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第一章總則

第一條為建立和完善適應社會主義市場經(jīng)濟體制的社會保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費支出，減輕企業(yè)負擔，根據(jù)國家有關醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國家另有規(guī)定的外，均應參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）：

（一）國有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；

（二）股份制企業(yè)；

（三）外資、合資、合作企業(yè)；

（四）港澳臺胞投資企業(yè)；

（五）私營企業(yè)。

城鎮(zhèn)個體勞動者適用本暫行辦法。

企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。

第三條醫(yī)療保險堅持國家、企業(yè)、個人共同承擔，醫(yī)療保障水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。

鼓勵開展補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。

第四條醫(yī)療保險由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實施，實行市、縣兩級統(tǒng)籌，屬地管理。

本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門對醫(yī)療保險實施行政管理。

本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、審計、價格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權協(xié)同做好醫(yī)療保險的管理工作。

第二章醫(yī)療保險管理機構

第五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構負責醫(yī)療保險的具體工作，承擔下列職責：

（一）負責醫(yī)療保險基金的收繳和管理；

（二）負責核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》；

（三）負責審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費；

（四）同級醫(yī)療保險行政管理部門委托的其他事項。

第六條社會勞動保險機構必須健全醫(yī)療保險基金的財務、會計、統(tǒng)計制度和醫(yī)療保險基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴格依照國家規(guī)定及時足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費，并接受醫(yī)療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監(jiān)督。

第七條醫(yī)療保險管理經(jīng)費經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。

第三章醫(yī)療保險基金的收繳和管理

第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險費，由企業(yè)和職工個人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

個體勞動者的醫(yī)療保險費，由本人按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。

企業(yè)中的退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

醫(yī)療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據(jù)上級機關規(guī)定及經(jīng)濟發(fā)展、工資增長等因素確定和適當調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條醫(yī)療保險費按月繳納，由經(jīng)辦的社會勞動保險機構與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。

職工本人應繳納的醫(yī)療保險費，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。

個體勞動者應繳納的醫(yī)療保險費，由本人或人直接向當?shù)厣鐣趧颖ｋU機構繳納。

第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或瀕臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險費確有困難的，可以向當?shù)蒯t(yī)療保險行政管理部門申請，經(jīng)批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。

第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務時，應當優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費和退休人員10年的醫(yī)療費。退休人員的醫(yī)療費以當?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費為標準計算。

企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔其債權、債務的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費。

第十二條企業(yè)應當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會和職工的監(jiān)督。

第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費支出列入企業(yè)管理費用。私營企業(yè)和個體勞動者繳納的醫(yī)療保險費列入成本。

第十四條醫(yī)療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金專戶，實行專項儲存，?？顚Ｓ谩?/p>

醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。

第十五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構應當為參加醫(yī)療保險的企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者設立醫(yī)療保險個人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》和有關手續(xù)。

第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險個人帳戶，按下列規(guī)定設立和補充：

（一）職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部劃入其醫(yī)療保險個人帳戶；

（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，以職工個人繳費工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險個人帳戶；

（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險個人帳戶。

個體勞動者的醫(yī)療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險費中劃入。

第十七條醫(yī)療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。

參加醫(yī)療保險的職工調(diào)動工作單位的，其醫(yī)療保險個人帳戶儲存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫(yī)療保險機構。

第十八條醫(yī)療保險費在扣除劃入醫(yī)療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶。

第四章醫(yī)療保險基金的使用

第十九條企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者從參加醫(yī)療保險的第二個月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

凡未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫(yī)療保險待遇。

第二十條享受醫(yī)療保險待遇的人員在醫(yī)療機構門診治療或在藥品經(jīng)營機構購藥，所需費用從其醫(yī)療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。

第二十一條享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費用，分年度計算先由本人按其醫(yī)療保險個人帳戶年繳費工資基數(shù)的5%支付，超過部分按下列規(guī)定負擔：

（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；

（三）10000元以上至當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；

（四）當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險或社會救助途徑解決。

前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。

第二十二條享受醫(yī)療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機構的主治醫(yī)生同意，進行《基本醫(yī)療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。

第二十三條享受醫(yī)療保險待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險服務資格的縣級以上醫(yī)療機構同意，并經(jīng)社會勞動保險機構審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級以上醫(yī)療機構住院治療。

第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費用按照工傷保險的有關規(guī)定辦理。

因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關規(guī)定辦理。

企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。

第五章醫(yī)療保險服務

第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機構，可以申請取得基本醫(yī)療保險服務資格：

（一）持有當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）自愿遵守醫(yī)療保險服務的有關規(guī)定；

（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；

(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監(jiān)督。

醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生行政主管部門對符合條件的醫(yī)療機構，核發(fā)《基本醫(yī)療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務合同。

第二十六條醫(yī)療機構對出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內(nèi)預付。

享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由醫(yī)療機構開具住院醫(yī)療費用清單，經(jīng)社會勞動保險機構核定該患者自付的醫(yī)療費數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫(yī)療機構。

第二十七條醫(yī)療機構應當大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務成本。

醫(yī)療機構對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫(yī)療保

險服務項目販、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務或者使用藥品所發(fā)生的費用，社會勞動保險機構

不予支付。

第二十八條醫(yī)療機構對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規(guī)定的收費標準和藥品價格收費。

第二十九條醫(yī)療機構對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫(yī)囑。

社會勞動保險機構和享受醫(yī)療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫(yī)囑和收費清單，醫(yī)療機構應當給予方便，不得無故拒絕。

社會勞動保險機構、享受醫(yī)療保險待遇的人員與醫(yī)療機構之間因醫(yī)療費結(jié)算發(fā)生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。

第三十條社會勞動保險機構對在基本醫(yī)療保險服務工作中取得顯著成績的醫(yī)療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫(yī)療機構，醫(yī)療保險行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。

第六章附則

第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。

實行補充醫(yī)療保險的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。

第三十三條《基本醫(yī)療保險服務項目》、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛(wèi)生局、**市物價局共同制定。

第三十四條**市勞動局可以根據(jù)本辦法制定實施細則。其中涉及醫(yī)療保險服務內(nèi)容的與**市衛(wèi)生局商定。

第三十五條本辦法自一九九八年七月一日起施行，施行中上級國家機關有新規(guī)定的，從其規(guī)定。