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職工醫(yī)療保險范文第1篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療補助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因為如此,不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學(xué)模型,對各種費用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會醫(yī)療保險制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實上,不少醫(yī)療費資源寬裕的單位,在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費用報銷福利,來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學(xué)方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進(jìn)醫(yī)療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性

單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進(jìn)入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔(dān)；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔(dān)。

由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實問題。

二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負(fù)擔(dān)的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是,把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。

在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標(biāo)準(zhǔn)和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)問題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：

為使計算結(jié)果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結(jié)果和實施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進(jìn)行了模型求解。實際經(jīng)過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據(jù)以上模型計算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當(dāng)中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結(jié)果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機構(gòu)三方共贏的效果。

2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數(shù)290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機構(gòu)報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻(xiàn)61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結(jié)果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費使用效果，減少了浪費，實現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實行職工醫(yī)療補助,以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫(yī)療補助,所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助優(yōu)化,單位需要依托計算機技術(shù),做好醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn):

職工醫(yī)療保險范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費用；制約機制；醫(yī)療保障

實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機制本身入手，充分運用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。

一、建立健全對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制

對于醫(yī)療費用的過激增長，患者這個消費主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來說，醫(yī)療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費用的主動權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中。而且從實行多年的醫(yī)療改革實踐來看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險改革已由過去的醫(yī)療保險本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險最終運行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險改革提供一個規(guī)范有序的運行空間。對定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制建設(shè)，重點表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對醫(yī)療機構(gòu)實行嚴(yán)格的定點制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對提供醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，對如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2、實行定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)項目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機構(gòu)要直接控制定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外，對少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項目為合理服務(wù)項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過度供給。

3、實行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過度市場化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價格由政府物價部門統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場自然形成。當(dāng)前市場上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價格體系，努力加快價格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項目價格提高，把大型設(shè)備檢查的價值降低。

4、實行住院費用定額結(jié)算制度。對大多數(shù)普通的住院患者實行費用定額結(jié)算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時，通常以上年度實際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算住院費用的主要依據(jù)。

5、實行對醫(yī)療行為的考核評議制度。對定點醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評議，并將考核評議結(jié)果與下年度的費用結(jié)算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟責(zé)任的醫(yī)療制度，是無法在市場經(jīng)濟條件下正常運轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個人制約機制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負(fù)費用。當(dāng)個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫(yī)療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機制。

2、建立費用自負(fù)制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費用當(dāng)中。此時個人責(zé)任制約機制便表現(xiàn)為：通過個人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟后果讓醫(yī)療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟或單位經(jīng)濟效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費用時，個人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用（這個比例數(shù)是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無病保養(yǎng)”等不正常現(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌互濟作用。

3、健全對違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門檻費用和個人也要承擔(dān)一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應(yīng)在門診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對此，醫(yī)療保險行政管理部門應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經(jīng)查實的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機制

醫(yī)療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項醫(yī)療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數(shù)。繳費基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應(yīng)按國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑落實繳費基數(shù)，并做到按時足額繳納醫(yī)療保險基金。對久拖不繳的單位，醫(yī)療保險改革部門應(yīng)適時采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費的依據(jù)，同時也是職工享受醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實事求是地認(rèn)真填報。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對象的大額醫(yī)療費用。參保單位在對本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過規(guī)定以上的費用必須要與醫(yī)保機構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部制約機制

醫(yī)療保險機構(gòu)的自身制約機制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機構(gòu)人員自身制約機制的過程當(dāng)中，要將克服機關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強服務(wù)大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫(yī)保基金?？顚Ｓ谩⒘ΡＪ罩胶?；③堅持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對象以及醫(yī)療機構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險改革規(guī)定，切實化解來自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險，確保參保職工醫(yī)療保障。

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職工醫(yī)療保險范文第3篇

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險；基本醫(yī)療保險；運行效率；系統(tǒng)

1引言

中國于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍存在個人負(fù)擔(dān)較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負(fù)荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行、“健康中國”目標(biāo)的提出，醫(yī)療保險重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費用中的個人負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)?；鹗罩顩r以及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險效率問題的重要指標(biāo)，目前存在的很多問題說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險效率仍然存在著改善的空間。2016年，長期護(hù)理保險（長護(hù)險）開始正式試點，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而建立的長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系密切，長護(hù)險醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)保險公司經(jīng)辦等模式可能會對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實證分析長期護(hù)理保險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響。本文研究旨在為長護(hù)險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實證分析；第五部分為總結(jié)和啟示。

2理論分析

理論上，長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可能存在以下兩種關(guān)系：一方面，長護(hù)險可能會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，雖然各試點城市都強調(diào)長護(hù)險與醫(yī)療保險的相對獨立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責(zé)任劃分問題，即何種需求或費用應(yīng)該由何種保險補償，導(dǎo)致“兩不管”和“重復(fù)補償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對于長期護(hù)理保險現(xiàn)行的以醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學(xué)者們普遍認(rèn)為這種籌資模式雖然能夠減輕個人的繳費負(fù)擔(dān)，但是會增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鹬С鰤毫Γㄌ柒x，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長護(hù)險可能會產(chǎn)生提高醫(yī)療費用的釋放效應(yīng)，這是由于長期護(hù)理保險降低了參保個人護(hù)理負(fù)擔(dān)，使參保個人長期受到抑制的護(hù)理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導(dǎo)致護(hù)理費用支出的增加，另外還通過節(jié)省老年人護(hù)理花費間接提高收入水平，帶來額外的醫(yī)療需求，進(jìn)一步提高醫(yī)療費用（Gordon，2001；李時華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點會降低醫(yī)療保險運行效率。另一方面，長護(hù)險可能會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，長護(hù)險采用商業(yè)保險公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長護(hù)險的不斷鋪開，商業(yè)保險公司能夠依托自身市場和技術(shù)優(yōu)勢，建立科學(xué)的系統(tǒng)精確識別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費用，進(jìn)而更加合理地利用基金，可能會對醫(yī)療保險運行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高服務(wù)效率。最后，長護(hù)險可能會產(chǎn)生降低醫(yī)療費用的替代效應(yīng)，其作用原理可以解釋為，長期護(hù)理保險通過支付醫(yī)療費用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對重癥監(jiān)護(hù)室等醫(yī)療費資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實證研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理費用的支出相比于醫(yī)療費用支出在生理健康等指標(biāo)上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點使得長護(hù)險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。綜合以上分析，并結(jié)合我國長期護(hù)理保險不斷開展的現(xiàn)實，本文提出第一個假說：假說1：長護(hù)險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率指數(shù)。技術(shù)進(jìn)步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新程度，可以反映技術(shù)水平的變化；技術(shù)效率指數(shù)衡量的是技術(shù)不變條件下的技術(shù)效率，可以反映保障水平的變化。而長護(hù)險可以通過以上兩個路徑對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率產(chǎn)生影響。技術(shù)水平上商業(yè)保險公司經(jīng)營的目的是追求利潤最大化，為實現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險公司在人員管理、保費計算以及風(fēng)險管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險公司經(jīng)辦長護(hù)險可以依托其覆蓋全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立健康評估監(jiān)督機制，完善失能人員護(hù)理系統(tǒng)，減輕社保人員負(fù)擔(dān)，促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。保障水平上，長護(hù)險的發(fā)展可以與醫(yī)療保險形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，依托護(hù)理院、居家護(hù)理等模式可以有效解決失能人員的照護(hù)問題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當(dāng)前社保經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個假說：假說2a：長護(hù)險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。假說2b：長護(hù)險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率。

3計量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述

3．1計量模型

本文以長護(hù)險參保率來衡量各省長期護(hù)理保險的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標(biāo)i、t分別表示省份和時間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；核心解釋變量cb為長護(hù)險參保率，β2為相應(yīng)估計系數(shù)，若β2大于0，表示長護(hù)險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，若β2小于0，表示長護(hù)險會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，β1為相應(yīng)估計系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應(yīng)估計系數(shù)；β0為常數(shù)項；μ為隨機誤差項。

3．2變量描述

本文數(shù)據(jù)來源于2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》以及《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，另外，《長期護(hù)理數(shù)據(jù)庫》為本文計算長護(hù)險參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對我國各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率進(jìn)行測算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測值后，本文最終獲得248個有效樣本觀測值。

4實證分析

4．1基本檢驗

長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的回歸。第（1）列為長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的整體回歸結(jié)果，長護(hù)險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護(hù)險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，這驗證了假說1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為負(fù)，說明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進(jìn)的時期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平穩(wěn)運行。

4．2機制檢驗

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長護(hù)險影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的兩條可能路徑。而長護(hù)險最終對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響取決于長護(hù)險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗長護(hù)險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與長護(hù)險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率的影響。長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的回歸結(jié)果，長護(hù)險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護(hù)險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進(jìn)步指數(shù)，這驗證了假說2a。第（3）為長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長護(hù)險參保率變量系數(shù)不顯著，說明長護(hù)險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率未產(chǎn)生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進(jìn)一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率。關(guān)于純技術(shù)效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達(dá)到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術(shù)水平；關(guān)于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當(dāng)前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長護(hù)險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為負(fù)，說明長護(hù)險顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因可能是長護(hù)險制度的運行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)保基金管理和資源配置等工作的難度。第（5）列為長護(hù)險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率的回歸結(jié)果，長護(hù)險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護(hù)險顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率，長護(hù)險制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)?？赡苁且驗殚L護(hù)險的運作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長護(hù)險對純技術(shù)效率和規(guī)模效率不同的作用結(jié)果可能相互抵消，導(dǎo)致長護(hù)險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)

5總結(jié)和政策啟示

職工醫(yī)療保險范文第4篇

根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險，屬于個性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風(fēng)險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險進(jìn)一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進(jìn)行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)。可以說，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風(fēng)險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風(fēng)險，這個風(fēng)險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個風(fēng)險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風(fēng)險較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。

職工醫(yī)療保險范文第5篇

一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動和社會保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再接基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。