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第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民在保險(xiǎn)期限內(nèi)因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止娃妮發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)，財(cái)政資助和居民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的具有本市戶(hù)籍的居民，包括:未成年人(未滿(mǎn)十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學(xué)生)，十八周歲及以上無(wú)業(yè)居民，未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專(zhuān)及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算。

第五條韶關(guān)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政王管部門(mén)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)、公安等有關(guān)部門(mén)要積極協(xié)作，密切配合3共同努力，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。

第六條韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及其分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收，韶關(guān)市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心及其分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付和管理工作。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)具體辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格認(rèn)證、參保登記造冊(cè)和業(yè)務(wù)咨詢(xún)工作。我市對(duì)所轄縣(市、區(qū))的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，基金實(shí)行全市統(tǒng)一管理，分級(jí)核算。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成:

(一)參保人員個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助；

(三)利息收入；

(四)社會(huì)捐贈(zèng)；

(五)其他合法收入。

第八條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)p以家庭繳費(fèi)為主，各級(jí)財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn):為每人每年172元(其中個(gè)人120元)。

財(cái)政按人均每年不低于50元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中中央財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)人均每年2元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;省財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)人均每年35元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;市級(jí)財(cái)政按人均每年6元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；縣（市）區(qū)、鎮(zhèn)(街道)按人均每年9元給予補(bǔ)助。

對(duì)于低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)家庭繳費(fèi)部分在省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助后的差額由市、縣(區(qū))兩級(jí)財(cái)政和當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金給予全額補(bǔ)助。

第九條大中專(zhuān)及技校學(xué)生以學(xué)校為單位繳費(fèi)其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費(fèi)。

有條件的用人單位對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在成本列支。

第十條財(cái)政補(bǔ)助資金按實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)于每年的6月30日之前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。每年7月l日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度。辦理參保或續(xù)保手續(xù)時(shí)間為每年4月1日至5月31日，并繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

大中專(zhuān)及技工學(xué)校新入學(xué)學(xué)生，每年9月辦理參保手續(xù)，征收當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)的，只能于下一年度辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十二條城鎮(zhèn)居民首次參保時(shí)，由勞動(dòng)保障部門(mén)為其制發(fā)社會(huì)保障卡，作為城鎮(zhèn)參保居民辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)用憑證。

第十三條街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，具體負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認(rèn)證、協(xié)助參保登記、申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。

第十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)專(zhuān)用帳戶(hù)，并定期劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和操作方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入居民基本醫(yī)療

基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理?任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行:

(一)參保居民患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或緊急搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等管理辦法所規(guī)定的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人自付比例以后的費(fèi)用。

(二)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，因門(mén)診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診特定項(xiàng)目范圍：

1、因病情需要，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救并在觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療;

2、因惡性腫瘤或重癥尿毒癥，在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或透析治療;

3、經(jīng)批準(zhǔn)在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為:省級(jí)醫(yī)院1500元，三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元(縣二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院400元)，一級(jí)醫(yī)院300元，中省一級(jí)及以下醫(yī)院200元。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為:繳費(fèi)一年以?xún)?nèi)的20000元，連續(xù)繳費(fèi)兩年以上的30000元，最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例見(jiàn)下表:

住院費(fèi)用

繳費(fèi)年限統(tǒng)籌基金支付比例%

三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一年以下405055

一年以上455560

第二十二條城鎮(zhèn)居民市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%(學(xué)生因轉(zhuǎn)學(xué)或升學(xué)在保險(xiǎn)期限內(nèi)在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外)，余下部分按有關(guān)規(guī)定支付。

第二十三條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及基金運(yùn)行情況，提出調(diào)整方案，經(jīng)省勞動(dòng)保障廳行政部門(mén)審核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法適時(shí)制定。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和基金監(jiān)督

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法參照《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，按省、市規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。對(duì)于兒科類(lèi)用藥范圍由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算參照《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理暫行辦法》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。成年人和未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用采取不同的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

第二十八條城鎮(zhèn)居民市外轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理參照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第二十九條韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)是城鎮(zhèn)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。

第三十條審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)等管理制度。

第二十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取統(tǒng)籌基金等行為的發(fā)生，勞動(dòng)和社會(huì)保障局行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理;衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行公開(kāi)辦事制度，定期聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等意見(jiàn)，定期向社會(huì)公布統(tǒng)籌基金的收支情況。