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本文作者：宋衛(wèi)峰姚麗君裘正軍王理偉作者單位：上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腫瘤科

一般資料

918例患者的中位年齡為65.2歲（21～86歲），其中男性598例，女性320例。中位隨訪時間為36.7個月（2～92個月），所有患者的中位生存時間為50.0個月，5年生存率為46.5%。918例患者被切除的淋巴結總數(shù)為14746個，平均每例患者為（18.41±6.23）個；其中，4298個淋巴結有癌轉移，平均每例患者有（5.36±3.28）個。116例患者（12.6%）于術中發(fā)現(xiàn)有遠處轉移，被歸為M1。

單因素和多因素生存分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、組織學分級、血管/淋巴結/神經(jīng)侵犯、胃切除類型、T分期（第6版）、T分期（第7版）、N分期（第6版）、N分期（第7版）、遠處轉移和淋巴結切除數(shù)目均與總生存相關（P＜0.05，表1）。將這13個因子納入COX比例風險模型進行多因素分析，結果顯示AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期和N分期均與生存高度相關。為避免模型共線性現(xiàn)象，對AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期和N分期分別建立不同的多因素模型，結果顯示僅腫瘤大小、T分期、N分期、M分期和切除淋巴結數(shù)目是獨立的預后因素（P＜0.05，表2）。

生存曲線分析

本研究中，AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期亞組中（圖1A），T1和T2a的生存差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.004），T2a和T2b的生存差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000），T3和T4的生存差異也有統(tǒng)計學意義（P＝0.000），但T2b和T3的生存差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.351）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期亞組中（圖1B），T1a和T1b的生存差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.028），T2和T3的生存差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000），T4a和T4b的生存差異也有統(tǒng)計學意義（P＝0.000），但T3和T4a的生存差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.351）。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的N分期亞組中（圖1C），N0和N1、N1和N2以及N2和N3的生存差異均有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的N分期亞組中（圖1D），N0和N1、N1和N2、N2和N3a以及N3a和N3b的生存差異均有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000、0.042、0.048和0.000）。如果對患者進行Ⅰ～Ⅳ期臨床分期，則無論是按照AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版還是第7版，Ⅰ～Ⅳ期這4條生存曲線的差異均有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000，圖2A、B）。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)共設置6個亞分期（圖2C），其中ⅠB期和Ⅱ期、Ⅱ期和ⅢA期以及ⅢB期和Ⅳ期的生存曲線差異均有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000），但ⅠA期和ⅠB期以及ⅢA和ⅢB期的生存曲線差異均無統(tǒng)計學意義（P＝0.117、P＝0.088）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)共設置8個亞分期（圖2D），其中ⅠA期和ⅠB期、ⅠB期和ⅡA期、ⅡB期和ⅢA期、ⅢA期和ⅢB期以及ⅢB期和ⅢC期的生存曲線差異均無統(tǒng)計學意義（P＝0.643、P＝0.267、P＝0.534、P＝0.124、P＝0.174），而ⅡA期和ⅡB期以及ⅢC期和Ⅳ期的生存曲線差異均有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000）。采用線性趨勢χ2、似然比χ2和AIC對AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)進行比較分析，結果顯示AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第7版較第6版具有更好的同質(zhì)性（更高的似然比χ2值）、異質(zhì)性和單調(diào)性（更高的線性趨勢χ2值），且第7版的AIC值較小，表明其具有更好的預后預測價值（表3）。

TNM分期系統(tǒng)是判斷惡性腫瘤預后最重要的指標，為治療提供指導。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)較第6版有了很大的變動，第6版中的T1（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜下層）在第7版中被進一步分成T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層）和T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）。對于T1a的早期胃癌，可以采取內(nèi)鏡下黏膜切除的治療手段，并可獲得與根治性切除相似的生存率[7,8]，因此AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)將T1a從T1中獨立出來。本研究結果也顯示，T1a的預后優(yōu)于T1b。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T2b（腫瘤侵犯漿膜下）和T3（腫瘤穿透漿膜層但未侵犯鄰近組織）分別對應于第7版中的T3和T4a，但2者的生存曲線無明顯差異。本課題組認為，在病理學檢查時區(qū)分腫瘤侵犯漿膜下或穿透漿膜層時可能存在一定的困難，只是籠統(tǒng)地描述為腫瘤侵犯胃壁全層，而事實上2者的生存差異也是十分有限的?；谵D移淋巴結數(shù)目的N分期在AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)中也有較大的變動。第6版中的N1分期在第7版中被進一步分為N1和N2，N2和N3被合并為N3（N3a和N3b）。對于胃癌而言，淋巴結狀態(tài)是一個非常重要的預后因素。許多研究表明，第6版中的N分期并不能準確地區(qū)分預后。Deng等[9]的一項研究納入了308例接受根治性切除的胃癌患者，結果發(fā)現(xiàn)轉移性淋巴結數(shù)目的最佳分組為0、1～4、5～8和≥9個。Roviello等[10]開展了一項納入652例接受手術切除的早期胃癌患者的多中心回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)無淋巴結轉移、1～3個淋巴結轉移、4～6個淋巴結轉移和＞6個淋巴結轉移患者的10年生存率分別為92%、82%、73%和27%。Wu等[11]對510例胃癌患者進行的分析發(fā)現(xiàn)，如果將轉移淋巴結數(shù)目劃分為0、1～4、5～8和≥9個，則轉移淋巴結數(shù)目將是最重要的預后因素。在一項納入1503例接受手術切除的中國胃癌患者的回顧性研究中，Wang等[12]發(fā)現(xiàn)N2（7～15個轉移淋巴結）和N3（＞15個轉移淋巴結）患者的生存相似。然而，本研究卻發(fā)現(xiàn)無論是第6版還是第7版的N分期都顯示出很好地區(qū)分預后的能力，按照0、1～2、3～6、7～15和＞15個轉移淋巴結進行劃分的第7版是比較合適的。本研究中，無論是AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版還是第7版，無論是單因素分析還是多因素分析，淋巴結切除數(shù)目（＜15個或≥15個）都是一個重要的獨立預后因素。一項基于西方人群的多中心研究納入301例淋巴結陰性的進展期胃癌患者，單因素分析顯示與無病生存相關的因素包括年齡＜60歲、T2腫瘤、腫瘤位于遠端、腸型胃癌和切除淋巴結數(shù)目＞25個，多因素分析顯示僅有浸潤深度和組織學類型是5年無復發(fā)生存的獨立預后因素[13]。Biffi等[14]納入114例淋巴結陰性的胃癌患者以分析淋巴結切除數(shù)目與生存之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)16～25個淋巴結與＞25個淋巴結患者的生存率近似[14]。然而，在最近的一項納入1503例接受手術切除的胃癌患者的研究中，Wang等[12]指出無論是單因素還是多因素分析，淋巴結切除數(shù)目（＜15個或≥15個）都是一個獨立的預后因素，這與本研究的結果一致。因此，淋巴結切除數(shù)目作為一個預后因素目前還存有爭議，應進一步確定合適的劃分方法。在AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)中歸為Ⅳ期的患者（T4或N3）在第7版中被降期至ⅢB、ⅢA和ⅡB期。An等[15]將第6版中的Ⅳ期胃癌進一步分為ⅣA期（T1-3N3M0）、ⅣB期（T4N1-3M0）和ⅣM期（TanyNanyM1），發(fā)現(xiàn)這些亞分期能更加精確地判斷預后。Ma等[16]報道，將AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)中的Ⅳ期胃癌進一步分為ⅣA期（T1-2N3M0）、ⅣB期（T3N3M0和T4N1-2M0）和ⅣC期（T4N3M0和TanyNanyM1）后，能夠更好地預測生存情況。此外，Park等[17]在一項納入422例胃癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，T4N3M0和M1患者的生存時間明顯短于T1-3N3M0和T4N1-2M0患者（P＝0.000）。Wang等[12]比較了AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版和第7版，發(fā)現(xiàn)從第6版中的Ⅳ期降至Ⅲ期的患者有著更好的預后，5年生存率分別為25.6%和8.6%。本研究中，TanyNanyM1患者的預后不如T4N1-3M0和T1-3N3M0患者，但也發(fā)現(xiàn)ⅡB期和ⅢA期、ⅢA期和ⅢB期以及ⅢB期和ⅢC期患者的生存曲線存在交叉（P＝0.543、P＝0.124、P＝0.174）。因此，本課題組認為AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)中的Ⅱ期（ⅡA和ⅡB）和Ⅲ期（ⅢA、ⅢB和ⅢC）過于復雜且存在一定的交叉，盡管推測可能是由于本研究病例數(shù)較少所致，但今后仍有待探索更加簡單而合適的分期方法。總之，AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)在同質(zhì)性、異質(zhì)性和單調(diào)性方面均優(yōu)于第6版，但第7版的優(yōu)勢十分有限，同時也存在一些缺陷，尤其是亞分期過于復雜以及生存曲線存在一定的交叉。此外，有必要對腫瘤大小和切除淋巴結數(shù)目等預后因素開展進一步的研究。