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1材料與方法

1．1病例資料

選取2009年9月～2013年10月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科初診為局限性腎癌的患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②愿意完成隨訪及問(wèn)卷調(diào)查;③無(wú)精神疾病史及家族史;④無(wú)聽(tīng)力及智力障礙;⑤術(shù)前充分了解病情并愿意接受腹腔鏡手術(shù);⑥腹腔鏡手術(shù)后組織標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為T(mén)1～T2N0M0期腎癌。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往5年內(nèi)曾發(fā)生其他惡性腫瘤;②不愿簽署倫理同意書(shū);③術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期及以上腎癌，或伴發(fā)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④手術(shù)前后接受生物治療或分子靶向藥物治療;⑤隨訪期限內(nèi)發(fā)生重大疾病或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本研究共收集有效病例49例，年齡24～77歲，中位年齡57歲;其中男34例，女15例。文化程度:文盲11例、小學(xué)7例、初中15例、高中和中專(zhuān)10例、大學(xué)及大學(xué)以上6例。職業(yè):農(nóng)業(yè)18例、商業(yè)和服務(wù)業(yè)12例、工業(yè)11例、國(guó)家機(jī)關(guān)3例、離退休5例?；橐鰻顩r:在婚35例、未婚2例、喪偶7例、分居或離婚5例。其中根治性手術(shù)31例，保留腎單位18例，手術(shù)均由3位高年資泌尿外科醫(yī)師完成;術(shù)后病理證實(shí)T1期47例，T2期2例，病理報(bào)告由2位高年資病理科醫(yī)師出具。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均自愿接受和參加本研究并填寫(xiě)知情同意書(shū)，研究期間可自行退出。

1．2方法

所有納入對(duì)象于術(shù)前1d、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后個(gè)6月填寫(xiě)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the36-itemShort-FormHealthSurvey，SF-36)中文版，其包括8個(gè)維度:生理機(jī)能(physicalfunction，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodypain，BP)、一般健康狀況(generalhealth，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(socialfunctioning，SF)、情感職能(role-e-motional，RE)、精神健康(mentalhealth，MH)，分屬于總體生理健康和總體心理健康兩個(gè)領(lǐng)域。填寫(xiě)調(diào)查表時(shí)由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的測(cè)評(píng)人員發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化用語(yǔ)，并由測(cè)評(píng)人員向患者解釋;由患者自行填寫(xiě)，對(duì)于某些原因不能自行填寫(xiě)的患者，由測(cè)評(píng)人員協(xié)助完成，避免環(huán)境干擾。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后，由兩位醫(yī)師按照SF-36量表使用評(píng)分要求分別進(jìn)行評(píng)分，以控制操作誤差。將QoL8個(gè)維度術(shù)前得分與中國(guó)健康常模比較，將術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月各維度得分分別與術(shù)前基線(xiàn)水平進(jìn)行比較。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究數(shù)據(jù)均為連續(xù)性計(jì)量資料，以x珋±s表示，術(shù)前各指標(biāo)與中國(guó)健康常模進(jìn)行比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);術(shù)后指標(biāo)與術(shù)前指標(biāo)的比較符合正態(tài)分布資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1局限性腎癌患者腹腔鏡手術(shù)前

QoL本組患者手術(shù)前1dSF-36量表各維度得分別為PF(87.0±12.7)、RP(66.8±31.2)、BP(82.5±15.5)、GH(53.7±20.3)、VT(64．6±16.3)、SF(69.3±16.3)、RE(59.8±26.3)、MH(58.8±17.5)分。其中RP、GH、VT、SF、RE、MH等6個(gè)維度得分低于中國(guó)健康常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而PF和BP兩個(gè)維度得分與中國(guó)健康常模差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示局限性腎癌患者手術(shù)前總體心理健康受到嚴(yán)重影響，總體生理健康受到部分影響，QoL下降明顯。

2．2局限性腎癌患者腹腔鏡手術(shù)前后

QoL比較本組患者手術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月SF-36各維度得分分別為:PF(72.6±15.1)、(84.7±13.6)分，RP(63.3±34.3)、(74.5±29.1)分，BP(73.5±14.7)、(81.0±14.8)分，GH(60.3±20.2)、(65.4±19.3)分，VT(61.8±17.9)、(67.4±14.5)分，SF(69.6±17.9)、(76.3±12.6)分，RE(53.7±23.4)、(73.4±29.7)分，MH(69.6±17.8)、(70.5±15.2)分。將術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月各個(gè)維度得分分別與術(shù)前基線(xiàn)水平進(jìn)行比較，PF和BP術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前下降明顯(P＜0.01)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平;RP、GH、SF和RE術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月高于術(shù)前水平(P＜0.05，P＜0.01);VT術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;MH術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均較術(shù)前明顯改善(P＜0.01)

3討論

局限性腎癌包括2010年版AJCC的TNM分期中的T1～T2N0M0期腎癌，外科手術(shù)是其首選治療方法，包括開(kāi)放和腹腔鏡兩種形式。腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近來(lái)被廣泛開(kāi)展，并有取代開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。目前在腎癌領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外對(duì)于QoL的研究進(jìn)展不平衡，國(guó)外使用QoL來(lái)評(píng)價(jià)某項(xiàng)治療措施的效果早已成為研究熱點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究卻較少。局限性腎癌患者預(yù)后良好，術(shù)后生存期長(zhǎng)，如果長(zhǎng)期QoL低下，得不到有效的治療和引導(dǎo)，將會(huì)給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，研究局限性腎癌患者腹腔鏡手術(shù)前后QoL及其變化趨勢(shì)確有必要。Gratzkeetal將117例腎癌患者術(shù)后12個(gè)月QoL得分與德國(guó)常模比較發(fā)現(xiàn)，二者總體生理健康和總體心理健康差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Clarketal對(duì)97例腎癌患者術(shù)后隨訪超過(guò)(39±23)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其總體生理健康和總體心理健康與美國(guó)常模比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察發(fā)現(xiàn)，此二項(xiàng)研究均缺少術(shù)前基線(xiàn)水平QoL與正常水平的比較，而且評(píng)分與手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，難以充分評(píng)估手術(shù)因素對(duì)QoL所致影響。本研究主要觀察指標(biāo)是QoL術(shù)前基線(xiàn)水平與中國(guó)常模的比較以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不同階段QoL的變化情況。局限性腎癌患者手術(shù)前QoL主要受腫瘤因素影響。對(duì)腫瘤和死亡的恐懼，會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期影響會(huì)導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。Fisch報(bào)道抑郁、焦慮情緒是體力下降的高危因素，是冠心病和腦梗塞的危險(xiǎn)因子，同時(shí)會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，從軀體和精神兩方面降低患者的QoL。

本研究顯示手術(shù)前SF-36量表中RP、GH、VT、SF、RE、MH等6個(gè)維度得分均低于中國(guó)健康常模，僅代表生理健康的PF和BP兩個(gè)維度與常模無(wú)差別，顯示腫瘤對(duì)患者QoL影響明顯。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于術(shù)后QoL影響較為復(fù)雜。外科手術(shù)和麻醉過(guò)程易引發(fā)患者恐懼心理;手術(shù)過(guò)程會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，引發(fā)軀體疼痛;患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)效果及手術(shù)徹底性存在疑慮;手術(shù)后腎功能損害對(duì)QoL影響明顯，Clarketal進(jìn)行的一項(xiàng)局限性腎細(xì)胞癌患者手術(shù)后QoL的橫斷面研究表明，術(shù)后剩余腎實(shí)質(zhì)多少是術(shù)后SF-36量表生理健康得分高低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;腹腔鏡手術(shù)價(jià)格昂貴，會(huì)給患者產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而手術(shù)后收入下降，甚至失去工作職位會(huì)使其影響更為顯著;手術(shù)將腫瘤切除后帶來(lái)的治愈希望會(huì)改善患者的精神狀態(tài)。綜合來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者生理和心理健康產(chǎn)生方向不同程度各異的影響。腹腔鏡手術(shù)后QoL是腫瘤和手術(shù)因素共同作用的結(jié)果，并且受到評(píng)分與手術(shù)間隔時(shí)間的影響。本研究中PF和BP術(shù)前得分與國(guó)內(nèi)健康常模差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前下降明顯，至術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，說(shuō)明術(shù)后早期腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者生理健康影響明顯，至術(shù)后6個(gè)月影響可逐步消除。RP、GH、SF和RE術(shù)前得分與國(guó)內(nèi)健康常模差異顯著，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至術(shù)后6個(gè)月改善明顯，提示腫瘤因素對(duì)各維度影響明顯，而術(shù)后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)對(duì)患者總體健康狀況產(chǎn)生的不利影響超過(guò)腫瘤去除所產(chǎn)生的有利影響，6個(gè)月時(shí)不利影響逐步消除，有利影響逐步顯現(xiàn)，故總體健康狀況漸好轉(zhuǎn)。VT術(shù)前與國(guó)內(nèi)健康常模差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月較術(shù)前均無(wú)明顯改善，推測(cè)系腫瘤相關(guān)負(fù)性情緒對(duì)患者術(shù)前心理健康產(chǎn)生不利影響，而手術(shù)引發(fā)機(jī)體不適使患者術(shù)后心理健康進(jìn)一步惡化，其作用與腫瘤相關(guān)負(fù)性情緒消除所致有利影響相互抵消。MH術(shù)前得分與國(guó)內(nèi)健康常模差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均較術(shù)前水平改善明顯，提示腫瘤相關(guān)負(fù)性情緒對(duì)患者精神健康影響明顯，而手術(shù)切除腫瘤可早期改善此不利局面且影響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究尚有諸多不足之處。本研究為單中心研究，樣本不能反映全國(guó)整體情況。由于受前瞻性研究性質(zhì)以及倫理學(xué)因素限制，本組資料樣本量偏小，無(wú)法對(duì)年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)后腎功能等影響因素分別進(jìn)行分析。但是通過(guò)本研究，可以初步了解我國(guó)局限性腎癌患者接受腹腔鏡手術(shù)治療前后QoL及其變化趨勢(shì)情況，而目前仍在擴(kuò)大樣本量以便進(jìn)一步討論各影響因素。

4總結(jié)

綜上所述，局限性腎癌患者腹腔鏡手術(shù)前后QoL受腫瘤和手術(shù)兩方面因素共同影響，其手術(shù)前及手術(shù)后早期表現(xiàn)為QoL下降，而術(shù)后中晚期逐步恢復(fù)或接近正常水平;對(duì)于此類(lèi)患者可及早給與心理干預(yù)、行為指導(dǎo)甚至藥物治療，改善患者QoL。

作者：張濤 于德新 張志強(qiáng) 閔捷 郜見(jiàn)亮 魏蘇皖 謝棟棟 王 毅 張志華 丁德茂 陳 磊 鄒慈 王大明 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽省精神衛(wèi)生中心