職工醫(yī)療保險管理辦法
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職工醫(yī)療保險管理辦法范文第1篇
第二條 本辦法適用于參加醫(yī)療保險的單位和職工。
第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時，應由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進行（急診者可先行檢查，后補辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費用，在職職工個人負擔30％，退休人員負擔15％，其余由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機構出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。所需的購買器官或組織的費用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費用，由單位和個人分擔。移植過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機構出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節(jié)等）的費用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進口人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個人分擔。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險費用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費用由單位和個人分擔。
第十條 本辦法規(guī)定由個人負擔的費用或由單位和個人分擔的費用，不從個人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》中規(guī)定的個人負擔部分相抵。
職工醫(yī)療保險管理辦法范文第2篇
【關鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路
醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”
醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構必須通過醫(yī)療機構完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅動，醫(yī)療機構勢必要通過增加醫(yī)療服務量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構進行不合理的醫(yī)療服務量，結果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點醫(yī)療機構存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。
“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務進行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構實地檢查相結合的管理辦法。
“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。
“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：
1.1應用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)
為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫(yī)療監(jiān)管人員應用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。
1.2實地檢查與重點抽查相結合
根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。
1.3有的放矢，抓住重點檢查
對社會反應大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應及時做好登記，并向醫(yī)療機構反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后一定要請醫(yī)院簽字認可。
1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。
1.5核查出院病志與實時管理進行有機結合
管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調(diào)查對轉院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉診的信息進行核對分析。
2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法
在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構認真做好對定點醫(yī)療機構出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應不斷地變換調(diào)整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構每月出院病志中的單病種結算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應倍數(shù)扣減費用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構也應根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構的違規(guī)行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。
3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力
為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學性，以及達到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。
3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度
為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應進行分組。監(jiān)督檢查組應根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。
3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉制度
為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應實行輪轉制度。這種輪轉含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。
3.3建立監(jiān)督復核制度
實行醫(yī)療監(jiān)督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構的主管領導組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進行。
醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達到保障職工基本醫(yī)療的目的。
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職工醫(yī)療保險管理辦法范文第3篇
關鍵詞:信息化;醫(yī)療保險;作用
隨著近年來醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點應該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務的質量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。
一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應用
1、有效提高監(jiān)控力度
醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機構也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫(yī)院采取刷卡結算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監(jiān)控操作,嚴格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進行管理,有助于合理控制醫(yī)療費用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫(yī)療的服務水平,合理控制醫(yī)療保險的費用。在實際的應用中,醫(yī)院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴格的控制醫(yī)療保險費用。在年底時統(tǒng)一落實醫(yī)院的指標落實情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標協(xié)議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫(yī)療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關管理部門應根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎進行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫(yī)療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系
1、保證醫(yī)療保險信息化建設法制化
目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關部門要加強建設醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進而提高醫(yī)療保險的服務質量。
2、加強規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設打好基礎。
3、保證醫(yī)療保險各項指標的標準化
醫(yī)療保險的標準化包括了醫(yī)保的各項指標和信息化技術手段。醫(yī)保的各項指標必須要符合現(xiàn)代信息技術的要求,指標的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設信息化平臺。首先要嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一標準,對于一些還未制定出行業(yè)標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統(tǒng)一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫(yī)保信息標準化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎。醫(yī)療保險各項指標的標準化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統(tǒng)的技術指標和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標準。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設的根據(jù)自身的需要和特點來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務質量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎,通過相關信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。
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職工醫(yī)療保險管理辦法范文第4篇
一、定點醫(yī)療機構和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用
定點醫(yī)療機構是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
定點藥店是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。
根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎地位成為關系到醫(yī)療保險制度改革能否順利進行的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險制度改革的順利推進發(fā)揮著重要作用。
（一）定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理對保證醫(yī)療保險管理部門合理使用醫(yī)療保險基金至關重要。定點醫(yī)療機構和定點藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支付方面起決定性作用,當醫(yī)療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)療服務提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費的特殊性造成醫(yī)療費用的多少取決于定點醫(yī)療機構和定點藥店，由于醫(yī)療服務特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫(yī)療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。
（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫(yī)療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫(yī)療服務的質量要求也在逐步提高。而在市場經(jīng)濟的作用下，作為定點醫(yī)療機構和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險政策中時有相左的行為發(fā)生。只有加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用開支，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險機制的運行目標。
（三）在新的醫(yī)療保險制度下，定點醫(yī)療機構和定點藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險管理部門和社會參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生費用結算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機構和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。
二、目前定點醫(yī)療機構和定點藥店管理中存在的主要問題
據(jù)區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應繳基本醫(yī)療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機構和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機構和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機構和定點藥店的收益就越大，由于利益關系，一些醫(yī)療機構和藥店沒有嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機構甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費購買保健藥品等，導致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。
三、完善定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的難點
為加強對＊＊區(qū)定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂了“服務協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費用支付行為，進行服務質量考核，并派出業(yè)務骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機構和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機構和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：
（一）定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質還待提高。目前，定點醫(yī)療機構雖已設醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責人和專管員，但在實際工作中，機構臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。
（二）計算機信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設滯后，對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機構的有效結合。
（三）補償機制不完善，定點醫(yī)療機構和定點藥店“以藥補醫(yī)”傳統(tǒng)機制未能根本扭轉,由于定點醫(yī)療機構和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習慣,盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開始運行，但醫(yī)療機構靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的難題。
四、加強定點醫(yī)療機構和定點藥店管理的主要對策
(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機構和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應在此方面下工夫，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務行為，保證定點醫(yī)療機構和定點藥店的規(guī)范操作。
（二）培養(yǎng)高素質的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗不足，要在實踐中總結經(jīng)驗，提高素質。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術過硬的醫(yī)療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質的醫(yī)療機構管理人才，改變從臨床一線提拔技術人才，在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)療機構管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質的醫(yī)療機構管理人才，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展至關重要。
（三）引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計算機信息系統(tǒng)建設提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機構內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設，可以建立比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)療機構和定點藥店的聯(lián)機，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運行，通過網(wǎng)絡直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設上，要強調(diào)系統(tǒng)設計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。
職工醫(yī)療保險管理辦法范文第5篇
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應當按照市有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應當與當?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保機構）具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務、物價、藥品監(jiān)督等部門應當按照各自職責協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。
市本級（含寧波經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎上，各自實行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應按有關規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機關）按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機構納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據(jù)各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數(shù)。
第七條 轉業(yè)（復員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一；由再就業(yè)服務中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應當在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機構為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經(jīng)醫(yī)保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。
國家機關參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費，可以結轉使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。
參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內(nèi)的，由個人自行承擔；統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔。
統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構的不同等級設立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內(nèi)醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務和費用結算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔。
經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構；經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構；經(jīng)有關部門批準，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)保機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機構實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。
國家機關（包括參照國家機關進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構的處方；需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。
第三十五條 參保人員轉院就醫(yī)一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫(yī)的，應由市級定點醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫(yī)保機構辦理轉院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機構審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構直接結算。定點醫(yī)療機構應當將醫(yī)療費用結算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構。
醫(yī)保機構依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算；國家機關參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構的，參保后應當轉入定點醫(yī)療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機構辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關規(guī)定結算參保后的醫(yī)療費用。
第六章 法律責任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務、會計、統(tǒng)計的有關規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構應向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責令限期整改、暫?；蛉∠涠c資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據(jù)經(jīng)濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
