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摘要：目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施已取得一定效果，但也存在一些問題。應(yīng)加大政府公共財(cái)政支持力度，并變自愿原則為強(qiáng)制原則，從而保障農(nóng)民醫(yī)療權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：公共財(cái)政；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；保障制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合制度”)是近年來在政府持續(xù)深化各項(xiàng)民生制度改革背景下出臺(tái)的一項(xiàng)重大惠農(nóng)政策。但其實(shí)施過程中也存在一些問題，須采取相應(yīng)措施加以解決。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

近年來，由于農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療在內(nèi)的社會(huì)保障制度的需求日漸強(qiáng)烈。“新農(nóng)合制度”即是為解決這些問題并使更多農(nóng)民獲得基本醫(yī)療保障的途徑。有研究表明，在國家公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分配方面，城市人口占全國人口總數(shù)的30％，卻使用了近80％的公共衛(wèi)生資源。改革開放后，“20多年來的所謂國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)質(zhì)上只是城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并不涉及到廣大農(nóng)村醫(yī)療體制”。因?yàn)槲覈鐣?huì)保障的整體水平不高，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)；農(nóng)村社會(huì)保障水平低下，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市社會(huì)保障水平。這說明建立農(nóng)村社會(huì)保障制度十分迫切。為此，黨中央、國務(wù)院于2002年10月做出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，試圖通過再分配的制度設(shè)置，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民健康權(quán)益的維護(hù)，進(jìn)而達(dá)到社會(huì)資源的公平合理配置。該《決定》明確提出逐步在全國建立“新農(nóng)合制度”，從2003年起試點(diǎn)，至2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋。在《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》中，明確提出新農(nóng)合制度的目的是保障農(nóng)民的生命健康權(quán)。它是以政府組織、引導(dǎo)與支持，農(nóng)民自愿參與為原則，以個(gè)人、集體與政府多方籌資的方式(農(nóng)民每人每年交10元，中央和地方政府各補(bǔ)助10元，人均合計(jì)30元)，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的制度。2008年，新農(nóng)合工作將從試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)階段。自2003年“新農(nóng)合制度”啟動(dòng)以來，全國已有20個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參合農(nóng)民達(dá)7.3億人。近5年的實(shí)踐證明，“新農(nóng)合制度”作為我國農(nóng)村衛(wèi)生改革的制度創(chuàng)新和現(xiàn)階段農(nóng)民基本醫(yī)療保障的重要實(shí)現(xiàn)形式，它不僅符合我國國情，也與現(xiàn)階段的發(fā)展需求相適應(yīng)。在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧和返貧狀況、保障農(nóng)民健康等方面，都發(fā)揮了重要作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)籌資水平有限，難以為農(nóng)民提供有效的醫(yī)療保障?！靶罗r(nóng)合制度”的籌資方式主要是通過農(nóng)民、中央和地方政府共同籌資，人均合計(jì)僅30元。從2008年開始，各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年80元。在目前每年醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度達(dá)14％的情況下，凸顯出其籌資水平過低，在很大程度上也限制了農(nóng)民的報(bào)銷比例，影響到農(nóng)民的積極性。誠如全國人大代表汪春蘭指出的：“由于報(bào)銷的門檻高，500—800元才可以報(bào)，而‘封頂線’卻僅為6000元，補(bǔ)助比例大概只有20％多”?？梢?，農(nóng)民無法負(fù)擔(dān)起較大的醫(yī)療費(fèi)用。在“新農(nóng)合制度”的運(yùn)行過程中也存在一些問題，導(dǎo)致該制度預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度有限。如，一些地方政府采取家庭賬戶、保小病等做法，以此吸引更多的農(nóng)民加入，從而提高參合率，達(dá)到實(shí)現(xiàn)“政績”(實(shí)現(xiàn)一定的農(nóng)民參合率，往往成為上級(jí)政府派發(fā)給下級(jí)政府的工作任務(wù)，也是政績考核的指標(biāo)之一)的目的。這些削減了保障農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的功效，也背離了以大病統(tǒng)籌為主的目的，同時(shí)增加了制度運(yùn)行成本。

(二)無法避免農(nóng)民的“逆向選擇”，不利于建立可持續(xù)的籌資機(jī)制。在“新農(nóng)合制度”設(shè)置的自愿原則下，無法避免農(nóng)民“理性”的“逆向選擇”，從而不利于建立可持續(xù)的籌資機(jī)制。由于信息不對(duì)稱，使不同的參合者所面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失程度不同，“新農(nóng)合制度”所能分擔(dān)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)有效性大為降低。如，高風(fēng)險(xiǎn)者的參加意愿非常強(qiáng)烈，反之，低風(fēng)險(xiǎn)者的參與積極性就很低(因?yàn)榘l(fā)生重大疾病的概率較小，這會(huì)降低參合者的預(yù)期收益)。實(shí)踐中，農(nóng)民“逆向選擇”的客觀存在與制度設(shè)置的目標(biāo)產(chǎn)生了一定矛盾。此外，在所謂“政績”的“潛規(guī)則”制約下，為追求較高的農(nóng)民參合率(減低農(nóng)民的逆向選擇發(fā)生率)，一些地方政府不惜事先動(dòng)用財(cái)政資金予以墊支，之后再向農(nóng)民收取費(fèi)用。如此一來，既違背了該制度的“堅(jiān)持自愿原則”與“反對(duì)強(qiáng)迫命令”的精神，也阻礙了“新農(nóng)合制度”的有效運(yùn)行。

(三)覆蓋率有待提高。2003年試點(diǎn)以來，至今仍有10余個(gè)省市尚未實(shí)現(xiàn)基本覆蓋；農(nóng)民參合率尚有20％以上的空間。相對(duì)于2010年實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合制度”基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)而言，任務(wù)十分緊迫和艱巨。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，主要取決于能否籌集到足夠的資金，以及這些資金能否得到切實(shí)有效的使用。

總之，這一制度在運(yùn)行和管理中存在的問題，有些是人為實(shí)施不到位，有些是發(fā)展過程中的正常體現(xiàn)，還有一些是地方政府的激勵(lì)機(jī)制及新農(nóng)合制度建設(shè)本身不完善。如果不能直面這些問題及其存在的某些負(fù)面激勵(lì)，進(jìn)而找到問題背后的真正原因，也就無法保障該制度的正常運(yùn)行，甚至?xí)畴x制度設(shè)置的目標(biāo)，從而影響“新農(nóng)合制度”的健康運(yùn)行。若要“新農(nóng)合制度”長期穩(wěn)健地運(yùn)行，必須從根本上厘清政府的定位及其責(zé)任，探索并逐步確定當(dāng)前這一制度實(shí)施的現(xiàn)實(shí)出路。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障制度的構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜的工程。它的發(fā)展是一個(gè)不斷自我“試錯(cuò)”，不斷走向完善的過程。因而，需要社會(huì)各界的共同努力，更有賴于政府切實(shí)發(fā)揮其在制度建設(shè)中的重要作用。農(nóng)村醫(yī)療等公共產(chǎn)品的有效供給，無疑是“新農(nóng)合制度”建設(shè)的有力保障；而農(nóng)民的福利與生活改善程度，往往取決于政府對(duì)農(nóng)村公共產(chǎn)品的投入程度。

(一)政府應(yīng)加大財(cái)政支持力度，變“新農(nóng)合制度”中的“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”。當(dāng)前，“新農(nóng)合制度”的根本問題是制度的定性(自愿原則)與政府目標(biāo)(使廣大農(nóng)民獲得制度施行的實(shí)惠)不一致，從而影響了“新農(nóng)合制度”的健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。這從一些地方政府不遺余力地為降低農(nóng)民的“逆向選擇”而采取大量的應(yīng)對(duì)措施中可見一斑。這增添了行政成本的耗費(fèi)，滿足了地方官員的利益驅(qū)動(dòng)，但無助于農(nóng)民應(yīng)有的實(shí)惠。由于逆向選擇的客觀存在，破壞并最終導(dǎo)致一個(gè)建立在“自愿”選擇基礎(chǔ)上的社會(huì)醫(yī)療保障政策的失效。換言之，逆向選擇的發(fā)生折射出醫(yī)療保障制度“失靈”。這就需要政府?dāng)[正與回歸其“社會(huì)契約”意義上為民謀福利的“人”的應(yīng)有定位。政府應(yīng)明確定位其主導(dǎo)責(zé)任而非引導(dǎo)責(zé)任，并積極加大公共財(cái)政的支持力度。因?yàn)椤靶罗r(nóng)合制度”已具備了一般意義上社會(huì)保險(xiǎn)制度的“再分配性”和“政府主導(dǎo)性”的主要特征，透過政府強(qiáng)制性的“制度供給”方式，不僅有助于杜絕上述各種弊端及防止未來不可知的“制度成本”的出現(xiàn)，也將使農(nóng)民得以在更為廣泛的農(nóng)村社會(huì)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)而獲得實(shí)惠。因此，從近期來看，應(yīng)采取的有效措施是建立政府主導(dǎo)的“強(qiáng)制性”保障制度。也就是說，政府應(yīng)變“新農(nóng)合制度”中的“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”，以走出“制度失靈”的困境。

(二)政府應(yīng)通過立法方式，保障農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)益。社會(huì)保障水平與經(jīng)濟(jì)增長二者呈現(xiàn)正向的交互關(guān)系，解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，必要的政府財(cái)力支持是關(guān)鍵。以往受限于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，我國政府財(cái)政收入不足，長期制約了政府對(duì)社會(huì)福利與保障體系的建設(shè)，致使我國社會(huì)保障制度始終處于“低保費(fèi)、低保額與低保障”的“三低”狀態(tài)。近年來，國家財(cái)力明顯增強(qiáng)，為新農(nóng)合制度的完善奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，進(jìn)一步增加該部分的支出規(guī)模和比重完全可能。2007年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)24.7萬億元，上升至世界第四位，財(cái)政收入達(dá)5.1萬億元，外匯儲(chǔ)備超過1.5萬億美元。然而，各級(jí)政府并未妥善盡到“人”的職責(zé)，以使“委托人”皆能享受到應(yīng)有的“免予匱乏”的社會(huì)制度保障。根據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院的《2006年：中國社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測》藍(lán)皮書的顯示，我國有近66％的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約有近25％的受訪者表示，“無力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用而放棄接受相關(guān)醫(yī)療”。另外，一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，長期以來，我國高昂的行政管理成本已與社會(huì)保障支出形成強(qiáng)烈對(duì)比。行政管理支出從1986年的220億元增長到2005年的6512億元，20年間增長30倍，年均增長率高達(dá)19.5％。而近年來我國公共財(cái)政投入社會(huì)保障的比重卻不足13％，且每年公共衛(wèi)生資源的總支出不到GDP的5％。一些發(fā)達(dá)國家，社會(huì)保障支出往往是其公共財(cái)政支出的最重要部分。如，美國約有1/3的公共財(cái)政用于社會(huì)保障；西歐、北歐國家，公共財(cái)政的50％以上被用于社會(huì)保障和福利支出，從而確保弱勢(shì)群體急需的“免費(fèi)醫(yī)療”制度得以運(yùn)行?？梢姡灰畬?duì)現(xiàn)行的公共財(cái)政支出進(jìn)行必要的“存量調(diào)整”，完全可以節(jié)省大量的資金用來建立與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的、惠及全體國民的社會(huì)保障制度。

建設(shè)一個(gè)能解除國民后顧之憂的健全的社會(huì)保障體系，是我國在經(jīng)歷30年的高速增長后將經(jīng)濟(jì)增長成果逐步轉(zhuǎn)化為國民福利的理性選擇。目前，我國的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)已經(jīng)較為雄厚，以這樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與國家財(cái)力，建設(shè)一個(gè)水平適度的能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的社保體系是完全能夠做到的。我國是社會(huì)主義國家，相應(yīng)的社會(huì)保障制度尤其是關(guān)乎人民生命健康權(quán)益的衛(wèi)生醫(yī)療保障，是政府“責(zé)無旁貸”的核心要?jiǎng)?wù)，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的內(nèi)在要求和必然選擇。因此，政府有義務(wù)保障公民社會(huì)保險(xiǎn)、救濟(jì)以及醫(yī)療權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。長期看，應(yīng)通過立法，比如制定《農(nóng)村基本醫(yī)療保障法》，以明確賦予全國農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)，使農(nóng)民真正享受到“有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”。這樣，才能從根本上有效解決現(xiàn)實(shí)中的各種認(rèn)識(shí)誤區(qū)和實(shí)踐困境，從而使農(nóng)民真正感受到當(dāng)下民本政府“以人為本”的德政，并使其作為公民應(yīng)享有的保障健康的權(quán)利得以真正實(shí)現(xiàn)。