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摘要探討案例教學(xué)法在腎移植患者藥物治療教學(xué)中的應(yīng)用。案例教學(xué)法改變?cè)械慕虒W(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)和解決問題的能力，從而提高教學(xué)質(zhì)量。本文對(duì)1例腎移植術(shù)后發(fā)生小腸水腫的案例進(jìn)行案例教學(xué)，實(shí)施步驟是首先講授式教學(xué)，學(xué)習(xí)理論知識(shí)，然后發(fā)放案例資料并提出具體臨床問題。在學(xué)生系統(tǒng)查詢后組織學(xué)生充分討論，最后教師進(jìn)行課堂總結(jié)。其中，案例的選擇是教學(xué)案例法成功的前提和基礎(chǔ)，組織學(xué)生討論是案例教學(xué)法的主要授課形式。案例教學(xué)法以臨床具體案例出發(fā)，通過理論知識(shí)授課、課前準(zhǔn)備、課中討論、課后總結(jié)的案例教學(xué)方式，使得學(xué)生對(duì)于免疫抑制劑的臨床應(yīng)用有了更深刻的理解，增加了臨床知識(shí)的生動(dòng)有趣性，提高了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

關(guān)鍵詞案例教學(xué)法；臨床藥學(xué)；腎移植術(shù)后；免疫治療方案

案例教學(xué)法(case-basedlearning，CBL)是以案例指導(dǎo)學(xué)生查詢有關(guān)資料、獨(dú)立思考或集體協(xié)作，組織學(xué)生對(duì)事件、情境的構(gòu)成進(jìn)行積極主動(dòng)的探究活動(dòng)的一種教學(xué)模式[1]，對(duì)于提高教學(xué)效果有著顯著效果[2]。案例教學(xué)法的核心在于教師圍繞教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容選取密切相關(guān)的案例，結(jié)合案例提出問題，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，并培養(yǎng)科學(xué)研究的思維方式[3]。臨床藥學(xué)是一門將藥學(xué)與臨床相結(jié)合，研究與實(shí)踐藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性學(xué)科[4]。因此，將案例教學(xué)法融入到臨床藥學(xué)學(xué)生的教學(xué)中，可以使學(xué)生更好的理解臨床用藥的問題，更直觀的感受到合理用藥的意義。和其他疾病相比，腎移植患者的藥物相對(duì)復(fù)雜，用藥品種眾多、免疫抑制劑治療窗窄、藥物相互作用較多，因此，對(duì)此類特殊人群藥物治療的授課采用案例教學(xué)法的形式，可以顯著提高教學(xué)效果。本文通過1例腎移植術(shù)后發(fā)生小腸水腫的案例，開展案例教學(xué)實(shí)踐。

1案例教學(xué)法實(shí)踐

1.1理論授課

案例教學(xué)開始前，教師向?qū)W生進(jìn)行2課時(shí)的理論授課，教導(dǎo)學(xué)生閱讀學(xué)習(xí)腎移植術(shù)后藥物治療的相關(guān)教材及診療指南(《腎移植臨床用藥》[5]、《器官移植免疫抑制劑臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范(2019)》[6]、《KDIGOclinicalpracticeguidelineforthecareofkidneytransplantrecipients》[7])。了解腎移植的適應(yīng)癥，掌握腎移植術(shù)后的免疫抑制治療方案，各類免疫抑制劑的用法、注意事項(xiàng)及血藥濃度監(jiān)測(cè)，腎移植術(shù)后受者的患者教育等。腎移植是終末期慢性腎衰竭患者最理想的腎臟替代療法[8]。然而，移植術(shù)后患者在服用大量免疫抑制劑的同時(shí)，需要服用其他多種藥物，治療藥物趨于復(fù)雜。因此，此類患者是臨床藥師工作的關(guān)注重點(diǎn)人群。

1.2案例發(fā)放

案例教學(xué)課前兩周發(fā)放案例資料，資料包括患者詳細(xì)的全部病史資料，并根據(jù)此資料提出具體的臨床問題。具體案例如下：患者女性，因“蛋白尿1年，惡心、乏力8個(gè)月”于2017年11月28日入院。2017年11月29日患者進(jìn)行同種腎移植手術(shù)。手術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)胃部不適，懷疑為甲強(qiáng)龍胃腸道不良反應(yīng)，將甲強(qiáng)龍沖擊500mg改為250mg，并給予對(duì)癥治療。CT結(jié)果顯示腸壁大面積增厚，腸梗阻不排除。術(shù)后第六日，患者出現(xiàn)腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐和腹瀉癥狀。急行開腹探查術(shù)，顯示距Trietz韌帶50cm處有近120cm的小腸水腫。將西羅莫司改為麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次治療?；颊叩陌Y狀在停藥后48小時(shí)緩解，術(shù)后第11天，CT結(jié)果顯示小腸水腫及腹水消失。術(shù)后13天，患者開始進(jìn)流食，此時(shí)免疫方案為他克莫司2.5mg每日二次(谷濃度8.9ng/mL)，麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次，潑尼松10mg。術(shù)后15天，患者他克莫司濃度降為5.4ng/mL，增加他克莫司劑量為早2.5mg，晚3mg。術(shù)后17天，患者他克莫司濃度進(jìn)一步下降為4.3ng/mL，繼續(xù)增加他克莫司劑量。囑患者將喝雞湯時(shí)間與服藥時(shí)間充分分開。術(shù)后第19天，患者他克莫司谷濃度變?yōu)?3.4ng/mL，將他克莫司劑量改為早2.5mg，晚3mg。術(shù)后21天，患者他克莫司濃度為10.3ng/mL，隨后穩(wěn)定在10ng/mL左右。術(shù)后25天，患者出院。針對(duì)此病例，具體的臨床問題包括：⑴免疫制劑的常見及罕見不良反應(yīng)；⑵引起神經(jīng)性水腫的常見藥物；⑶此患者神經(jīng)性水腫的可疑藥物；⑷藥物導(dǎo)致神經(jīng)性水腫的治療方法；⑸免疫抑制劑的相互作用機(jī)制；⑹免疫抑制劑發(fā)生相互作用的常見藥物。在此過程中應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生結(jié)合案例獨(dú)立查詢文獻(xiàn)的能力，給予學(xué)生獨(dú)立思考的空間。

1.3課堂討論

組織學(xué)生討論是案例教學(xué)法的主要授課形式，學(xué)生對(duì)案例的系統(tǒng)查詢和充分探討，是學(xué)生理解知識(shí)點(diǎn)的重要步驟。首先老師介紹案例，接下來按照小組形式對(duì)課前提出的具體臨床問題進(jìn)行匯報(bào)討論。教師應(yīng)引導(dǎo)和把握問題，控制討論進(jìn)度，但對(duì)于討論結(jié)果不進(jìn)行任何評(píng)論。遇到同一問題，不同觀點(diǎn)時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生積極討論，各抒己見，營造良好的課堂討論氛圍。在案例討論過程中，應(yīng)保障學(xué)生的參與程度與參與質(zhì)量，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的討論熱情。啟發(fā)學(xué)生分析患者發(fā)生小腸水腫的可能原因，根據(jù)前期的文獻(xiàn)查詢，討論神經(jīng)性水腫的原因并最終總結(jié)臨床問題的答案。神經(jīng)性水腫是一種發(fā)生在皮膚和黏膜的自限性疾病。大多由食物或者藥物引起，有時(shí)可能沒有任何的誘因[9]。既往報(bào)道中，西羅莫司引起的神經(jīng)性水腫發(fā)生率為2.2-9.6%[10]。神經(jīng)性水腫的發(fā)生機(jī)制主要由組胺、緩激肽或其他原因引起[11]。研究發(fā)現(xiàn)，西羅莫司可直接引起損傷，引起緩激肽介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張[12]。隨后引導(dǎo)學(xué)生對(duì)此不良反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照以下5個(gè)原則進(jìn)行判斷：⑴用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？⑵該不良反應(yīng)是否符合該藥已知的ADR類型？⑶A不良反應(yīng)是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？⑷停藥或減量后不良反應(yīng)是否消失或減輕？⑸再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果分為6級(jí)：肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)、無法評(píng)價(jià)。免疫抑制劑是治療窗非常窄的藥物，很多因素都會(huì)引起血藥濃度的波動(dòng)，比如飲食、身體狀況、合并用藥等。當(dāng)臨床出現(xiàn)血藥濃度不正常波動(dòng)時(shí)，應(yīng)首先關(guān)注患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素，從而排除相關(guān)因素對(duì)于血藥濃度的影響。引導(dǎo)學(xué)生討論免疫抑制劑的相互作用，分析此患者血藥濃度波動(dòng)的原因。他克莫司是大分子(相對(duì)分子量為822.03Da)的親脂性藥物，吸收不穩(wěn)定，口服生物利用度差異顯著(5%-67%)[13]。食物種類和進(jìn)餐時(shí)間可影響他克莫司的生物利用度。與禁食相比，食物尤其是高脂飲食可使其生物利用度明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)餐1.5小時(shí)后服用他克莫司亦可使其吸收明顯降低[14]。通過此病例，形象的展示食物對(duì)他克莫司血藥濃度的影響，提醒學(xué)生在以后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)提醒醫(yī)師關(guān)注食物對(duì)藥物的影響，并囑托患者平衡飲食，將高脂食物與他克莫司的間隔時(shí)間足夠長(zhǎng)，從而減少食物對(duì)他克莫司濃度的影響。

1.4課堂總結(jié)

在學(xué)生的踴躍發(fā)言和積極討論后，教師結(jié)合臨床實(shí)際情況，對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行評(píng)價(jià)，點(diǎn)評(píng)總結(jié)進(jìn)行彌補(bǔ)性、提高性講解。在講解臨床用藥知識(shí)點(diǎn)后，再次請(qǐng)學(xué)生總結(jié)發(fā)言。分析在案例分析、系統(tǒng)文獻(xiàn)調(diào)研過程存在的不足，并總結(jié)此次案例教學(xué)的收獲。

2案例教學(xué)法的注意問題

2.1案例的選擇

案例的選擇是教學(xué)案例法成功

的前提和基礎(chǔ)。案例應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合課堂的知識(shí)點(diǎn)，有選擇有目的的確定最終教學(xué)案例。案例的選擇應(yīng)具有代表性、生動(dòng)性及目的性。有代表的案例可以和臨床實(shí)際工作相結(jié)合，反應(yīng)臨床工作的實(shí)際問題，生動(dòng)的案例可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有目的性的案例可以囊括課堂所要傳達(dá)的藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)。案例的數(shù)量不要選擇過多，1~3個(gè)為宜，使學(xué)生可以更深入細(xì)致的分析學(xué)習(xí)案例，掌握相對(duì)應(yīng)的藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

2.2師生角色和責(zé)任

傳統(tǒng)教學(xué)中，老師的角色定位于講解教材。而在案例教學(xué)法中教師的職責(zé)更多為指導(dǎo)者和推動(dòng)者[15]。其責(zé)任包括：在授課前確認(rèn)教學(xué)案例；在授課中引導(dǎo)并控制討論解決案例中的藥學(xué)問題；在授課后總結(jié)評(píng)價(jià)，啟智解惑。而學(xué)生的角色便由單純的聽課者和知識(shí)的接受者，變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)的知識(shí)探索者。其責(zé)任包括：在課前認(rèn)真學(xué)習(xí)病例，系統(tǒng)查詢藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)；在課中積極討論，踴躍發(fā)言，表達(dá)自己對(duì)于案例的理解和臨床問題的解決方案；在課后認(rèn)真反思自己查詢中的不足，總結(jié)相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)點(diǎn)。本案例教學(xué)法的教學(xué)要點(diǎn)包括掌握腎移植術(shù)后的常規(guī)免疫抑制方案、藥物不良反應(yīng)和相互作用。案例教學(xué)法實(shí)際上一種“主動(dòng)學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式[16]。腎移植受者需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，同時(shí)可能需要服用抗感染藥物、降壓藥物、降糖藥物等多種合并用藥，用藥非常復(fù)雜。對(duì)于這類復(fù)雜人群的教學(xué)，應(yīng)在教學(xué)方式中不斷探索，通過案例資料查詢、充分課堂討論、課后總結(jié)等環(huán)節(jié)，加強(qiáng)師生互動(dòng)，將知識(shí)點(diǎn)貫穿在案例中，增加學(xué)生獲取知識(shí)的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高綜合素質(zhì)。

作者:楊輝 于曉佳 安卓玲 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部