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醫(yī)保基金管理范文第1篇

一、指導思想

進一步提高政治站位，充分認識醫(yī)保基金管理工作的重要性、緊迫性、艱巨性，把握“不忘初心、牢記使命”主題教育有利契機，針對打擊欺詐騙保面臨的新形勢，盯住存在的突出問題不放，對所有定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次全面整治，努力構(gòu)建全市醫(yī)保領(lǐng)域“不敢騙、不能騙、不想騙”的新格局。

二、工作目標

通過此次專項行動，全面查找醫(yī)療保險基金使用和管理中存在的風險和問題，不斷增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理能力，嚴厲打擊各種欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，整頓醫(yī)?；鹬Ц吨刃颍嵘O(jiān)管水平。促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理，提高醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，逐步形成自我約束機制，從源頭上治理欺詐騙保行為的發(fā)生。切實維護基金安全，管好用好人民群眾的“救命錢”，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)再上新臺階。

三、工作任務

此次專項行動以過度診療、掛床住院、不合理收費等問題為重點，主要從以下方面檢查：

1、通過虛假宣傳、以體檢等名目或降低參保人員起付標準、個人負擔比例等方式誘導參保人入院騙取醫(yī)保基金等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡或者人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽（變）造醫(yī)療文書、票據(jù)材料等行為；

3、虛（多）記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設(shè)施費用，串換藥品、器械、診療項目等過度檢查、不合理診療行為；

4、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等變相違規(guī)違約不合理收費行為；

5、無指征或降低指征收治病人，重點中醫(yī)科室、理療科室等，或?qū)嶒炇覚z查無明顯異常的疾?。ㄈ缒X供血不足、上呼吸道感染、無并發(fā)癥糖尿病等）；

6.降低慢、特病患者辦理標準，不能提供每名患者基本檔案，如基本信息、診斷書或輔助檢查報告單等。

四、工作步驟

（一）2019年11月27日至12月6日為自查、檢查階段。

各定點醫(yī)療機構(gòu)按照此方案對照檢查項目，逐條進行自查，認真梳理查找存在的不足，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、限期整改。

（二）2019年12月9日至15日為檢查階段。衛(wèi)健局成立領(lǐng)導小組，設(shè)立辦公室，辦公室下設(shè)在醫(yī)政科。成立以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的5個檢查小組，對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。

（三）2019年12月16日至20日為回頭看階段：檢查組對檢查中發(fā)現(xiàn)問題的單位，由各檢查組回頭看整改情況。2019年12月25日前，各檢查小組將本次行動總結(jié)書面報醫(yī)政科。

五、工作要求

（一）強化組織領(lǐng)導。規(guī)范醫(yī)療行為與醫(yī)療收費，成立以院長為組長，分管院長為副組長，各科室負責人為成員的工作領(lǐng)導小組，各司其職、建章立制，依法依規(guī)有序開展診療服務。

（二）定期組織自查。嚴格按照文件要求開展各項服務，領(lǐng)導小組定期檢查過度診療、重復診療、無指征入院、超標準收費等違規(guī)違法行為。

醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

醫(yī)保基金受多方影響，支出增長速度已經(jīng)大于收入增長速度，為了防止未來出現(xiàn)收不抵支的狀況，醫(yī)?；鸬耐顿Y顯得十分必要?？紤]醫(yī)保基金自身的性質(zhì)和相關(guān)法律條文，設(shè)定了醫(yī)保基金投資應滿足的原則和范圍，并根據(jù)醫(yī)保基金的管理現(xiàn)狀，給出了相關(guān)投資建議。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)?；穑煌顿Y；投資渠道；人口老齡化

中圖分類號：

C93

文獻標識碼：A

文章編號：16723198（2013）10003401

為了解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，國務院及相關(guān)部門不斷完善醫(yī)療保障制度。在計劃經(jīng)濟體制下，我國在城市建立了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度，在農(nóng)村實行合作醫(yī)療制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不久又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2007年起，對于沒有醫(yī)療保障制度安排的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國務院逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。經(jīng)過20年多的發(fā)展，我國終于實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系的目標。

1 醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀

1.1 醫(yī)?；鸱秶F(xiàn)狀

現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險基金主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金四部分組成。

1.2 醫(yī)?；疬\營現(xiàn)狀

由綜上數(shù)據(jù)可以看出2008-2010間，雖然醫(yī)?；鹗杖氪笥卺t(yī)?；鹬С觯幸欢ǖ慕Y(jié)余，但（1）醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率總體低于醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L率：2008年基金收入增長率42.5%

2 醫(yī)保基金投資的必要性

2.1 醫(yī)療改革快速發(fā)展加大醫(yī)?；鹬С鲈鲩L幅度

我國醫(yī)療保障制度在國家政策的大力支持下快速發(fā)展，截止到2011年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%，全民醫(yī)保的目標基本實現(xiàn)。隨著全民醫(yī)療保險的逐步完善，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例的逐步提高以及門診費用報銷范圍和比例的逐步擴大，整個醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ谫Y金的需求量也越來愈大。各地醫(yī)保基金赤字的壓力逐步增大。巧婦難為無米之炊，實為各級醫(yī)保管理部門負責人無奈的感嘆。

2.2 人口老齡化放緩醫(yī)?；鹗杖氩⒓铀籴t(yī)?；鹬С?/p>

在“退休人員不繳費”的政策之下，老齡人口比例的增加將使得繳納醫(yī)?；鸬娜藬?shù)逐年下降（因為已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，參保人數(shù)很難再有大幅增長），醫(yī)?；鹗褂萌巳号c繳費人群之間的缺口越來越大，進一步放緩現(xiàn)階段快速增長的醫(yī)?；鹗杖搿?/p>

由于經(jīng)濟發(fā)展帶來人民生活水平的提高及不健康的飲食習慣，慢性病患病率越來越高，老年人由于其自身生理條件的約束，受其影響最為嚴重。衛(wèi)生部曾經(jīng)有過統(tǒng)計，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，隨著各地越來越多的慢性病納入醫(yī)保基金支付的范疇及慢性病報銷比例的快速上調(diào)，醫(yī)?；鹬Ц秾⒊杀对黾?，遠遠超過醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L水平。

2.3 通貨膨脹率上升消耗醫(yī)?；鸾Y(jié)余

從醫(yī)保基金結(jié)余形態(tài)分布看，醫(yī)?；鹬饕且曰钇诖婵?、定期存款以及國債的形式存在，其中，銀行存款占基金結(jié)余的絕大部分。近年來，隨著全球原材料和能源價格的上漲以及我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，我國通貨膨脹現(xiàn)象十分嚴重，某些年份，CPI等數(shù)據(jù)高于同期銀行存款利率和國債投資回報收益率，醫(yī)保基金的實際回報率甚至出現(xiàn)負值，醫(yī)保基金結(jié)余處于貶值狀態(tài)。

3 醫(yī)保基金投資原則與范圍

3.1 醫(yī)?；鹜顿Y原則

醫(yī)?；鹜顿Y的安全性原則就是控制醫(yī)?；鸬耐顿Y風險，醫(yī)?；鸬陌踩P(guān)系到社會醫(yī)療保險目標的實現(xiàn)，影響著社會經(jīng)濟的健康發(fā)展。這就決定了醫(yī)?；鸬耐顿Y必須高度重視安全性，把安全性原則作為醫(yī)?；鹜顿Y必須遵守的首要原則。

醫(yī)?；鹜顿Y的流動性原則是指在醫(yī)?；鸬耐顿Y過程中，要保持高度的變現(xiàn)能力，以便隨時滿足資金使用的需要。醫(yī)?；鹜顿Y的流動性是保證其安全性的前提，醫(yī)?；鹪谕顿Y過程中，必須保有一定數(shù)量的現(xiàn)金或銀行活期存款。

醫(yī)保基金投資的盈利性原則是在降低醫(yī)?；鹜顿Y風險的前提下，提高醫(yī)?；鸬氖找妗ａt(yī)?；鹜顿Y的最終目的是為了保值增值。醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率達到當前的通貨膨脹率水平才可實現(xiàn)醫(yī)保基金的保值，醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率超過通貨膨脹率才是其增值的開始。

3.2 醫(yī)保基金投資范圍

作為社?；鸬囊粋€重要組成部分，醫(yī)?；鸬耐顿Y也必須滿足國家和政府對社?；鹜顿Y所做的規(guī)定。2001年以前，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，社保基金只能購買銀行存款和國債進行保值增值，2001年12月13日，經(jīng)國務院批準，有財政部，勞動和社會保障部頒布了《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》。辦法規(guī)定：全國社會保障基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。辦法中原則規(guī)定了全國社?；鸬耐顿Y比例，隨著社保基金投資門類的曾加，國務院再2003年后又陸續(xù)批準了幾類投資的投資比例，包括貸款類信托、PE投資、直接股權(quán)投資、境外投資等。

4 醫(yī)?；鹜顿Y建議

4.1 拓寬投資渠道

由于缺乏相關(guān)理論研究和佐證數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鸬耐顿Y渠道的選擇一直以來是各方學者爭論的話題，然而，同屬于社?；鹞宕箅U種之一養(yǎng)老基金經(jīng)過十來年的發(fā)展，其投資渠道涉足現(xiàn)代金融系統(tǒng)的多個方面，并實現(xiàn)了年均9.17%的投資收益率。養(yǎng)老基金運營的成功為醫(yī)?；鸫蜷_了一扇極為重要的大門，多渠道的投資未必一定使醫(yī)?；鹆⒂谖ｋU之地。

基金管理者可以根據(jù)醫(yī)保基金的籌集使用特點以及對風險收益的偏好，運用現(xiàn)代化的投資理論，對醫(yī)?；疬M行資產(chǎn)配置管理。一方面，在半強式有效市場環(huán)境下，投資目標的信息、盈利狀況、規(guī)模，投資品種的特征以及特殊時間變動因素對投資收益都有影響，因此資產(chǎn)配置可以起到降低風險。提高收益的作用。另一方面，隨著投資領(lǐng)域從單一資產(chǎn)擴展到多資產(chǎn)類型，從國內(nèi)市場擴展到國際市場，其中既包括在國內(nèi)與國際資產(chǎn)間的配置，也包括對貨幣風險的處理等多方面內(nèi)容，資產(chǎn)配置的重要意義與作用逐漸顯現(xiàn)出來，可以幫助投資者降低單一資產(chǎn)的非系統(tǒng)性風險。

4.2 專業(yè)投資管理

養(yǎng)老基金由全國社會保障基金理事會進行專業(yè)化的投資運作，其較高的收益率與其專業(yè)化的投資管理有著密不可分的關(guān)系，與其相對的是醫(yī)?；鸸芾淼幕靵y與無序：現(xiàn)行的醫(yī)保基金基本都是由各級醫(yī)?；鸸芾碇行呢撠熱t(yī)?；鸬幕I集和支付，同時與相關(guān)財政部門共同負責醫(yī)?；鸬耐顿Y管理。由于缺乏專業(yè)的金融學知識與投資經(jīng)驗，這些部門不敢也不能對醫(yī)?；疬M行投資管理，只能任由其貶值。

想要對醫(yī)?；疬M行專業(yè)化的投資管理，需要聘請經(jīng)驗豐富的基金管理人與基金托管人，但目前醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次過低，很難將全部基金集中管理，資金的規(guī)模效應也難以形成，提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次是進行專業(yè)投資管理必須攻克的難題。

參考文獻

[1]國家統(tǒng)計局.2011年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[Z].

[2]人力資源與社會保障部.2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].

醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)療保險基金;醫(yī)療保障制度

1月21日,國務院審議通過《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定三年內(nèi)各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險基金規(guī)模不斷擴大,醫(yī)療保險基金業(yè)務呈現(xiàn)多樣化、復雜化的趨勢,醫(yī)療機構(gòu)作為各項醫(yī)療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金在整個社會保障體系內(nèi)發(fā)揮應有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。

醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫(yī)診療過程與結(jié)果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務時存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫(yī)療機構(gòu)應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設(shè)

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務,同時保證醫(yī)療保險基金的安全運行,醫(yī)療機構(gòu)應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務的同時嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平。為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,應指定一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作,并成立相應的行政管理機構(gòu),配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設(shè)施。由該機構(gòu)負責配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險工作,共同做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的日常管理工作;做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務人員對醫(yī)療保險基金管理的認識,加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,盡可能地減少醫(yī)療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規(guī)章制度

為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險管理工作有章可循,醫(yī)療機構(gòu)應制定相應的規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫(yī)療機構(gòu)應專門制定醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門診管理包括醫(yī)療保險個人賬戶(醫(yī)?？?的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應加強對經(jīng)辦機構(gòu)為其安裝的醫(yī)療保險刷卡機的管理,設(shè)專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門診就醫(yī)應設(shè)立專門的就醫(yī)科室,對使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參?；颊咦龊蒙矸葑R別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險門診費用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應建立嚴格的住院登記手續(xù),做好參?；颊呱矸葑R別,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門及有關(guān)科室工作人員要層層把關(guān),做到人證相符、病證相符并嚴格執(zhí)行簽字、蓋章等相關(guān)手續(xù),堅決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險基金的住院支付金額。參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險管理規(guī)定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當?shù)尼t(yī)療收費行為。為此醫(yī)療機構(gòu)可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn),便對相關(guān)科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫(yī)療保險管理規(guī)章制度,并做到嚴格執(zhí)行,使醫(yī)務人員提高對醫(yī)療保險政策的認識,規(guī)范醫(yī)療服務行為,降低參保患者住院費用,從而降低醫(yī)療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監(jiān)督檢查

醫(yī)療機構(gòu)應自覺接受并主動積極配合各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。在參?；颊咦≡汉髢蓚€工作日內(nèi),醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門應到參保患者所住病房檢查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參保患者住院期間,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監(jiān)督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)保基金管理范文第4篇

(一)老齡化程度加重計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，在不考慮醫(yī)療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫(yī)療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內(nèi)，因為人口老齡化，醫(yī)療費用將會比當前醫(yī)療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

(二)醫(yī)療消費水平不斷提高一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

二、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

(一)優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強預警，提高醫(yī)療保險基金抗風險能力針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

(二)加強監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率一是改進現(xiàn)有的醫(yī)療費用結(jié)算方法，醫(yī)療服務費用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務行為，也對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費的基礎(chǔ)上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫(yī)療費用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進行指標的監(jiān)控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫(yī)療機構(gòu)、重點病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的暫?；蛉∠涠c資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構(gòu)人員有限，應充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費用的一定比例進行獎勵。

(三)完善內(nèi)控，強化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的薄弱環(huán)節(jié)，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強化外部監(jiān)督機制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機結(jié)合，確保醫(yī)保基金的安全、完整。

(四)加強保值增值管理，提高基金運行效益按照財政部《社會保險基金財務制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金結(jié)余除國家規(guī)定預留的支付費用外，全部用于購買國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫(yī)療保險基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗，積極穩(wěn)妥地進行投資運營，使醫(yī)療保險基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險基金特點的前提下，探索醫(yī)療保險基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險基金的投資原則。同時要時刻關(guān)注市場經(jīng)濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險基金投資的外部環(huán)境。

三、結(jié)束語

醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進城鄉(xiāng)一體化進程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當前，國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應當建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保現(xiàn)行籌資繳費方式基本相似，均由經(jīng)辦機構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責發(fā)動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計，并逐級匯總上報，最后由縣級經(jīng)辦機構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計確認參保人數(shù)并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。

1.3經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償?shù)葮I(yè)務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務繁重，在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對等性，對經(jīng)辦機構(gòu)精細化管理及業(yè)務監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)。跨地區(qū)異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠遠不適應當今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個完善的醫(yī)療服務質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個能夠積極促使醫(yī)療機構(gòu)自主控費的運行指標管理制度，讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長機制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續(xù)參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農(nóng)民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設(shè)計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個人繳標準可設(shè)計兩個不同檔次供個人選擇，有關(guān)補償政策可根據(jù)個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經(jīng)濟條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費平臺

現(xiàn)行落后的籌資繳費機制制約著經(jīng)辦機構(gòu)的服務效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費平臺奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務價格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標，擴展監(jiān)控項目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監(jiān)控；三是在加強醫(yī)?；鸢踩芾矸矫妫€要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會組織，定期聘請中介機構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會專家成員，使用科學技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機構(gòu)的不良行為。

2.4加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化培訓，實現(xiàn)精細化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)進行交替審查，自動識別可疑和待核實結(jié)果，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精細化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語