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第一章總則

第一條根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案設(shè)計與指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[20*]253號）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案設(shè)計與指導(dǎo)意見》（*農(nóng)合組[20*]3號）和省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌指導(dǎo)方案（試行）〉的通知》（*衛(wèi)農(nóng)[20*]18號）及《關(guān)于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償待遇的通知》（*衛(wèi)農(nóng)[20*]19號）等文件精神，結(jié)合我縣兩年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱合作醫(yī)療）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條根據(jù)省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于實行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度有關(guān)問題的批復(fù)〉的通知》（*農(nóng)合組[20*]17號）文件精神，我縣合作醫(yī)療參加對象為：

（一）具有我縣戶口的農(nóng)業(yè)人口；

（二）在我縣居住的務(wù)工農(nóng)民、失地農(nóng)民；

（三）雖為城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且長期居住在農(nóng)村的我縣戶口居民，可以自愿參加我縣的新農(nóng)合；

（四）農(nóng)村戶口的中小學(xué)生，根據(jù)*農(nóng)合組[20*]17號文件要求，執(zhí)行“農(nóng)民以家庭為單位全員參加新農(nóng)合”的基本原則，必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合，不提倡再參加由政府舉辦的其他醫(yī)療保險，以免重復(fù)繳費，增加農(nóng)民家庭負(fù)擔(dān)。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循下列原則：

（一）農(nóng)民以家庭為單位全員自愿參加；

（二）以大病統(tǒng)籌為主、兼顧慢性病治療；

（三）以收定支、收支平衡、保障適度、可持續(xù)運行；

（四）農(nóng)民代表參與管理和監(jiān)督，實現(xiàn)公開、公平、公正；

（五）便民和高效；

（六）大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。

第五條參加合作醫(yī)療的人員（以下簡稱參合者）用藥范圍執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（20*年版）》（以下簡稱《藥品目錄*版》）。

第二章組織機構(gòu)及職責(zé)

第六條*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱縣合管委）是全縣實施合作醫(yī)療制度的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，吸收部分農(nóng)民代表參加。其職責(zé)是：

（一）貫徹落實合作醫(yī)療的有關(guān)方針政策，制定和完善本縣合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定和制度；

（二）指導(dǎo)、督促有關(guān)職能部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)履行職責(zé)，保證合作醫(yī)療制度順利實施；

（三）定期向縣人大常委會、縣政府和上級主管部門報告合作醫(yī)療運行情況；

（四）負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的有關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)定和制度的宣傳工作。

第七條*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱縣合監(jiān)委）是全縣實施合作醫(yī)療制度的監(jiān)督機構(gòu)，吸收部分農(nóng)民代表參加。職責(zé)是：

（一）監(jiān)督全縣合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)組織及各級經(jīng)辦機構(gòu)履行職責(zé)情況；

（二）監(jiān)督全縣合作醫(yī)療基金的收支使用情況；

（三）監(jiān)督檢查衛(wèi)生服務(wù)供方的服務(wù)質(zhì)量和費用情況，以及監(jiān)督參合者的就醫(yī)行為。

第八條*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱縣合管中心）是全縣實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度常設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，隸屬縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)。其職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)全縣合作醫(yī)療的日常工作；

（二）負(fù)責(zé)管理與指導(dǎo)全縣基層合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的工作，每季度向縣合管委、合監(jiān)委和上級主管部門報告合作醫(yī)療運行情況；

（三）審定定點醫(yī)療機構(gòu)，與其簽訂合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并指導(dǎo)、督促其履行職責(zé)；

（四）辦理全縣醫(yī)藥費用報銷審批和結(jié)算手續(xù)，每半年向社會公布全縣合作醫(yī)療基金收支、使用等情況，接受社會監(jiān)督；

（五）負(fù)責(zé)完成上級交辦的其他日常工作。

第九條鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（簡稱合管辦），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所（開發(fā)區(qū)財政分局）掛牌設(shè)立，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）實施合作醫(yī)療制度的經(jīng)辦機構(gòu)，業(yè)務(wù)上接受縣合管中心的管理與指導(dǎo)。其職責(zé)是：

（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（開發(fā)區(qū)管委會）的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)農(nóng)民自籌資金收取和上繳縣財政合作醫(yī)療基金專戶的具體工作；

（二）受縣合管中心委托，與參合農(nóng)戶簽訂參加合作醫(yī)療協(xié)議，向參合農(nóng)戶發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》（以下簡稱《就診證》）和向慢性病患者發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病就診證》（以下簡稱《慢性病就診證》），并將發(fā)放情況向社會公布，接受社會監(jiān)督；

（三）受縣合管中心委托，安排與指導(dǎo)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦的結(jié)報員（駐當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)）承辦轄區(qū)內(nèi)參合者醫(yī)藥費用的審核、報銷，并每季度向社會公布本地參合者醫(yī)藥費報銷等具體情況，接受社會監(jiān)督；

（四）負(fù)責(zé)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療的宣傳、咨詢、服務(wù)，以及農(nóng)戶的信息資料收集、檔案建立、統(tǒng)計臺帳、各種統(tǒng)計報表的管理、上報等工作；

（五）檢查、督促本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療各項政策情況，及時處理和解決參合者在就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)患糾紛和矛盾；

（六）收集與反饋農(nóng)民對實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見和建議。

第十條為了加強各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療工作的監(jiān)督、管理和運行，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）應(yīng)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大主席（開發(fā)區(qū)工委書記）、分管領(lǐng)導(dǎo)任正、副主任，吸收各村書記、部分黨員代表、農(nóng)民代表為成員，對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行每月一次的督查視察工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，從非衛(wèi)生系統(tǒng)人員中確定一名副主任，負(fù)責(zé)合管辦的日常工作和對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合工作的管理與監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦副主任必須專職。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦的考核工作，由縣合管中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（開發(fā)區(qū)管委會）共同進(jìn)行，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為主。

第三章參合者的權(quán)利和義務(wù)

第十一條參合者享有的權(quán)利：

（一）自愿參加合作醫(yī)療的權(quán)利；

（二）自愿選擇縣內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的權(quán)利；

（三）獲得醫(yī)藥費用報銷的權(quán)利；

（四）經(jīng)合作醫(yī)療報銷后繼續(xù)享受政府對大病一次性救助的權(quán)利；

（五）健康咨詢、健康教育等衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；

（六）對實施合作醫(yī)療制度的建議和監(jiān)督的權(quán)利。

第十二條參合者應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)：

（一）按時足額繳納參合資金；

（二）遵守合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度，服從合作醫(yī)療管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的管理；

（三）因病就診時，向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證和戶口簿及參加合作醫(yī)療的相關(guān)證件；

（四）妥善保管《就診證》、《慢性病就診證》等相關(guān)證件，不得轉(zhuǎn)借或涂改。遺失及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療管理辦公室申報補領(lǐng)。

第四章基金的籌集與管理

第十三條根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償待遇的通知》（*衛(wèi)農(nóng)[20*]19號）文件精神，20*年起中央財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年20元提高到40元，省級財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年15元提高到30元，縣級財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年5元提高到10元，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每年10元增加到20元。據(jù)此，合作醫(yī)療基金由以下部分構(gòu)成：

（一）中央財政每人每年補助40元；

（二）省、縣財政每人每年補助40元；

（三）全縣農(nóng)業(yè)人口每人每年最少繳納20元。隨著經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民收入的提高，今后可適當(dāng)提高個人繳納的籌資標(biāo)準(zhǔn)；

（四）社會團體和個人對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資助；

（五）合作醫(yī)療基金產(chǎn)生的利息。

第十四條設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和門診統(tǒng)籌資金。

（一）中央、省、市、縣補助、集體扶持、社會捐助和農(nóng)民每人每年交納的20元等資金全部納入統(tǒng)籌賬戶；

（二）合作醫(yī)療基金在提取風(fēng)險金以后，暫按20%的比例切塊，用作門診統(tǒng)籌資金，由縣合管中心統(tǒng)一管理。

第十五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（開發(fā)區(qū)管委會）每年按縣合管委規(guī)定的時間集中收取農(nóng)戶繳納的參合資金，規(guī)定時間以外不再收取參合資金。

農(nóng)戶按時足額繳納參合資金后，由縣合管中心委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦與農(nóng)戶簽訂參加合作醫(yī)療協(xié)議，出具由財政部門監(jiān)制的*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人員繳費專用收據(jù)，發(fā)給《就診證》。

對慢性病患者，縣合作醫(yī)療專家委員會每年召開一次會議進(jìn)行評審鑒定?；加斜巨k法中指定慢性病的參合者，由本人申請，憑縣以上醫(yī)療機構(gòu)檢查、診斷證明材料，經(jīng)縣合作醫(yī)療專家委員會鑒定，報縣合管中心審批后，縣合管中心委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦發(fā)給《慢性病就診證》。該證每年由縣合管中心審核一次。

第十六條全縣農(nóng)村五保戶、優(yōu)撫對象中的紅失人員、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、傷殘軍人由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（開發(fā)區(qū)管委會）提供花名冊和用款指標(biāo)，經(jīng)縣民政、財政部門審核后，從農(nóng)村大病醫(yī)療救助經(jīng)費中解決，直接劃撥到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政專戶。因住院個人承擔(dān)費用過高，并影響其基本生活的由民政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予二次救助。

第十七條農(nóng)戶繳納參合資金后，其住院和慢性病門診、普通門診醫(yī)藥費用報銷期限為一年，起止日期為每年的1月1日至12月31日。

第十八條縣合管中心在國有商業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶和合作醫(yī)療基金支出專戶，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用合作醫(yī)療基金，做到專款專用，自求平衡，封閉運行，將合作醫(yī)療基金收支和管理情況納入縣審計部門的年度審計計劃，定期審計并公布結(jié)果。

第五章統(tǒng)籌資金的報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)

第十九條參合者憑《就診證》和《慢性病就診證》到各級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定得到相應(yīng)醫(yī)藥費用報銷。

第二十條合作醫(yī)療報銷范圍：

（一）參合農(nóng)民發(fā)生下列情況醫(yī)藥費用予以報銷：

1、患者住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術(shù)費、材料費、住院費、化驗費、檢查費等（不含陪護(hù)費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費及合作醫(yī)療診療項目范圍以外的醫(yī)藥費用）。

2、患者慢性病門診治療費用。慢性病主要指：（1）高血壓病II級及以上（并伴有心腦腎并發(fā)癥之一者）；（2）心臟病并發(fā)心功能不全I(xiàn)I級及以上；（3）糖尿病（經(jīng)飲食控制無效，或合并感染，或伴有并發(fā)癥者）；（4）各種慢性肝病伴肝硬化（失代償期）；（5）腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；（6）慢性支氣管炎伴肺氣腫（肺功能失代償期）；（7）惡性腫瘤門診放化療；（8）慢性腎臟疾病伴腎功能不全（失代償期）；（9）艾滋病、結(jié)核病、職業(yè)?。ǔ渌緩綀箐N以外的個人承擔(dān)部分）；（10）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重影響生產(chǎn)、生活能力）；（11）精神分裂癥；（12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（13）再生障礙性貧血；（14）計劃生育節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥（須經(jīng)縣級計生專家組鑒定認(rèn)定）。計14類20多種。

3、患者普通門診醫(yī)藥費用。主要包括：（1）《藥品目錄*版》內(nèi)的藥品費用；（2）注射費、清創(chuàng)縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規(guī)治療費用；（3）X線、心電圖、B超、化驗等常規(guī)檢查費用(僅限于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu))。

4、育齡婦女定點分娩費用。

（二）參合者發(fā)生的下列情況醫(yī)藥費用不予報銷：

1、自購藥品、康復(fù)、保健性治療和縣內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用以及《藥品目錄*版》以外的藥品費用；

2、對凡因下列情形之一，使參合者身亡、傷殘和治療所發(fā)生的費用：（1）有他方責(zé)任的或縣外發(fā)生的意外傷害；（2）參合者因違法犯罪或拒捕所致；（3）參合者因酗酒、斗毆、自殘或自殺等所致；（4）參合者因醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）所發(fā)生的醫(yī)藥費用；（5）參合者因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具等因素所致；（6）參合者因潛水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳傘、攀巖、探險、各種武術(shù)、特技、賽車、賽馬等高風(fēng)險運動所致。

3、計劃生育上環(huán)、取環(huán)、人流、結(jié)扎四項手術(shù)費用；

4、非功能性的手術(shù)矯正、鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標(biāo)準(zhǔn)病房等費用；

5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所產(chǎn)生的醫(yī)療費用以及療養(yǎng)、滋補營養(yǎng)品等非治療性費用；

6、未辦理轉(zhuǎn)院、未有備案所發(fā)生的醫(yī)療費用（危重急診患者應(yīng)在報銷前完善相關(guān)手續(xù)）；

7、在縣外營利性醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第二十一條參合患者按下列報銷標(biāo)準(zhǔn)享受合作醫(yī)療報銷，每人每年各類報銷最高為50000元。

（一）住院醫(yī)藥費用報銷起付線鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)為100元，縣級醫(yī)療機構(gòu)為300元，縣外及縣以上醫(yī)療機構(gòu)為500元。同一參合患者一年內(nèi)在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，只計算一次最高起付線；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，則分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為75%；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為65%；縣外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)可報銷住院醫(yī)藥費用10000元以下報銷比例為60%，10000元以上部分報銷比例為70%；縣外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為55%（如下表）。

為了鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，在中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥（包括有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）和中醫(yī)診療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例比西醫(yī)治療費用的報銷比例提高10個百分點。

參合農(nóng)民在縣內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，設(shè)定30%的保底補償比（指實際補償比），即在按照上述報銷方案測算后，農(nóng)民實際報銷所得金額與醫(yī)藥總費用之比高于保底補償比的，按照實際情況給予報銷；若低于保底補償比的，則按照保底補償比給予報銷。

（二）慢性病門診醫(yī)藥費用不設(shè)起付線，對參合年度內(nèi)發(fā)生的慢性病門診費在500元（包括500元）以下的，一律定額補助150元；超過500元的部分，按照40%報銷比例計算，全年最高不超過2000元的報銷補助。慢性病患者住院醫(yī)藥費用和門診醫(yī)藥費用分別計算。原則上慢性病患者在縣內(nèi)一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

（三）育齡婦女到定點醫(yī)療機構(gòu)（或定點分娩點）分娩，憑生育證、出生證按平產(chǎn)定補400元、剖宮產(chǎn)定補600元，其他條件由縣合管中心與縣計生委共同核定。

（四）門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（所）

單次門診費用補償比例為20%，單次門診補償封頂10元；村衛(wèi)生室單次門診費用補償比例為25%，單次門診補償封頂8元。純中藥門診處方的單次門診補償封頂額提高1元。每戶每年門診補償次數(shù)暫定為：每戶4人（含4人）以下的為6次，4人以上的為8次。

（五）鑒于我縣為山區(qū)縣，參合農(nóng)民生產(chǎn)生活條件相對比較惡劣，意外傷害發(fā)生率較高，我縣意外傷害報銷補償方案仍按《關(guān)于調(diào)整*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法的通知》（霍政辦[20*]117號）文件規(guī)定執(zhí)行。

第六章參合者就醫(yī)和醫(yī)藥費用報銷程序

第二十二條參合者就醫(yī)程序：

（一）參合者可自主選擇任何一家縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，對在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，必須辦理轉(zhuǎn)院和備案手續(xù)。

（二）參合患者就醫(yī)時，應(yīng)出示《就診證》或《慢性病就診證》、參合繳費收據(jù)、《身份證》和《戶口簿》。

第二十三條醫(yī)藥費用報銷程序：

（一）參合患者在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先由個人支付全部費用，治愈出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員負(fù)責(zé)辦理報銷結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)與縣合管中心實行一月一結(jié)算制度，結(jié)算時需報送病人住院費用核算單、醫(yī)藥費用結(jié)算表、住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)藥費用清單和處方復(fù)寫件、出院記錄或小結(jié)、醫(yī)囑單復(fù)印件、意外傷害核查表等。醫(yī)藥費用清單須經(jīng)患者或委托人簽名確認(rèn)。

（二）在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，出院時由患者自行向醫(yī)療機構(gòu)索取住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)藥費用清單以及出院小結(jié)或出院記錄，其報銷由患者本人或委托人到縣合管中心直接辦理。辦理結(jié)算報銷時應(yīng)提供上述材料以及《就診證》、參合繳費收據(jù)、《身份證》和《戶口簿》、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、意外傷害核查表等。

（三）因事外出和在外務(wù)工人員的參合者，原則上回縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，如確需在外地住院治療的，在住院后3日內(nèi)應(yīng)由本人或委托人向縣合管中心進(jìn)行電話備案，報銷辦理程序及要求按照上述同等程序和要求辦理。

（四）對既參加合作醫(yī)療又參加社會商業(yè)性保險的參合患者，在辦理報銷時，應(yīng)先行辦理商業(yè)性保險的理賠，同時將住院醫(yī)藥費用發(fā)票、出院小結(jié)或出院記錄、住院醫(yī)藥費用清單或藥品處方復(fù)寫件等予以復(fù)印，加蓋保險公司公章，隨同保險理賠單原件以及相關(guān)身份證明辦理報銷。報銷結(jié)算仍按照在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員辦理，在縣外住院治療的到縣合管中心直接辦理。各社會商業(yè)性保險公司不得因患者參加了合作醫(yī)療，而降低其賠付比例、減少賠付金額，從而損害參合者的利益。

（五）對既參加合作醫(yī)療又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參合患者，在住院治療后，自愿選擇在合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險其中之一辦理報銷，不得兩者同時報銷。

第七章定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第二十四條縣合管委下設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)評審委員會，負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查工作，實行動態(tài)管理。縣合管中心于每年年初公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，并制定定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，各定點醫(yī)療機構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛于醒目處，以方便參合農(nóng)民就醫(yī)。對具備定點資格的醫(yī)療機構(gòu)由縣合管中心與其簽定定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書，明確各自責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十五條門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院（所）及鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化建設(shè)后達(dá)到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的村衛(wèi)生室（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。村衛(wèi)生室（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）須經(jīng)縣衛(wèi)生行政主管部門審批，方可確定其門診統(tǒng)籌定點資格。

第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策和規(guī)定的宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療制度的各項規(guī)定，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)觀念，增強費用控制意識。要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范收費，切實為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。主動自覺地接受縣合管中心的業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)。

定點醫(yī)療機構(gòu)有對參合患者進(jìn)行身份確認(rèn)、資料歸集、表證填制、報銷墊付的責(zé)任和義務(wù)。對參合人員住院處方醫(yī)藥費用自費部分實行告知制，并由患者或親屬或委托人簽名，否則，患者有權(quán)拒絕支付醫(yī)療費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補償。

第八章信息管理與評價

第二十七條縣合管中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦及各定點醫(yī)療機構(gòu)建立信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息管理網(wǎng)絡(luò)化，提高運行效率和管理質(zhì)量。

第二十八條縣合管委每年組織有關(guān)部門和專家對全縣合作醫(yī)療運行情況進(jìn)行檢查和評估，重點檢查合作醫(yī)療的制度運行、政策執(zhí)行、基金使用、群眾受益等情況，并采取多種形式，征求各方意見，修改實施辦法，確保合作醫(yī)療制度不斷完善和健康發(fā)展。

第二十九條縣合管中心每季度將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）參合農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷情況印發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管辦，以公開欄形式張貼，接受社會監(jiān)督。

第九章責(zé)任追究

第三十條各級合作醫(yī)療管理組織及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，給予通報批評直至政紀(jì)處分，構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。

（一）徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療基金損失的；

（二）利用職權(quán)和工作之便受賄索賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療基金的；

（四）對合作醫(yī)療工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療工作正常運行的；

（五）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費的；

（六）不執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和資金流失的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)藥費用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療基金的；

（八）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十一條參合者有下列行為之一的，除追回報銷的醫(yī)藥費用或責(zé)成其挽回不良影響外，并視情節(jié)輕重，暫停享受合作醫(yī)療報銷待遇。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。

（一）將《就診證》、《慢性病就診證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）使用假收據(jù)、證明、醫(yī)療文書，套取報銷資金的；

（三）私自涂改《就診證》姓名、年齡、性別以及醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方的；

（四）不遵守合作醫(yī)療辦事程序，無理取鬧造成報銷糾紛或?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)不能正常運轉(zhuǎn)的；

（五）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定行為的。