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一、補償基金統(tǒng)籌

自年起，從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中提取一定數(shù)額的基金，設(shè)立門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌補償基金，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費用補償報銷。年按參合農(nóng)民人均20元的標準提留，共計416萬元，其中人均15元為普通門診補償基金計312萬元，人均5元為慢病門診補償基金計104萬元。以后各年度依據(jù)籌資水平的提高逐步提高門診醫(yī)藥費用統(tǒng)籌補償水平。

二、補償人員范圍

參合農(nóng)民均屬補償范圍。參加健康管理的農(nóng)戶建立了健康檔案的農(nóng)民優(yōu)先享受。

三、補償費用范圍

一）予以補償范圍：參合農(nóng)民門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌補償藥品范圍執(zhí)行《國家基本藥物目錄》補償病種及診療項目范圍執(zhí)行我縣新農(nóng)合住院補償范圍。

二）不予補償范圍：

1國家基本藥物目錄》以外的藥品費用；

2省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目（試行）規(guī)定不予支付的診療項目；

3非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的費用；

4報銷手續(xù)不全就醫(yī)消費真實性難以核定的費用；

5相關(guān)證件姓名、醫(yī)療文書的姓名與合作醫(yī)療證的姓名等相關(guān)信息不相符人員的費用；

6國家明確規(guī)定免費治療的傳染病及計劃免疫苗控疾病發(fā)生的醫(yī)藥費用；

7未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員發(fā)生的醫(yī)藥費用；

8未參加健康管理建立健康檔案的人員的醫(yī)藥費用。

四、門診統(tǒng)籌補償方案

1.普通門診費用補償實行按比例限額補償制度，不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例均為60%單次門診補償封頂額分別為18元、9元以內(nèi)，年度補償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×15元。

2.慢病門診統(tǒng)籌補償，實行定病種、定患者、定限額”三定管理。具體補償病種和費用限額經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和定點醫(yī)療機構(gòu)組織進行慢病門診補償患者申請備案登記后，縣合管局依據(jù)申報情況組織召開專家會議討論確定。慢病患者發(fā)生住院補償費用后，不再享受慢病門診補償。

五、門診醫(yī)療服務(wù)管理

一）補償管理：參合農(nóng)民的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌補償工作由縣合管局統(tǒng)一管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責協(xié)助管理。

二）定點機構(gòu)確定根據(jù)新農(nóng)合籌資現(xiàn)狀，參合農(nóng)民的門診醫(yī)療服務(wù)由本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，就近提供方便服務(wù)?？h級及以上醫(yī)療機構(gòu)年度暫不納入門診統(tǒng)籌補償服務(wù)定點機構(gòu)范圍，待新農(nóng)合籌資水平達到一定水平時逐步拓展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦加強對村衛(wèi)生所的服務(wù)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所申報門診服務(wù)定點資格的基本條件：必須達到衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)標準》必須取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》必須具備門診刷卡消費“一站式”網(wǎng)絡(luò)直報的設(shè)備和操作能力。為參合農(nóng)民提供門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)、藥、護、技工作人員，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)、藥、護、技師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)、藥、護、技師資格者。

三）日常監(jiān)督管理：鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)的日常監(jiān)管工作由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦全面負責，嚴格防止冒名頂替、搭車開藥、過度服務(wù)等問題，全面把關(guān)費用報銷審核工作?？h合管局將門診和住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用控制工作結(jié)合在一起進行定期不定期核察。

四）門診費用控制：門診統(tǒng)籌基金實行總額控制制度，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度實際參合人數(shù)，按15元/人確定普通門診統(tǒng)籌補償控制目標總額，按5元/人確定門診慢病統(tǒng)籌補償總額。承擔門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制門診醫(yī)療費用，確保安全有效的基礎(chǔ)上，按照治療原則和規(guī)范，嚴格控制檢查治療項目，不得使用目錄外藥品，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)藥費用，次均門診費用鄉(xiāng)級控制在30元以內(nèi)，村級控制在16元以內(nèi)。

實行藥品價格統(tǒng)一制度，參照全省藥品集中招標采購價格，結(jié)合我縣農(nóng)民醫(yī)療消費能力和目前藥品價格實際，組織定點醫(yī)療機構(gòu)負責人與縣新農(nóng)合專家組成員共同研究制定統(tǒng)一價格。

五）慢病確診與備案

慢病患者確診：①參加健康體檢確診和既往住院確診的慢病患者；②經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診能夠確診的慢病患者；③本院不能確診者及時指導(dǎo)赴上級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查確診，確診后持有關(guān)資料到衛(wèi)生院備案，并將相關(guān)資料全部納入健康檔案；④已經(jīng)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)檢查確診的慢病患者，直接帶身份證、病歷等相關(guān)資料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑以上資料結(jié)合本次檢查予以確診。確診后的慢病患者，應(yīng)全方位提供健康管理指導(dǎo)和跟蹤隨訪服務(wù)。

慢病患者核定備案：年度慢病門診補償患者核定備案工作，參合農(nóng)民必須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理申請備案手續(xù)，填寫《縣參合農(nóng)民慢病門診費用補償申請備案表》持戶口簿、身份證、合作醫(yī)療證、病歷、診斷證明、健康檔案等相關(guān)資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核并進行備案登記。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核對上述證件與資料后，將病歷、診斷證明、健康檔案、申請備案表》與《縣新農(nóng)合慢病門診統(tǒng)籌補償患者備案登記表》一同送縣合管局審核。備案登記表》一式三份，經(jīng)縣合管局核準后，一份縣合管局備案，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦備案，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案，同時在新農(nóng)合管理系統(tǒng)內(nèi)進行標識確認和慢病補償啟用。

六）公開公示制度各醫(yī)療機構(gòu)要將門診服務(wù)項目收費標準、藥品價格等在醒目位置進行公示；對門診補償人員名單及補償費用進行公示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院公示，各村在村委會和衛(wèi)生所公示。通過公開公示，充分發(fā)揮輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督、社會監(jiān)督的重要作用，確保費用補償?shù)墓_性、公正性和公平性。

七）充實健康檔案信息，搞好健康管理服務(wù)門診補償對象須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所就診并補充健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要緊密結(jié)合健康管理工作，將門診補償患者人群納入健康管理服務(wù)的主要對象，進一步健全健康檔案，包括家庭和個人基礎(chǔ)健康檔案、健康信息采集表》評估指導(dǎo)方案》跟蹤隨訪服務(wù)記錄》門診病歷》住院病歷》各種檢查報告單及診斷證明等，提供全程健康管理服務(wù)，慢病患者要在每月補償

門診費用的同時完成跟蹤隨訪健教干預(yù)服務(wù)工作。

六、門診費用補償與結(jié)算

一）普通門診費用補償和慢病門診費用補償均實行“一站式”墊付直報制度。參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補償由定點醫(yī)療機構(gòu)登陸新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行逐次實時墊付直報?；颊咴谙鄳?yīng)報銷憑據(jù)或資料上簽字確認，并運用新農(nóng)合消費磁卡進行系統(tǒng)刷卡消費確認。普通門診報銷數(shù)額達到規(guī)定限額后，即行終止當年報銷；慢病門診報銷按年度補償限額平均12個月每月補償1次。

二）門診補償費用結(jié)算實行逐月結(jié)算撥付制。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)負責將鄉(xiāng)村兩級的門診費用報賬資料送交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，向合管局送審，合管局審核后送財政局復(fù)核，與住院費用補償資金同步撥付。

三）門診費用補償與結(jié)算撥付送審資料：1縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)墊付參合農(nóng)民普通門診費用匯總結(jié)算審批表》縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)墊付參合農(nóng)民慢病門診費用匯總結(jié)算審批表》2普通門診費用補償花名表》慢病門診費用補償花名表》從新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)內(nèi)門診補償清算模塊中打印）3其它資料：①《縣新農(nóng)合門診費用審核補助憑據(jù)》②門診收費發(fā)票原件；③相關(guān)檢查報告單；④門診處方（新農(nóng)合統(tǒng)一編號）⑤門診病歷（新農(nóng)合統(tǒng)一編號）

普通門診費用其它資料由衛(wèi)生院分月裝訂成冊，報合管局審核后由衛(wèi)生院存檔保管；慢病門診費用其它資料審核后由合管局存檔保管。

七、違約責任

一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的進行批評教育，不予撥付或扣回補償資金。

1門診醫(yī)療費用補償把關(guān)不嚴，費用補償資料及送審資料不齊全，未按規(guī)定裝訂整齊的

2未錄入門診醫(yī)療費用明細或者所錄入費用明細信息有誤的

3未對所補償?shù)馁M用進行《合作醫(yī)療證》報銷登記，補助憑據(jù)無患者或家屬簽名確認的

二）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的進行通報批評，不予撥付補償資金，交納2-5倍的違約金，情節(jié)嚴重的取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，按照管理權(quán)限報告并建議有關(guān)部門處理相關(guān)人員。

1提供虛假發(fā)票或虛假診斷證明，與病人串通虛報冒領(lǐng)門診補償資金的以報銷數(shù)額為基數(shù)繳違約金；

2開人情方，大處方，搭車開藥，做不必要的檢查的以處方總額和實收檢查費用為基數(shù)繳違約金；

3因患者身份核查失誤，造成冒名就醫(yī)的

4藥品零售價格違規(guī)的以實收藥品費用為基數(shù)計繳違約金。

三）參合農(nóng)民發(fā)生下列行為之一的進行批評教育，不予補償費用，向村民進行公示，取消當年享受門診住院補償?shù)馁Y格。

1出借合作醫(yī)療證、戶口薄等證件，讓他人冒名就醫(yī)的

2套報藥品進行倒賣活動的

3提供虛假發(fā)票或虛假診斷證明套報資金的