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1逆向思維的培養(yǎng)

醫(yī)學生的課堂學習，是一種對疾病理解的過程，是按照基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行，醫(yī)學生所學的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識是從原因到結(jié)果；然而在臨床中，他們首先面對的是結(jié)果，也不一定是單獨存在的一種疾病，同時在同一患者身上，有著不同主訴、不同體征的錯綜復雜的疾病，此時醫(yī)師對疾病的認識是綜合的、高度集中的而且無明確的條理，認識和思維的方向是從結(jié)果到原因，遠不同于前面所說的“正向”教學中分散的、條塊的特點。因而應(yīng)用逆向思維的特點，從診斷過程中去理解這個疾病的病理、生理及起病原因，在疾病診斷的過程中有著重要的意義。同時，疾病的診斷完成后，對相應(yīng)治療的評價，也應(yīng)有一個逆向思維的過程。也就是治療效果明顯時，反映出自己對疾病診斷的正確性；而在治療效果差，疾病繼續(xù)發(fā)展的時候，應(yīng)該從治療效果反向去推斷自己對疾病診斷的正確性。所以說，模擬典型病例討論分析，培養(yǎng)醫(yī)學生綜合分析判斷能力，使醫(yī)學生在實習期間就開始培養(yǎng)逆向思維的能力，很快提高診斷和鑒別診斷的能力，將會在以后的工作中避免一些誤診病例的發(fā)生，可為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)。

2系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統(tǒng)的癥狀、體征。消化系統(tǒng)的表現(xiàn)可常見于各種各樣的疾病，如嘔吐、食欲低下可見于急性肝炎、急性胃腸炎、上呼吸道感染等。如遇到嘔吐就想到胃腸炎，而不考慮其他的疾病，這樣單一、固定的思維方式，易禁錮醫(yī)學生的臨床思維。而應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)學生系統(tǒng)地考慮癥狀、體征與疾病之間的關(guān)系，即相同的癥狀、合并不同體征可見于不同的疾病，相同的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，必須系統(tǒng)地考慮、仔細地鑒別，才能得出正確的診斷。但疾病的表現(xiàn)是復雜的，有時可能分不清主次，導致錯誤診斷。從人體各種系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)中提取主要的癥狀及體征對醫(yī)學生思維的培養(yǎng)有著不可輕視的作用。多個系統(tǒng)的損害應(yīng)從全身性疾病考慮，如內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病等的損害可表現(xiàn)在全身多個系統(tǒng)。但各系統(tǒng)損害的程度、類型、先后順序等與疾病有著必然的聯(lián)系。醫(yī)學生應(yīng)從眾多的癥狀和體征中找出主要矛盾，才是診斷疾病的關(guān)鍵。由于近年來診療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得檢查手段日新月異，加上醫(yī)療環(huán)境的復雜化，患者維權(quán)意識和醫(yī)師自我保護意識的不斷增強，臨床上出現(xiàn)了重檢查輕臨床思維的傾向，追求或過于依賴檢查證據(jù)，結(jié)果給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔，這對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力極為不利。

3糾正習慣性思維

臨床帶教老師在臨床工作中，長期接觸并處理某些疾病，會形成一定的經(jīng)驗思維模式，俗稱固定思路，心理學上又稱為思維定勢。思維定勢的形成最主要的原因是相似情景的反復呈現(xiàn)和用同一思路給以成功的處理。這種思維定勢的形成使醫(yī)學生每遇到患者時只準備將其診斷為很小范圍內(nèi)的某種疾病。這種心理準備和思維傾向阻礙了醫(yī)學生臨床思維的開拓，往往造成對一些病癥的視而不見，造成誤診。某醫(yī)院曾接診一例急性發(fā)熱、上腹持續(xù)性疼痛的患兒，有蛔蟲史，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)600U／L，門診醫(yī)師據(jù)此診斷為“病毒性肝炎”。人院后，3位住院醫(yī)師及實習生都接受了這一診斷，甚至大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)了蛔蟲也視而不見，后來在會診時才發(fā)現(xiàn)診斷錯誤，糾正診斷為“膽道蛔蟲癥伴繼發(fā)感染”。除此之外，在不同科室工作的醫(yī)師，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。醫(yī)師思維定勢的形成還有一種近因作用，所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性，這就是說，有時醫(yī)師好像忘記了長期經(jīng)驗是誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現(xiàn)突出的一點，是門診醫(yī)師的診斷對住院醫(yī)師診斷的影響。這種定勢對醫(yī)師下一步思維的影響是在無意識的情況下進行的，無形中規(guī)定了醫(yī)師的思維方向。對于前人做出的“診斷”，后來經(jīng)治的醫(yī)師不假思索習慣于照葫蘆畫瓢，致使診斷一誤再誤，得不到糾正。這也是造成誤診的原因之一。在病情變化時，定勢思維也易造成誤診。所以，在帶教醫(yī)學生時，不要讓他們知道診斷后再去詢問病史，避免形成思維定勢。而是讓他們通過詢問病史、體格檢查、參考輔助檢查等系統(tǒng)思維后，得出自己的診斷帶教老師也要經(jīng)過同樣的過程，不能相信學生的匯報或門診病歷而不親自詢問病史、體格檢查等就作出診斷。

4用循證醫(yī)學指引臨床思維習慣

在教學查房中，要對醫(yī)學實習生進行臨床循證醫(yī)學的培養(yǎng)。教師給予的診斷及治療過程中的手段，都應(yīng)有循證醫(yī)學的支持。很多臨床帶教的醫(yī)師對治療的認識多只局限于本?？疲鴮ζ渌麑？频闹委煼椒ㄖ跎伲瑢е略诮虒W過程中過分強調(diào)本?？浦委煼椒ǖ膬?yōu)點，而忽略有關(guān)綜合治療的內(nèi)容，更未對綜合治療與單一治療的優(yōu)點進行詳細的闡述。因此，如何尋求和利用各種循證醫(yī)學證據(jù)，指引臨床思維培養(yǎng)，指導醫(yī)學生從紛亂繁雜的方案中去偽存真，樹立多學科協(xié)作的綜合治療觀念，一直是醫(yī)學教學上要努力探索和解決的問題，以便使醫(yī)學生樹立正確的綜合的治療觀念。總之，正確的思維是正確診斷的關(guān)鍵。因此，作為教學醫(yī)院的臨床教師必須重視培養(yǎng)臨床實習生的臨床思維，要把臨床思維運用到疾病的診斷、治療中，讓醫(yī)學生掌握診斷疾病的臨床程序。這就要求醫(yī)學生不僅要有雄厚的理論基礎(chǔ)，而且還要有正確的思維方式，能把醫(yī)學理論與臨床實際有機地結(jié)合起來。這樣，醫(yī)學生既有扎實的基本功，又有靈活的臨床工作能力，在他們今后的醫(yī)師生涯中一定獲益匪淺。