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1.概況

在次要結(jié)局指標(biāo)中二分變量包括肋巴骨爆裂后感染、骨不連、肩部撞擊、內(nèi)固定失效及醫(yī)源性神經(jīng)損傷。對每個二分變量指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，均無顯著性的異質(zhì)性，因此均采用固定分析模型。各個指標(biāo)的納入研究、病例數(shù)、異質(zhì)性檢驗、Meta分析的結(jié)果詳見表2及圖6。只有肩部撞擊有顯著性差異，OR及可信區(qū)間0.13(0.05，0.35)，P=0.00，髓內(nèi)針治療與肋巴骨爆裂后肩部撞擊發(fā)生率之間存在較強的聯(lián)系強度，且差異有顯著性意義。在感染及內(nèi)固定失敗發(fā)生上，雖然兩者的P值都大于0.05，但兩者的OR分別為2.1和2.73，且OR的下限接近1，說明鋼板固定與肋巴骨爆裂后感染、內(nèi)固定失效發(fā)生為中等聯(lián)系強度，接受“鋼板或髓內(nèi)針治療成人肋巴骨爆裂后發(fā)生感染及內(nèi)固定失敗的概率相當(dāng)”這一結(jié)論仍要持謹(jǐn)慎態(tài)度。連續(xù)變量：在次要結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)變量包括手術(shù)時間、骨折愈合時間(周)[。研究中沒有提供算術(shù)均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，但提供了最大、最小值者，用cochrane手冊中處理缺失值的方法進(jìn)行換算。異質(zhì)性檢驗顯示手術(shù)時間、愈合時間都具有異質(zhì)性，考慮可能與每個研究計算手術(shù)時間、愈合時間的方法和標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，而這種異質(zhì)性無法消除。采用隨機模型進(jìn)行Meta分析得出的兩者的P值分別為0.10和0.84，說明鋼板或髓內(nèi)針治療成人肋巴骨爆裂手術(shù)時間及骨折愈合時間是相當(dāng)?shù)模?/p>

2.討論

2008年作者所在課題組曾對此進(jìn)行過系統(tǒng)評價，納入6個隨機或半隨機的臨床試驗，與鋼板內(nèi)固定相比較，髓內(nèi)針固定治療成人肋巴骨爆裂容易導(dǎo)致肩部撞擊的發(fā)生。在再次手術(shù)發(fā)生率、骨折不愈合率、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、深部感染、內(nèi)固定失敗等方面，兩者差異無顯著性意義[31]。2011年Kurup等[32]在Cochrane數(shù)據(jù)庫發(fā)表的研究，得出的結(jié)論跟作者所得出的結(jié)論的類似。最近發(fā)表的2篇系統(tǒng)評價卻得出了不同的結(jié)論，Ouyang等納入10個隨機或半隨機的臨床試驗，meta分析顯示肋巴骨爆裂后感染、骨不連、延遲愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等方面差異無顯著性意義，而再手術(shù)及肩部撞擊方面鋼板要優(yōu)于髓內(nèi)針。Wang等納入了8個隨機或半隨機的臨床試驗，結(jié)果顯示不僅在再手術(shù)、肩部撞擊方面有差異，在狂躁綜合癥、延遲愈合等方面鋼板也要優(yōu)于髓內(nèi)針。2013年Chen等[25]發(fā)表了一篇針對美國SEER醫(yī)保中心的大樣本隊列研究，在完成1年隨訪的451例肋巴骨爆裂患者中，選擇髓內(nèi)針治療的要比鋼板多，而且髓內(nèi)針治療手術(shù)時間短，在狂躁綜合癥發(fā)生上兩者差異無顯著性意義。一方是結(jié)論并不完全一致的系統(tǒng)評價，一方是大樣本的隊列研究，這讓醫(yī)生在進(jìn)行臨床決策時面臨困惑，為此實驗進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。文章共納入了15個臨床試驗中，11個為隨機，4個為半隨機。與前面系統(tǒng)評價不同，將中文發(fā)表的研究也給予納入[21-22]。對異質(zhì)性較大的Meta分析，要首先通過敏感性分析、累積Meta分析及Meta回歸分析等方法尋找異質(zhì)性來源，針對異質(zhì)性來源再選擇隨機模型進(jìn)行亞組分析。實驗選擇狂躁綜合癥和再手術(shù)發(fā)生作為主要結(jié)局指標(biāo)，是因為這2個指標(biāo)是在臨床決策時，醫(yī)患雙方都首要關(guān)注的問題。接著在次要結(jié)局指標(biāo)中，對狂躁綜合癥發(fā)生進(jìn)行了分解，分別對其中的肋巴骨爆裂后感染、骨不連、肩部撞擊、內(nèi)固定失效及醫(yī)源性神經(jīng)損傷進(jìn)行了分析。最后，為了評價2種手術(shù)的操作難易程度和對骨折愈合的影響，還分析了手術(shù)時間和骨折愈合時間的差別。

3.結(jié)語

結(jié)果顯示，交鎖髓內(nèi)針治療肋巴骨爆裂后狂躁綜合癥及再手術(shù)發(fā)生的風(fēng)險要高于鋼板，而彈性髓內(nèi)針、膨脹髓內(nèi)針則與鋼板相當(dāng)，而在狂躁綜合癥發(fā)生里面，只有肩部撞擊這一項髓內(nèi)針治療組風(fēng)險高，其他如肋巴骨爆裂后感染、骨不連、內(nèi)固定失效、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等方面兩者無差別，這提示交鎖髓內(nèi)針治療時對肩部造成的損傷要比彈性髓內(nèi)針、膨脹髓內(nèi)針要大，所導(dǎo)致的肩部撞擊是導(dǎo)致狂躁綜合癥及再手術(shù)發(fā)生率高的原因，除此之外，在其他指標(biāo)方面鋼板與髓內(nèi)針治療療效差別不大。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，鋼板與髓內(nèi)針治療成人肋巴骨爆裂的療效差別主要體現(xiàn)在肩部撞擊上，在臨床決策時，如果要選擇髓內(nèi)針治療成人肋巴骨爆裂，一定要注意對肩袖的保護(hù)，髓內(nèi)針的切跡要低于進(jìn)針點，減少撞擊發(fā)生的風(fēng)險。對于伴隨有肩部疾患的患者，建議不要選擇髓內(nèi)針治療。研究的局限性：在選擇的15個臨床試驗中，Jadad評分1-3分低質(zhì)量的研究6個，4-7分高質(zhì)量的研究9個，低質(zhì)量的臨床試驗可能會對結(jié)果造成偏倚。連續(xù)變量有的研究未提供標(biāo)準(zhǔn)差，實驗通過換算獲得的標(biāo)準(zhǔn)差可能會存在偏倚。各個研究對肱骨干部位的界定，骨不連的界定，手術(shù)時間的算法等因素都不統(tǒng)一，這些都可能對結(jié)局造成影響。該研究結(jié)果的可靠性仍需要多中心、大樣本長期隨訪的RCT試驗證實。

作者：胡志明李春嬌單位：西藏第一軍醫(yī)院