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1端正教師態(tài)度，以飽滿的熱情投到見(jiàn)習(xí)帶教中去

見(jiàn)習(xí)帶教是一項(xiàng)單調(diào)、枯燥的工作，相同的內(nèi)容、相同的病例甚至相同的笑話要重復(fù)很多遍，且見(jiàn)習(xí)課沒(méi)有具體的考核制度，老師的帶教成績(jī)難以得到量化的評(píng)估，部分老師對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教缺乏熱情，甚至有厭倦情緒。老師上課時(shí)的精神面貌將直接影響到課堂上的學(xué)習(xí)氣氛，只有當(dāng)老師以最佳的精神面貌、最大的熱情全身心投入到教學(xué)中時(shí)，才可能取得良好的效果。為此，教研室做了大量的工作：首先，專門針對(duì)八年制帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，使他們對(duì)見(jiàn)習(xí)課有足夠的重視，并對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教內(nèi)容預(yù)講，逐一過(guò)關(guān)；其次，要求帶教老師在見(jiàn)習(xí)帶教期間必須脫產(chǎn)，以確保有足夠的時(shí)間和精力進(jìn)行教學(xué)工作；再次，對(duì)見(jiàn)習(xí)課示教病例嚴(yán)格把關(guān)，避免病例和示教內(nèi)容流于形式；最后，建立了一套行之有效的教學(xué)評(píng)估體系和獎(jiǎng)懲制度，除教學(xué)督導(dǎo)組抽查聽(tīng)課外，還要求學(xué)生對(duì)每節(jié)見(jiàn)習(xí)課的帶教情況作出反饋，對(duì)帶教老師的教學(xué)工作和相關(guān)工作進(jìn)行科學(xué)的管理和監(jiān)督。

2激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量

“知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者”。教育心理學(xué)家認(rèn)為興趣是人們力求認(rèn)識(shí)、探究某種物或從事某種活動(dòng)的心理傾向。培養(yǎng)濃厚的興趣可以讓學(xué)生在輕松自由的氛圍中學(xué)習(xí)、求知，這樣學(xué)生們才能有較大的收獲【2】【。在帶教過(guò)程中，我們采用了相應(yīng)的措施：(1)以學(xué)生為教學(xué)的主體，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。在見(jiàn)習(xí)課開(kāi)課前，我們召開(kāi)八年制外科師生座談會(huì)，以“假如我是老師”為主題讓同學(xué)們暢所欲言，充分了解了八年制學(xué)生對(duì)外科見(jiàn)習(xí)課內(nèi)容及授課方式的意見(jiàn)，如見(jiàn)習(xí)課上理論講解時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且大部分內(nèi)容與理論課重復(fù)；深入病房、接觸病人機(jī)會(huì)少，自己參與的操作機(jī)會(huì)少；有代表意義的、有趣的臨床病例講解機(jī)會(huì)少等。我們根據(jù)這些意見(jiàn)對(duì)外科學(xué)總論見(jiàn)習(xí)課的內(nèi)容作出了相應(yīng)的調(diào)整，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)，減少老師理論講解的時(shí)間，增加學(xué)生接觸病人及了解病房日常工作的機(jī)會(huì)；盡量準(zhǔn)備充足的臨床病例，保證2．3名學(xué)生一個(gè)病人，使同學(xué)獲得更多實(shí)際動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。(2)選用典型的、能充分吸引學(xué)生注意力的病例。在外科感染的見(jiàn)習(xí)中，我們選擇了內(nèi)分泌科兩例糖尿病足并發(fā)感染的病例，兩例患者均有廣泛的前足潰爛、壞死，拇趾干性壞疽，足背皮膚缺損，肌腱及骨質(zhì)外露，并伴有大量膿液集聚及惡臭。同學(xué)們?cè)诮咏∪藭r(shí)就聞到了強(qiáng)烈的異味，打開(kāi)傷口敷料后，不少同學(xué)不禁皺起眉頭，甚至轉(zhuǎn)過(guò)頭去。另一例外傷性骨髓炎患者同樣非常有視覺(jué)沖擊力，右小腿脛前l(fā)Ox12cm皮膚及軟組織缺損，脛骨缺損8cm，雖然經(jīng)過(guò)2次手術(shù)，但仍有軟組織及骨質(zhì)感染。這幾例病人在帶來(lái)視覺(jué)震撼的同時(shí)也引起了同學(xué)們強(qiáng)烈的興趣，這么嚴(yán)重的潰爛、感染的發(fā)病機(jī)理是什么，下一步應(yīng)該怎么治療才能控制感染、修復(fù)組織缺損?結(jié)合以上病例，我們?cè)賮?lái)總結(jié)外科感染的治療原則，給同學(xué)留下了非常深刻的印象。(3)警示病例的應(yīng)用。警示病例是指應(yīng)用于教學(xué)，并和外科基本知識(shí)和倫理有關(guān)的誤診、誤治病例，應(yīng)用得當(dāng)不但可起到加深印象、輔助記憶的作用，更可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識(shí)，使他們體會(huì)到醫(yī)生這個(gè)職業(yè)給我們帶來(lái)的不僅僅是榮耀，更多的是責(zé)任【4】。在圍手術(shù)期處理及外科感染的見(jiàn)習(xí)課中，我們應(yīng)用了這樣的警示病例：我院骨科于2003年5月收治一名右脛骨閉合性骨折患者，男性，36歲，既往體健，入院后急診行右脛骨骨折開(kāi)放復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后5天自行要求出院。出院4天后因傷口有膿性滲出物再次入院，診斷為脛骨骨折術(shù)后感染，檢測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)該患者合并糖尿病，并由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。患者接受再次手術(shù)取出其內(nèi)植物、清創(chuàng)、灌洗，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月，醫(yī)院也承擔(dān)賠償責(zé)任，造成經(jīng)濟(jì)損失。通過(guò)這個(gè)病例，同學(xué)們不但對(duì)圍手術(shù)期合并糖尿病的診斷及處理有了非常深刻的印象，更重要的是，他們還意識(shí)到，作為一個(gè)醫(yī)生，要時(shí)刻保持高度的責(zé)任心，要像張孝騫校長(zhǎng)所說(shuō)的“行醫(yī)如臨深淵、如履薄冰”。

3注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及臨床技能

臨床見(jiàn)習(xí)階段的學(xué)習(xí)重點(diǎn)仍是對(duì)“三基”f基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能)的理解和實(shí)施，八年制學(xué)生的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)掌握較為牢固，但基本技能相對(duì)較為薄弱；同時(shí)其思維方式尚未完全適應(yīng)臨床思維模式，但正確的臨床思維是一個(gè)合格醫(yī)生的必備素質(zhì)，因此在醫(yī)學(xué)生走向臨床的第一步就要重視其臨床思維的培養(yǎng)【5】。在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及橋梁課時(shí)，學(xué)生的思維模式往往是跟著教材編寫順序走的，即由病因到病理生理變化，再到臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性體征，但在臨床工作中，我們首先接觸到的是患者的臨床表現(xiàn)及體征，并由此推斷出其病理生理變化，最后再得出診斷。很多同學(xué)在最初進(jìn)入臨床時(shí)往往不能適應(yīng)，為此，我們選取典型患者的病歷，將其復(fù)印后讓同學(xué)們分組討論，由病程記錄上描述的病情變化及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果推測(cè)其病理生理過(guò)程。得出診斷，并嘗試提出治療方案。如在外科感染見(jiàn)習(xí)時(shí)，我們選取了一例腰椎椎間融合手術(shù)后感染患者的病歷，該患者在術(shù)后經(jīng)歷了傷口感染、深部感染、敗血癥、感染性休克、急性腎功能衰竭、肺部感染、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重病毒感染及由于菌群失調(diào)誘發(fā)的全身真菌感染等復(fù)雜過(guò)程。在病情的發(fā)展中，幾乎包含了外科全身感染及并發(fā)癥的所有典型臨床表現(xiàn)。討論病歷時(shí)，我們讓同學(xué)們根據(jù)疾病不同階段的臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果推斷其內(nèi)環(huán)境的變化及病理生理過(guò)程。同學(xué)們討論非常熱烈，并感覺(jué)到通過(guò)這種方式不僅對(duì)外科全身感染、多器官功能衰竭、菌群失調(diào)的臨床表現(xiàn)有了更加直觀、深刻的印象，也仿佛身臨其境，親身經(jīng)歷患者的搶救現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)最終看到患者脫離危險(xiǎn)，并通過(guò)最后一次清創(chuàng)灌洗手術(shù)痊愈時(shí)，大家都松了一口氣。而在見(jiàn)習(xí)圍手術(shù)期處理時(shí)，我們采用了另外一種方法，首先讓同學(xué)3人一組詢問(wèn)手術(shù)前的病人，了解他們所做的檢查、手術(shù)前準(zhǔn)備及簽署的醫(yī)療文件，再到病歷中去一項(xiàng)項(xiàng)對(duì)應(yīng)落實(shí)，不清楚的地方由老師解釋，最后在老師的引導(dǎo)下在教材中尋找相應(yīng)的內(nèi)容，如哪些屬于心理準(zhǔn)備，哪些屬于生理準(zhǔn)備，哪些屬于特殊準(zhǔn)備。這樣同學(xué)們對(duì)教材中所描述的各種手術(shù)前準(zhǔn)備不再感到抽象，因?yàn)槊恳豁?xiàng)都有了具體的實(shí)施措施，同時(shí)，也在潛移默化中適應(yīng)了臨床工作的思維模式。在見(jiàn)習(xí)課結(jié)束時(shí)，我們進(jìn)行了一個(gè)模擬場(chǎng)景測(cè)試，帶領(lǐng)同學(xué)們到急診科，選取一例單純下肢骨折患者，假設(shè)于當(dāng)晚進(jìn)行急診手術(shù)，讓他們進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，大多數(shù)同學(xué)都制定出比較完整的術(shù)前準(zhǔn)備方案，同學(xué)們自己感覺(jué)到很有收獲，也很有成就感。由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的普遍緊張和病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，見(jiàn)習(xí)階段的學(xué)生獲得的實(shí)際操作機(jī)會(huì)較少，這也是導(dǎo)致八年制學(xué)生基本操作技能只能算是差強(qiáng)人意的原因。如換藥、拆線這一內(nèi)容，見(jiàn)習(xí)生的操作往往受到住院病人的排斥，大多數(shù)同學(xué)只能在技能訓(xùn)練中心的模型上操作。為了給同學(xué)們爭(zhēng)取更多的操作機(jī)會(huì)，我們到門診換藥室考察，發(fā)現(xiàn)換藥、拆線病人量非常之大，患者往往需等待一小時(shí)以上。我們征求了患者的意見(jiàn)，大多數(shù)患者為避免等待同意在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下由見(jiàn)習(xí)生換藥，這樣就為八年制學(xué)生爭(zhēng)取了大量的換藥、甚至拆線實(shí)踐操作機(jī)會(huì)。

4培養(yǎng)學(xué)生的交流溝通能力

臨床醫(yī)學(xué)是一門以人為研究和服務(wù)對(duì)象的學(xué)科，良好的交流溝通能力在臨床工作中非常關(guān)鍵。八年制學(xué)生剛開(kāi)始接觸臨床，對(duì)與患者的溝通有一種向往，但多少又有一些害怕，害怕與患者在一起的時(shí)候無(wú)話可說(shuō)，我們分析這種情況的出現(xiàn)基于兩點(diǎn)原因：一是不知道如何以一個(gè)醫(yī)生的身份與患者交流；二是缺乏疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，害怕患者問(wèn)問(wèn)題。針對(duì)這種情況，我們選取了幾個(gè)性格外向，愿意溝通的患者，開(kāi)展“愛(ài)心病房”活動(dòng)，即由教研室出資購(gòu)買水果、牛奶等物品，讓同學(xué)們分組，以看望病人的理由與患者交流，這樣，同學(xué)們就在一種輕松的、朋友式的氣氛中開(kāi)始與患者的交流。通過(guò)這次“愛(ài)心病房”活動(dòng)，很多同學(xué)都表示增強(qiáng)了與患者交流的信心。