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第一章總則

第一條為維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》、《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》、《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱參保職工)。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管本市職工生育保險(xiǎn)工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、征繳及管理等工作，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的支付、生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理等工作。

第四條市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)、計(jì)劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險(xiǎn)工作。

市工會(huì)、婦聯(lián)組織依法對(duì)本辦法的執(zhí)行情況實(shí)施群眾監(jiān)督。

第二章生育保險(xiǎn)基金

第五條生育保險(xiǎn)按照屬地原則實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險(xiǎn)基金不支付生育津貼。

第六條生育保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和監(jiān)督，按照《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第七條用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。

納入市財(cái)政部門預(yù)算管理的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)，由市財(cái)政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。

第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條生育保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

生育保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由地方財(cái)政補(bǔ)貼。

第十條生育保險(xiǎn)基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三章生育保險(xiǎn)待遇

第十一條生育保險(xiǎn)基金用于支付以下生育保險(xiǎn)待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫(yī)療費(fèi)；

（三）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；

（四）一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支出的其他費(fèi)用。

第十二條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件：

（一）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。

新設(shè)立的單位及時(shí)參保以及納入本辦法實(shí)施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。

第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)用人單位予以補(bǔ)償。生育津貼補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

1.妊娠3個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)補(bǔ)償1個(gè)月；

2.妊娠3個(gè)月（含3個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)補(bǔ)償1.5個(gè)月；

3.順(早)產(chǎn)補(bǔ)償3個(gè)月；

4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補(bǔ)償3.5個(gè)月；

多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月。

生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個(gè)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。

第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用,列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。

女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第十五條職工因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十六條凡符合享受國(guó)家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。

第十七條原參加生育保險(xiǎn)且失業(yè)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間符合規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)參照在職女職工的待遇享受。

第十八條參加生育保險(xiǎn)的男職工的配偶未納入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：

1.順（早）產(chǎn)600元；

2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。

第十九條在確保生育保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的前提下，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同相關(guān)部門有計(jì)劃地開(kāi)展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。

第四章生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理

第二十條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定、管理和考核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。

第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開(kāi)具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會(huì)人口計(jì)生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》。

第二十二條參保職工憑《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進(jìn)行身份和生育保險(xiǎn)待遇資格識(shí)別；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則。在使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費(fèi)項(xiàng)目書(shū)面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)率。

第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付。

第五章生育保險(xiǎn)待遇結(jié)付

第二十四條職工生育保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)特點(diǎn)適當(dāng)增減后公布。

第二十五條參保職工在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，其符合生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十六條一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由參保女職工在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。

（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)后次月15日前直接撥付至用人單位。

（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計(jì)劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)后的次月15日前撥付至用人單位。

第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計(jì)劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動(dòng)保障部門出具的無(wú)工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險(xiǎn)待遇。

第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。異地生育的醫(yī)療費(fèi)用低于本市同級(jí)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險(xiǎn)規(guī)定審核報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。異地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本市二級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十條下列情形發(fā)生的費(fèi)用或相關(guān)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定和生育保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

（三）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；

（四）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無(wú)規(guī)定情形自行終止妊娠的費(fèi)用；

（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

（六）非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及未按規(guī)定辦理異地生育手續(xù)（急診搶救除外）發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

第六章附則

第三十一條用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十二條用人單位申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額時(shí)，瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

騙取生育保險(xiǎn)待遇或者騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和其他有關(guān)部門工作人員違反規(guī)定出具虛假證明或者偽造醫(yī)療資料的，勞動(dòng)保障部門或相關(guān)部門可根據(jù)情節(jié)給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生爭(zhēng)議的，可以依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十六條用人單位和職工對(duì)勞動(dòng)保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第三十七條生育保險(xiǎn)費(fèi)率以及生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十八條本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條本辦法自年7月1日起施行。原《*縣企業(yè)女職工生養(yǎng)基金統(tǒng)籌暫行辦法》（皋政發(fā)〔〕49號(hào)）同時(shí)廢止。