摘要：從制度變遷視角對河北省農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演進(jìn)作全面梳理，突出個案研究的共性與特殊性。通過反思與總結(jié)，得出有益于當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一些啟示：要與時俱進(jìn)地建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適宜的農(nóng)村醫(yī)療保障制度；必須緊緊依靠黨的領(lǐng)導(dǎo)和充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用；要真正體現(xiàn)農(nóng)民的利益；堅持以人民健康為中心，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。

關(guān)鍵詞：河北；農(nóng)村合作醫(yī)療制度；演進(jìn)；啟示

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新中國農(nóng)民首創(chuàng)、以互助共濟(jì)為特點(diǎn)的集體醫(yī)療保障制度，經(jīng)歷了發(fā)軔與初創(chuàng)、鞏固與普及、衰落與重建、改革與創(chuàng)新幾個階段。對于這一制度的沿革，學(xué)界已有不少研究，但已有成果多從宏觀視角進(jìn)行梳理，從歷史變遷角度進(jìn)行的區(qū)域性個案研究相對缺乏。本文梳理河北農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演進(jìn)，以期為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供些許經(jīng)驗(yàn)與啟示。

一、發(fā)軔與初創(chuàng)：農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與曲折發(fā)展

早在1920-1930年代，由中國華洋義賑救災(zāi)總會倡導(dǎo)的華北農(nóng)村合作運(yùn)動中，河北省“優(yōu)良社”——深澤縣馬戶生村的合作社推行“免費(fèi)看病吃藥”的醫(yī)療保障形式，成為華北農(nóng)民合作“辦醫(yī)辦藥”的典型。［1］1932年，中華平民教育促進(jìn)會與國民政府衛(wèi)生部等協(xié)同合作，在河北定縣設(shè)立農(nóng)村衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)區(qū)，創(chuàng)建了我國第一個以縣為單位的三級醫(yī)療保健制度：村設(shè)保健員，聯(lián)村設(shè)保健所，縣設(shè)保健院。［2］1950年，中央人民政府衛(wèi)生部批準(zhǔn)在河北通縣成立鄉(xiāng)村衛(wèi)生試驗(yàn)區(qū)，縣一級成立縣衛(wèi)生院，區(qū)一級成立區(qū)衛(wèi)生所。1951-1954年，區(qū)以下相繼成立三種形式的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：公私合營的治療組、個體開業(yè)醫(yī)舉辦的聯(lián)合診所和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社辦的衛(wèi)生室。其中農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社辦衛(wèi)生室僅1954年就建立16個。［3］這些早期嘗試為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生提供了豐厚的土壤。1955年，正值我國農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動時期，一些地區(qū)進(jìn)行建立農(nóng)業(yè)社保健站的嘗試。具有代表性的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站建立起集體醫(yī)療保健模式，這是具有互助特征的合作醫(yī)療保健制度。當(dāng)年11月，衛(wèi)生部牽頭組成的聯(lián)合調(diào)查組調(diào)研米山模式后，開始推廣。河北一些地區(qū)建立起集體性質(zhì)的農(nóng)業(yè)社保健站，如石家莊專區(qū)的深澤縣“在1956年先后建立了8個鄉(xiāng)的農(nóng)業(yè)社保健站?！保?］衡水地區(qū)“1956年農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動完成后，許多村農(nóng)業(yè)社建立起集體性質(zhì)保健站?！保?］1958年農(nóng)村人民公社化以后，合作醫(yī)療進(jìn)一步發(fā)展。保定市和唐山市于1958年建起合作醫(yī)療。秦皇島市于1959年建起合作醫(yī)療。1959年11月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議在稷山縣召開?，F(xiàn)場會結(jié)束后，衛(wèi)生部黨組向中共中央上報的會議報告和附件中，肯定了“人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”。1960年2月，中共中央向各省市自治區(qū)黨委批轉(zhuǎn)了報告及附件，要求各地“參照執(zhí)行”。河北省衛(wèi)生廳積極響應(yīng)，要求各地因地制宜地推行社員集體保健醫(yī)療制度，提出4種可行辦法：一是有條件的公社從公益金中把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和社員的醫(yī)藥費(fèi)全部承擔(dān)起來，或減收藥費(fèi)逐步達(dá)到免收藥費(fèi)；二是實(shí)現(xiàn)公社補(bǔ)助與社員交納保健費(fèi)相結(jié)合的辦法；三是實(shí)行公社補(bǔ)助與社員自費(fèi)醫(yī)療相結(jié)合的辦法；四是實(shí)行社員集體保健醫(yī)療制度。依此要求，河北農(nóng)村合作醫(yī)療加快發(fā)展。如1960年唐山市衛(wèi)生局總結(jié)豐南縣小集鎮(zhèn)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，在全市農(nóng)村逐步推行合作醫(yī)療制度。1961年，保定已有40%的大隊實(shí)行合作醫(yī)療。在“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動的推動下，1958年后農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)較快發(fā)展。由于推行過快，也致使一些地區(qū)出現(xiàn)垮臺又重建的局面。衛(wèi)生部又對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織進(jìn)行調(diào)整和整頓，大辦合作醫(yī)療的勢頭逐步低落。

二、鞏固與普及：在發(fā)展中壯大，走向“鼎盛”

近日，國家有關(guān)部門再次強(qiáng)調(diào)今年底要實(shí)現(xiàn)90％以上的地市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這標(biāo)志著由政府和企業(yè)包攬的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度將在年內(nèi)終結(jié)，新醫(yī)保制度將實(shí)行由個人和企業(yè)共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)，并將確定起付線和封頂線。這樣，對于社保醫(yī)療無法保障的部分，人們都迫切需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來彌補(bǔ)。為此，筆者走訪了一些承擔(dān)商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司。

新制度引發(fā)大商機(jī)

平安保險某分公司契約部負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)改將使每個人都成為商業(yè)醫(yī)療保險的潛在客戶。因?yàn)?，?shí)行新的社會醫(yī)療保障制度后，基本醫(yī)療費(fèi)將由個人和單位共擔(dān)。根據(jù)新規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)，社保醫(yī)療住院費(fèi)用的起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10％左右，封頂線原則上在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫(yī)療保險以減輕負(fù)擔(dān)。

近年醫(yī)藥費(fèi)的持續(xù)上漲更強(qiáng)化了人們的保險意識。資料顯示，1998年以來，我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20％的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7％以上的人需要住院。人們擔(dān)心，如果不幸罹患重大疾病，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過支付限額，那就只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險來化解風(fēng)險。此外，對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫(yī)療需求還需要商業(yè)醫(yī)療保險來解決。有關(guān)專家分析，高費(fèi)用疾病保險和住院醫(yī)療保險將是城市居民最需要的醫(yī)療險險種。

再從保障范圍看，社會上還存在大量基本醫(yī)療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。

最近，一項(xiàng)針對我國城市居民對各類商業(yè)保險需求的調(diào)查報告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險、人身意外保險和人壽保險。業(yè)界人士笑言，醫(yī)療制度改革使保險公司趕上了好時機(jī)。

一年來，本人在礦黨政的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在居委會主任和其它成員的大力支持和幫助下，圓滿地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，較好地履行了自己的職責(zé)，現(xiàn)將一年來所做的主要工作總結(jié)如下：

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論和“三個代表”的重要思想，及時掌握黨和國家一系列方針政策，努力提高自身思想理論水平和政治素養(yǎng)，不斷提高工作技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

二、積極投身學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動，深入社區(qū)調(diào)查研究，集思廣益，努力創(chuàng)建和詣社區(qū)，

三、認(rèn)真做好社區(qū)家屬的社保和醫(yī)保工作，積極熱情為社區(qū)居民提供和社保，醫(yī)保，醫(yī)保等相關(guān)事宜的咨詢和服務(wù)。

四、認(rèn)真做好各單位的義工管理工作，先后制定了[義工管理辦法]和[義工協(xié)定]等相關(guān)文件，認(rèn)真督查各單位義工的使用，管理和義工津貼的發(fā)放情況。

五、和居委會其它同志一道，先后開展了一系列社區(qū)活動，如元旦的“齊心協(xié)力”踏腳板活動，為四川災(zāi)區(qū)捐款的募損活動，社區(qū)十大公德人物的評選活動等等。

（一）開展糾風(fēng)專項(xiàng)治理工作。

1、繼續(xù)治理教育亂收費(fèi)。一是著力推進(jìn)和深化義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革，確保國家對農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)生全部免除學(xué)雜費(fèi)、免費(fèi)提供教科書和對家庭困難住宿生補(bǔ)助生活費(fèi)政策的落實(shí)，推進(jìn)農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)校取消住宿費(fèi)及城市義務(wù)教育階段中小學(xué)免除學(xué)雜費(fèi)工作。二是進(jìn)一步規(guī)范教育收費(fèi)和中小學(xué)辦學(xué)行為。嚴(yán)禁中小學(xué)違規(guī)招收擇校生收取擇校費(fèi)、開辦重點(diǎn)辦收取擇班費(fèi)，繼續(xù)執(zhí)行公辦高中招收擇校生“三限”政策，不得以自費(fèi)生、旁聽生、借讀生和計劃外生等名義亂收費(fèi)。三是進(jìn)一步解決擅自立項(xiàng)、違規(guī)定價和截留、平調(diào)、擠占、挪用教育經(jīng)費(fèi)和學(xué)校收入問題，廢止與國家收費(fèi)政策不符的地方性文件。四是保障農(nóng)民工隨遷子女與所在地學(xué)生平等享有義務(wù)教育的權(quán)利，督促對農(nóng)民工子女免收借讀費(fèi)政策的落實(shí)。五是采取堵疏結(jié)合方法治理亂辦班、亂補(bǔ)課。嚴(yán)禁中小學(xué)教師舉辦或參與舉辦各類收費(fèi)培訓(xùn)班、補(bǔ)習(xí)班、提高班，規(guī)范校內(nèi)補(bǔ)課和有償家教行為，嚴(yán)厲打擊社會“黑補(bǔ)課班”。

2、繼續(xù)糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。一是積極促進(jìn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，完善醫(yī)保結(jié)算辦法。二是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真實(shí)行院務(wù)公開，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三是全面推行以政府為主導(dǎo)，網(wǎng)上藥品集中采購方法，進(jìn)一步明確由政府建立監(jiān)管平臺和非營利性的采購交易平臺，同時積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)材、耗材集中招標(biāo)采購工作。四是強(qiáng)化藥品生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)管，繼續(xù)治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，落實(shí)不良行為記錄制度。五是配合有關(guān)部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，堅決制止和糾正各種亂加價、亂收費(fèi)行為，嚴(yán)格落實(shí)公立醫(yī)院院長行風(fēng)建設(shè)責(zé)任制，積極推進(jìn)對大型醫(yī)院的巡查工作。

3、切實(shí)糾正損害農(nóng)民利益的突出問題。一是對涉農(nóng)亂收費(fèi)問題開展綜合治理，完成對涉農(nóng)收費(fèi)文件和項(xiàng)目的清理，糾正和查處涉農(nóng)亂收費(fèi)、亂罰款和各種集資攤派問題。二是對各地落實(shí)中央惠農(nóng)政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處截留、挪用和克扣涉農(nóng)補(bǔ)貼款等問題。三是糾正新農(nóng)村建設(shè)中不顧農(nóng)民實(shí)際承受能力，強(qiáng)拆強(qiáng)建、盲目建設(shè)等加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)的行為；糾正和查處農(nóng)村土地承包、征占農(nóng)村集體土地和農(nóng)民承包地中的損害農(nóng)民權(quán)益的突出問題，建立健全加強(qiáng)監(jiān)管的長效機(jī)制。

4、認(rèn)真糾正評比達(dá)標(biāo)表彰、節(jié)慶活動過多過濫問題。一是清理規(guī)范評比達(dá)標(biāo)表彰工作。鞏固去年清理規(guī)范工作成果，全面清理單位舉辦的各種評比達(dá)標(biāo)表彰活動，著力解決過多過濫問題，實(shí)現(xiàn)評比達(dá)標(biāo)表彰項(xiàng)目大幅減少、保留項(xiàng)目發(fā)揮積極作用、基層企業(yè)群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕的目標(biāo)。二是控制和規(guī)范黨政機(jī)關(guān)舉辦節(jié)慶活動。全面貫徹執(zhí)行中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于嚴(yán)格控制和規(guī)范黨政機(jī)關(guān)舉辦節(jié)慶活動的通知》，認(rèn)真清理不符合規(guī)定的節(jié)慶活動，嚴(yán)肅查處濫用財政資金，利用行政權(quán)力拉贊助、搞攤派，以及利用舉辦節(jié)慶活動謀取私利等問題。

5、解決公共服務(wù)行業(yè)、行業(yè)協(xié)會和市場中介組織損害群眾和企業(yè)利益的問題。一是堅決糾正公共服務(wù)行業(yè)利用特殊地位和管理優(yōu)勢限制消費(fèi)者權(quán)利、設(shè)置服務(wù)陷阱、推行強(qiáng)制服務(wù)、指定消費(fèi)和亂收費(fèi)等損害消費(fèi)者權(quán)益的問題。二是堅決糾正一些行業(yè)協(xié)會利用行政權(quán)力強(qiáng)制入會、攤派會費(fèi)、搭車收費(fèi)、指定服務(wù)，擅自制定應(yīng)由政府定價的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費(fèi)，以及設(shè)立“小金庫”、亂收濫支、坐收坐支等問題。三是嚴(yán)肅查處市場中介組織進(jìn)行價格欺詐、提供虛假信息、惡性競爭等違法違規(guī)行為。四是督促有關(guān)行業(yè)研究提出解決涉及服務(wù)質(zhì)量和亂收費(fèi)問題的治本措施；完善政策措施，引導(dǎo)行業(yè)協(xié)會和市場中介組織加強(qiáng)自律，促進(jìn)其健康發(fā)展。五是堅決糾正殯葬服務(wù)混亂、物業(yè)管理不到位以及年檢搭車收費(fèi)問題，切實(shí)維護(hù)群眾利益。

編者按：本文主要從工作成效；主要做法；存在的困難和問題；2010年工作初步打算，對民政局勞動保障工作總結(jié)進(jìn)行講述。其中，主要包括：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障試點(diǎn)工作取得顯著成效、就業(yè)促進(jìn)工作卓有成效、社會保險征繳再創(chuàng)新高、災(zāi)后重建有力有序推進(jìn)、搞好試點(diǎn)啟動，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障取得重大進(jìn)展、突出就業(yè)援助，政策促進(jìn)就業(yè)效應(yīng)充分發(fā)揮、狠抓擴(kuò)面征繳，社會保險作用彰顯、突出督查指導(dǎo)，勞動保障特殊政策全面落實(shí)、強(qiáng)化公共服務(wù)能力建設(shè)，災(zāi)后恢復(fù)重建穩(wěn)步推進(jìn)、狠抓勞務(wù)輸出，農(nóng)民工工作實(shí)現(xiàn)新突破、狠抓隊伍建設(shè)，全面提升隊伍整體素質(zhì)、就業(yè)形勢不容樂觀，就業(yè)資金缺口大、維護(hù)勞動者合法權(quán)益任務(wù)繁重、主要目標(biāo)、重點(diǎn)工作及措施、加快推進(jìn)災(zāi)后重建步伐，完善基層公共服務(wù)體系、加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升機(jī)關(guān)整體形象，具體材料請詳見：

2009年是勞動保障發(fā)展史上極不平凡的一年，勞動保障事業(yè)經(jīng)受住了地震災(zāi)害和國際金融危機(jī)影響的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。開年以來，在市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以服務(wù)民生為主線，以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)為重點(diǎn)，以“創(chuàng)一流”活動為載體，勞動保障工作取得顯著成效，在勞動爭議仲裁、學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動、效能建設(shè)、糾風(fēng)、就業(yè)、災(zāi)后重建、基層公共服務(wù)建設(shè)等11項(xiàng)工作先后在全市、全省、全國交流經(jīng)驗(yàn)。勞動保障工作實(shí)現(xiàn)由全面推進(jìn)向全面提升的歷史性跨越，推動全市經(jīng)濟(jì)社會“提速加快、又好又快”地發(fā)展。現(xiàn)將2009年全市勞動保障工作總結(jié)報告如下：

一、工作成效

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障試點(diǎn)工作取得顯著成效。一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障制度體系基本建立。以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、勞動保障公共服務(wù)體系建設(shè)為核心內(nèi)容的**市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障方案，先后得到市政府審定和省廳批復(fù)。二是在蒼溪縣的試點(diǎn)取得圓滿成功。通過前期準(zhǔn)備、面上推進(jìn)、常規(guī)辦理、總結(jié)提高等階段，試點(diǎn)工作取得明顯成效，城鄉(xiāng)勞動者新增就業(yè)3656人，12.58萬人參加新農(nóng)保，73.9萬城鄉(xiāng)居民按新制度參加了醫(yī)療保險，勞動保障“三級機(jī)構(gòu)、四級網(wǎng)絡(luò)”工作服務(wù)體系基本形成。

（二）就業(yè)促進(jìn)工作卓有成效。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù)32000人，完成目標(biāo)任務(wù)28000人的114%；下崗失業(yè)人員、失地?zé)o業(yè)農(nóng)民再就業(yè)12000人，其中“4050”等困難對象就業(yè)3500人，完成目標(biāo)任務(wù)2600人的135%；新增257戶零就業(yè)家庭實(shí)現(xiàn)至少1人就業(yè)，動態(tài)消除了零就業(yè)家庭；城鎮(zhèn)登記失業(yè)率3.9%，有效控制在年度目標(biāo)任務(wù)范圍之內(nèi)；全市共組織再就業(yè)培訓(xùn)16000人，培訓(xùn)后就業(yè)率77%，完成目標(biāo)任務(wù)11000人的145.5%，創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)4000人，創(chuàng)業(yè)成功率53.5%。培訓(xùn)農(nóng)民工12.9萬人，完成目標(biāo)任務(wù)12萬人的107.5%；農(nóng)民工轉(zhuǎn)移輸出就業(yè)78.8萬人，完成目標(biāo)任務(wù)77萬人的102.3%；勞務(wù)收入47.2億元，完成目標(biāo)任務(wù)45億元的104.9%；發(fā)放小額擔(dān)保貸款5662萬元（其中個人貸款4567萬元，勞動密集型企業(yè)貸款1095萬元），完成個人貸款目標(biāo)任務(wù)1800萬元的254%。發(fā)放崗位、社保、培訓(xùn)、職介等再就業(yè)補(bǔ)貼資金14247萬元。

（三）社會保險征繳再創(chuàng)新高。征繳養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險費(fèi)17.23億元，創(chuàng)下歷史新高。其中：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險覆蓋23.1萬人，征繳基金9.38億元；機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險覆蓋8.01萬人，征繳基金4.15億元；失業(yè)保險覆蓋12萬人，征繳基金4100萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋28.1萬人，征繳基金2.97億元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋66.1萬人；工傷保險覆蓋13.9萬人，征繳基金0.32億元；生育保險覆蓋6.6萬人，征繳基金0.41億元；新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險覆蓋12.58萬人，征繳基金費(fèi)3.69億元。