫(yī)生、知情同意、護(hù)理人員的操作技術(shù)、護(hù)士的服務(wù)及告知、住院費(fèi)用、醫(yī)技檢查部門的工作、健康俱樂部活動(dòng)安排、保安的工作、清潔人員的工作、護(hù)理員的工作、本次住院的總體效果。很滿意8～10分，滿意6～8分，一般5～6分，不滿意3～5分，很不滿意0～3分。

2.數(shù)據(jù)分析法：對(duì)醫(yī)院回收的2006年滿意度調(diào)查表用MicrosoftExcel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.案例分析法：對(duì)客戶服務(wù)中心2006年所接待的投訴案例用MicrosoftExcel進(jìn)行匯總歸納分析。

二、結(jié)果與分析

(一)醫(yī)院2006年住院部滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)的分析（見表1）

表1廣州市***民營醫(yī)院2006年度住院部月人均滿意度

月份123456789101112

調(diào)查內(nèi)容

住院指引8.69.18.99.19.19.19.38.19.29.69.39.4

主診醫(yī)生8.79.59.69.69.59.59.58.49.59.89.79.7

知情同意8.59.09.09.09.09.19.18.09.29.69.39.2

護(hù)理人員的操作技術(shù)8.69.29.39.59.39.59.48.49.59.79.59.5

護(hù)士的服務(wù)及告知7.79.39.49.69.69.59.58.49.59.79.69.6

住院費(fèi)用6.77.07.07.37.57.47.46.57.78.67.77.7

醫(yī)技檢查部門的工作7.68.18.58.58.38.48.57.78.79.58.68.7

健康俱樂部活動(dòng)安排5.96.56.77.17.47.17.36.47.59.17.37.2

保安的工作7.98.08.18.58.58.58.87.68.89.58.78.8

清潔人員的工作8.28.98.88.59.29.09.08.29.29.59.19.2

護(hù)理員的工作8.49.19.29.29.19.19.18.39.39.79.39.2

本次住院的總體效果8.38.88.78.98.98.98.87.89.09.78.99.0

在2006年初，病人對(duì)于醫(yī)院的整體服務(wù)都不是很滿意，病人對(duì)醫(yī)院總體服務(wù)的滿意值最高僅僅達(dá)到8.3。其中健康俱樂部活動(dòng)的安排滿意值最低，只有5.9；其次是住院費(fèi)用，只有6.7；病人在對(duì)主診醫(yī)生和住院指引很滿意，前者滿意值達(dá)到8.7，后者達(dá)到8.6。到2006年底，在醫(yī)院經(jīng)過改進(jìn)服務(wù)后，病人對(duì)醫(yī)院的服務(wù)滿意有比較高的提高，住院的總體效果滿意值達(dá)到9.0。其中健康俱樂部的工作滿意程度改進(jìn)不少，從年初的5.9提升到7.0以上，這說明醫(yī)院對(duì)于這一塊的工作采取了改進(jìn)措施，改善了服務(wù)，令病人在治療之余有更多的娛樂；住院指引、主診醫(yī)生、知情同意等工作經(jīng)過改進(jìn)后，病人都很滿意，到了年底，滿意值都達(dá)到了9.0以上；病人對(duì)于住院費(fèi)用的滿意則沒有明顯的改變，從年初的6.7到年底的7.7，雖然有所提高，但始終徘徊在7.5左右，相對(duì)于其他服務(wù)，病人對(duì)于住院費(fèi)用仍是很不滿意，醫(yī)院在這一塊應(yīng)該進(jìn)一步改善工作。

(二)醫(yī)院客戶服務(wù)中心2006年度接待投訴的分析（見表2、表3）

表2投訴對(duì)象分析表

投訴對(duì)象數(shù)量所占百分比（％）

投訴醫(yī)生13643

投訴護(hù)士3110

投訴行政后勤4916

投訴收費(fèi)5618

其它4314

總結(jié)315100

表3投訴原因分析表

投訴原因數(shù)量所占百分比（％）

醫(yī)患溝通9729

服務(wù)態(tài)度4614

醫(yī)務(wù)人員失誤6519

醫(yī)保報(bào)銷7422

其它5617

6總結(jié)338100

按投訴對(duì)象分類，其中投訴醫(yī)生共136例，占43％，排第一名，投訴收費(fèi)56例，占18%排第二名；按投訴原因分類，其中醫(yī)患溝通97例，占29％，排第一名，醫(yī)保報(bào)銷74例，占22％，排第二名。客戶服務(wù)中心接待的投訴大多數(shù)是門診病人對(duì)于醫(yī)院的不滿所致。由此可知：該醫(yī)院門診醫(yī)生素質(zhì)仍需要進(jìn)一步提高，服務(wù)態(tài)度仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)；對(duì)于收費(fèi)人員的素質(zhì)仍需要進(jìn)一步提高，收費(fèi)制度仍需要進(jìn)一步改善，做到陽光收費(fèi)，使病人對(duì)于自己的消費(fèi)沒有懷疑。

病人對(duì)于住院費(fèi)用的滿意度比較低與及門診病人對(duì)于收費(fèi)的投訴比較多證明醫(yī)院的收費(fèi)制度與程序存在問題。住院病人對(duì)收費(fèi)的不滿意主要是因?yàn)獒t(yī)院的收費(fèi)不明朗，醫(yī)院每天只提供簡單的消費(fèi)清單（只大概說明了病人的消費(fèi)項(xiàng)目及消費(fèi)總額），而沒有給病人提供詳細(xì)的消費(fèi)清單。比如用了什么藥物，這些藥物的單價(jià)及總價(jià)等詳細(xì)問題在每日消費(fèi)清單里是沒有的，這些都要在病人出院后打印消費(fèi)清單才能看得到。一些住院比較久的病人往往沒辦法記起住院期間消費(fèi)了什么，醫(yī)院提供了什么服務(wù)等，因此病人在出院結(jié)帳時(shí)都會(huì)有意見。由于住院病人只能拿到總的消費(fèi)清單，而總的消費(fèi)清單的打印日期只有一個(gè)，因此當(dāng)病人拿著消費(fèi)清單到保險(xiǎn)公司或者醫(yī)保局去報(bào)帳的時(shí)候就出現(xiàn)了矛盾。保險(xiǎn)公司及醫(yī)保局要病人提供的時(shí)每天的消費(fèi)情況，而病人只能提供總的消費(fèi)情況。因此又很多可以報(bào)銷的項(xiàng)目不可以報(bào)銷。門診病人（只要時(shí)醫(yī)保病人和公費(fèi)醫(yī)療病人）對(duì)于醫(yī)院可報(bào)銷項(xiàng)目以及報(bào)銷比例存在疑問。有些項(xiàng)目醫(yī)保局及省公費(fèi)醫(yī)療單位都說明是可以報(bào)銷的項(xiàng)目，但醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)沒有跟醫(yī)保局的系統(tǒng)完全連接起來，導(dǎo)致了某些可報(bào)銷項(xiàng)目變成了病人自費(fèi)。對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療的報(bào)銷比例，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院是不盡相同的，民營醫(yī)院度于公費(fèi)醫(yī)療里的自費(fèi)比例可以比公立醫(yī)院上調(diào)一定百分點(diǎn)，比如在公立醫(yī)院病人某一項(xiàng)目的自費(fèi)比例是5%,而在民營醫(yī)院則可上調(diào)到10％。由于病人對(duì)于該政策的不了解，因此對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療的報(bào)銷比例也不滿意。這些都是醫(yī)院的收費(fèi)體系沒有完善所造成。

據(jù)了解，醫(yī)院進(jìn)入國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)間不長，而進(jìn)入廣東省公費(fèi)醫(yī)療體系是在2006年5月份，時(shí)間更短。由于時(shí)間問題，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療這一塊的收費(fèi)制度及程序建設(shè)的不夠完善，存在很多漏洞。直接導(dǎo)致病人對(duì)于醫(yī)院收費(fèi)的不滿意，進(jìn)而影響醫(yī)院的發(fā)展。

三、影響民營醫(yī)院發(fā)展的因素分析

（一）民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)難

理論上，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》并不排斥民營醫(yī)院，其認(rèn)定的核心條件是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩個(gè)指標(biāo)，“凡是合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能達(dá)到基本醫(yī)保的條件，經(jīng)過醫(yī)保部門的審核合格都可以成為定點(diǎn)醫(yī)院”。所以，申請(qǐng)加入醫(yī)保定點(diǎn)，民營醫(yī)院至少要對(duì)這兩個(gè)條件做好自我評(píng)估。但部分民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人私下認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的認(rèn)定存在一定程度的歧視，目前絕大多數(shù)的民營醫(yī)院基本都沒有醫(yī)保定點(diǎn)資格[1]。該醫(yī)院已經(jīng)成功進(jìn)入了廣州醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療單位,但是由于進(jìn)入時(shí)間不長,醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)保單位的電腦系統(tǒng)沒有完全的對(duì)接上,導(dǎo)致有些病人有些醫(yī)療項(xiàng)目無法報(bào)銷,從而引起紛爭。

（二）管理欠規(guī)范

一是管理隊(duì)伍不穩(wěn)定。一些民營醫(yī)院的管理層最初形成是因?yàn)閭€(gè)人關(guān)系較好、性格興趣相投、科別專業(yè)互補(bǔ)走到了一起,由于在經(jīng)營中產(chǎn)生這樣那樣的矛盾,互相不能諒解,導(dǎo)致分道揚(yáng)鑣。某民營醫(yī)院已發(fā)生兩次較大的人事股權(quán)變動(dòng),影響了醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展。二是管理人員面狹窄。一些民營醫(yī)院的管理人員均為家成員或家族成員,非親屬關(guān)系的人不用,呈家族化趨勢,在醫(yī)院管理中,搞一言堂、家長制。三是管理內(nèi)容不健全。民營醫(yī)院管理者大多注重經(jīng)濟(jì)效益,疏于內(nèi)部管理,許多醫(yī)療質(zhì)量控制制度如“三查七對(duì)制度”、“首診首科負(fù)責(zé)制”、“重大手術(shù)討論制度”等,或紙上談兵,或執(zhí)行不嚴(yán),為醫(yī)療安全埋下了隱患[2]。

（三）人才匱乏影響醫(yī)院整體技術(shù)提高

為了吸引高素質(zhì)人才，民營醫(yī)院對(duì)招聘對(duì)象往往提供很優(yōu)越的條件，與國有大醫(yī)院展開激烈競爭，無形中加重了民營醫(yī)院的醫(yī)療成本。盡管許多資金雄厚的民營醫(yī)院實(shí)行了規(guī)范、科學(xué)的創(chuàng)新管理，采取綜合聘用經(jīng)濟(jì)管理、社會(huì)學(xué)、工商管理類人才加醫(yī)學(xué)專家復(fù)合型人才，成立了董事會(huì)、投資管理中心等機(jī)構(gòu)，但民營醫(yī)院的管理者從整體上講，還缺乏運(yùn)作現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，有家族式管理的傾向，特別是一些小規(guī)模的民營醫(yī)院，盲目追求短期利潤，不合理的用藥、檢查及過度服務(wù)均增加了病人的負(fù)擔(dān)，造成不良的社會(huì)影響。

目前民營醫(yī)院在“人才”的引進(jìn)、培養(yǎng)和使用上，從表面上看是人才濟(jì)濟(jì)，但是真才實(shí)學(xué)的少：引得進(jìn)，但是留不住，大多數(shù)人才因習(xí)慣不了民營醫(yī)院的工作環(huán)境而離開。

四、促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的建議

（一）加大對(duì)民營醫(yī)院的監(jiān)管力度

1.衛(wèi)生行政主管部門一方面要更新觀念,解放思想,支持和關(guān)心民營醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展,對(duì)于民營醫(yī)院和公立醫(yī)院,要不分親疏、一視同仁,主動(dòng)幫助民營醫(yī)院解決發(fā)展和管理中遇到的困難和問題,做到“扶上馬送一程”。另一方面,要依據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī),加強(qiáng)對(duì)民營醫(yī)院的監(jiān)督和管理。制定民營醫(yī)院管理的相關(guān)法規(guī)無論是“五分天下有其一”,還是占“半壁江山”,不可否認(rèn),民營醫(yī)院已是中國醫(yī)療市場一股重要力量。國家相關(guān)部門應(yīng)盡快制定民營醫(yī)院管理辦法,一是使其做到有法可依,有章可循;二是界定和明確有關(guān)政策。

2.完善醫(yī)院收費(fèi)電腦系統(tǒng)與醫(yī)保局的電腦系統(tǒng)對(duì)接。廣州市共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2118間。其中醫(yī)院253間，部屬醫(yī)院有11間，省屬醫(yī)院有5間，市屬醫(yī)院17間，區(qū)屬醫(yī)院38間，縣屬醫(yī)院7間，還有其他的集體醫(yī)院、工廠企業(yè)及部門醫(yī)院。在這些醫(yī)院中，公立醫(yī)院占90%以上，民營醫(yī)院占8－10%左右。而廣州的民營醫(yī)院以中小型為主，僅有少數(shù)的醫(yī)院達(dá)到國家三級(jí)甲級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，而能參加廣州醫(yī)保計(jì)劃的民營醫(yī)院更是鳳毛麟角。廣州祈福、現(xiàn)代、仁愛、長安醫(yī)院都是廣州民營醫(yī)院的代表[3]。目前國家已經(jīng)放寬民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門檻，地方政府都出臺(tái)了相關(guān)文件，讓民營醫(yī)院更容易進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。哈爾濱市勞動(dòng)和社會(huì)保障局近日出臺(tái)了《關(guān)于我市民營醫(yī)院納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)問題的通知》?！锻ㄖ芬?guī)定，從1月8日起，哈市民營醫(yī)院可申請(qǐng)哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格?！锻ㄖ芬?guī)定，凡經(jīng)哈市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且符合相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)院，均可申請(qǐng)哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保病人在醫(yī)療市場上占有很大的比例，因此民營醫(yī)院必須爭取進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，以爭取醫(yī)保病人這一塊市場。醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入廣州醫(yī)保定點(diǎn)單位,但是電腦系統(tǒng)沒有完全對(duì)接好,醫(yī)保局有一套完善的收費(fèi)系統(tǒng),民營醫(yī)院由于存在特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,因此收費(fèi)系統(tǒng)上很多項(xiàng)目無法跟醫(yī)保局的收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)接。醫(yī)院要加快完善收費(fèi)系統(tǒng),盡量與醫(yī)保局的收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)接。

（二）要加強(qiáng)對(duì)民營醫(yī)院管理者的培訓(xùn)

民營醫(yī)院要想在市場站穩(wěn)腳跟,作為管理者要“脫胎換骨”,提升“底氣”。特別是那些過去未從事過衛(wèi)生管理工作,也未接受過系統(tǒng)衛(wèi)生管理教育的管理者,要強(qiáng)化培訓(xùn)。一要學(xué)習(xí)醫(yī)院管理知識(shí),提高經(jīng)營者的管理水平和經(jīng)營技能;二要加強(qiáng)《公司法》等法規(guī)學(xué)習(xí),使民營醫(yī)院組織管理上符合現(xiàn)代企業(yè)管理規(guī)則,建立產(chǎn)權(quán)清晰、管理規(guī)范的現(xiàn)代企業(yè)制度;三要加強(qiáng)衛(wèi)生等法律法規(guī)的學(xué)習(xí),掌握民營醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)義務(wù)和責(zé)任,自覺守法經(jīng)營。衛(wèi)生行政主管部門及有關(guān)社會(huì)團(tuán)體要為民營醫(yī)院管理者的培訓(xùn)工作提供幫助;民營醫(yī)院管理者自身也要增強(qiáng)學(xué)習(xí)意識(shí),提高管理水平[4]。

（三）注意人才的招聘和培養(yǎng)

1．醫(yī)院需要聘請(qǐng)更多能出門診的中層醫(yī)生

門診醫(yī)生足夠是保證門診治療病人的質(zhì)量。門診醫(yī)生不但需要工作經(jīng)驗(yàn)，還需要身體素質(zhì)的保證。老專家經(jīng)驗(yàn)豐富，但是由于身體素質(zhì)不能長時(shí)間出門診。因此醫(yī)院需要聘請(qǐng)更多的中年醫(yī)生，以保證門診治療的質(zhì)量以及保證門診的業(yè)務(wù)量。若門診醫(yī)生不夠，則很容易流失病人，流失的不僅僅是門診病人，同時(shí)也會(huì)流失住院病人，因患者并不知道自己要不要住院，大多數(shù)住院病人都是通過門診看病發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾患才選擇住院的，所以必須保證門診醫(yī)生的治療質(zhì)量。

2．醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)自己的人才

醫(yī)院應(yīng)該多招收應(yīng)屆醫(yī)學(xué)校的畢業(yè)生，應(yīng)屆生固然沒有經(jīng)驗(yàn)，但是培養(yǎng)成才后會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生一種依賴感，不會(huì)輕易的離開，一個(gè)醫(yī)生不會(huì)輕易離開培養(yǎng)他的醫(yī)院。醫(yī)院應(yīng)該形成一個(gè)人才金字塔：最頂尖的是經(jīng)驗(yàn)高的老專家；中間層的應(yīng)該是能給醫(yī)院實(shí)際工作的而且忠實(shí)于醫(yī)院的中年醫(yī)生；最底層的是醫(yī)院要培養(yǎng)的人才，這部分人將是成為醫(yī)院將來中層人才的忠實(shí)分子。中間層人才可以從外界聘任，也可以自己培養(yǎng)。醫(yī)院能從其他醫(yī)院把這種人才挖過來，別的醫(yī)院也能從你這里把他挖走。而經(jīng)過醫(yī)院培養(yǎng)成才的醫(yī)生卻會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生感情，要比從外面聘進(jìn)的人才更忠實(shí)于醫(yī)院，因此醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)年輕醫(yī)生，形成自己的人才網(wǎng)。

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醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法范文第4篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的核查，如果該工作能夠較好地進(jìn)行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時(shí)能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療基金的運(yùn)行能夠安全，與此同時(shí)也可以帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠安全支付?，F(xiàn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在持續(xù)地進(jìn)行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅需要提供服務(wù)，同時(shí)還需要進(jìn)行保險(xiǎn)基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對(duì)工作中依舊存在很多需要改進(jìn)的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒有成立專門的隊(duì)伍進(jìn)行稽查；對(duì)于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒有建立一定的工作標(biāo)準(zhǔn)；不能及時(shí)地查處存在于醫(yī)療過程中的浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強(qiáng)稽查核對(duì)工作，防止基金運(yùn)用在不當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理中存在的問題

一是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查核對(duì)工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動(dòng)消費(fèi)者進(jìn)行其他消費(fèi)。即使目前招遠(yuǎn)市的公立醫(yī)院對(duì)制度進(jìn)行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對(duì)藥品消費(fèi)進(jìn)行加成，但是在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員看病過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進(jìn)行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標(biāo)準(zhǔn)，在住院之后對(duì)病人進(jìn)行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對(duì)此了解不夠，因此無法辨別是否需要進(jìn)行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進(jìn)行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導(dǎo)致患者看病的費(fèi)用增高。

三是參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在住院時(shí)期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行不規(guī)范服務(wù)。因?yàn)榭床〉娜舜蟛糠謱?duì)于醫(yī)學(xué)的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項(xiàng)目或者藥品，簡單地認(rèn)為價(jià)格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的人數(shù)有限，隊(duì)伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進(jìn)行。因?yàn)闆]有具有主動(dòng)性的監(jiān)督管理機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管的效果不夠理想?，F(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來的問題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全國覆蓋，但是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的工作人員數(shù)量較少；同時(shí)現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來越多，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進(jìn)行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進(jìn)行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的對(duì)策

2.1依靠群眾的舉報(bào)或者投訴，并且建立相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)制度

群眾對(duì)于違規(guī)行為的舉報(bào)是維護(hù)社會(huì)公平以及正義的行為，因此應(yīng)該進(jìn)行鼓勵(lì)。若想在醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因?yàn)楹芏嗟呐e報(bào)信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進(jìn)行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會(huì)舉報(bào)解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會(huì)、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報(bào)作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵(lì)社會(huì)各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個(gè)投訴案件，同時(shí)也可以對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。相關(guān)的管理部門認(rèn)真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)?；瞬块T在社會(huì)中的影響力。在社會(huì)中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動(dòng)對(duì)參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行工作指導(dǎo)。

建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，面向社會(huì)公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報(bào)的制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店的員工考評(píng)中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店可以處于社會(huì)監(jiān)管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)過多年的發(fā)展，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時(shí)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時(shí)增加了群眾看病的渠道，與此同時(shí)還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者或者醫(yī)師對(duì)于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴(kuò)大治療范圍、在進(jìn)行藥品結(jié)算的過程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目和實(shí)際治療的項(xiàng)目不同等。

部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店為了獲得更高的利潤，鼓動(dòng)購買醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品，導(dǎo)致醫(yī)?？o法發(fā)揮自身的作用；在沒有出示醫(yī)生處方的條件下購買處方藥，并且用醫(yī)保卡消費(fèi)非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導(dǎo)致用于醫(yī)療保險(xiǎn)的基金無法真正發(fā)揮價(jià)值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會(huì)保險(xiǎn)制度，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理，加大懲處力度。同時(shí)仔細(xì)分析出現(xiàn)問題的誘因，總結(jié)出適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實(shí)是確?；斯芾砟軌蛉〉眯Ч年P(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該多加宣傳或者進(jìn)行一定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強(qiáng)的法律意識(shí)。監(jiān)督管理是否到位、是否及時(shí)處理違規(guī)問題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實(shí)程度。如今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來。

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展進(jìn)程很快，因此醫(yī)院也應(yīng)該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運(yùn)用數(shù)字化可以對(duì)醫(yī)保中的違規(guī)程序進(jìn)行攔截，對(duì)患者使用醫(yī)保進(jìn)行治療的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，比如患者在每一個(gè)臨床科室花費(fèi)的總醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等。由此可以實(shí)時(shí)地了解患者使用醫(yī)保卡的情況，真正地將醫(yī)生的時(shí)間都花費(fèi)在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運(yùn)用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實(shí)施落實(shí)每一項(xiàng)社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識(shí)、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾認(rèn)識(shí)到節(jié)約的重要性，學(xué)會(huì)拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進(jìn)行盲目的治療。同時(shí)可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾建立誠信監(jiān)控體系，同時(shí)需要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用管理，對(duì)于違反規(guī)定的人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，比如計(jì)入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識(shí)、敢于面對(duì)新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點(diǎn)，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進(jìn)行，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，同樣也是維護(hù)廣大群眾的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的重點(diǎn)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法范文第5篇

《意見》引起社會(huì)廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項(xiàng)要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！睂?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。