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摘要：從基層醫(yī)院護(hù)士核心能力的現(xiàn)狀出發(fā)，探究分級診療制度下影響其核心能力的相關(guān)因素，提出培養(yǎng)措施，在提高核心能力的同時，促進(jìn)分級診療的推進(jìn)。

關(guān)鍵詞：分級診療；基層護(hù)士；核心能力

在實(shí)施“全民健康”戰(zhàn)略過程中，為實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”與醫(yī)療資源合理分配的目標(biāo)，基層醫(yī)院需進(jìn)一步促進(jìn)分級診療體系的構(gòu)建。分級診療的基本內(nèi)涵可以歸納為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，核心因素在于基層首診（見圖1）。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、首診率低，導(dǎo)致患者流向并未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。護(hù)士作為醫(yī)療服務(wù)的直接供給者，在提升醫(yī)院服務(wù)水平方面有促進(jìn)作用[1]。因此，加強(qiáng)基層護(hù)士核心能力的培養(yǎng)勢在必行。

1分級診療

1.1分級診療概述

分級診療是指依據(jù)疾病的輕重緩急及治療的難易程度，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)疾病診治，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化醫(yī)療的過程，具體要求患者首次于基層醫(yī)院就醫(yī)。其中，常見病和康復(fù)治療主要在基層，危重病患、疑難雜癥則需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，以確?；颊吣艿玫角‘?dāng)治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的目標(biāo)[2]。

1.2我國分級診療發(fā)展現(xiàn)狀

2009年我國正式推行新醫(yī)改，首次提出要逐步實(shí)現(xiàn)分級診療。2015年9月，為解決患者就診中“看病難”問題，國家衛(wèi)計(jì)委提出《關(guān)于推進(jìn)分級診療體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指出2017年我國分級診療政策體系應(yīng)逐步完善，到2020年應(yīng)基本建立符合國情的分級診療制度[3]。分級診療實(shí)施以來，我國各省份采取不同方式推進(jìn)分級診療，發(fā)展不均衡。2013年，上海推出了家庭醫(yī)生制度，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、“1+1+1”簽約等諸多舉措，大力推動居民就診下沉，使“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”成為趨勢[4]。截至2018年8月，“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已達(dá)到480萬，其中72％在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診，家庭醫(yī)生模式的分級診療制度初見成效[5]。西部大多數(shù)省份由于較偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)較落后，醫(yī)療資源分布不均，分級診療實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)狀況不佳，距離2020年分級診療目標(biāo)達(dá)成仍有一定差距[6]?？傮w看來，我國分級診療制度的實(shí)施情況不容樂觀。據(jù)2019年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)1007545個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)954390個；全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)87.2億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)45.3億人次[7]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的95％，其就診人次數(shù)僅占總數(shù)的52.0％，而占5.0％的二級、三級醫(yī)院卻接收了約半數(shù)的診療人次。如此看來，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，基層醫(yī)院仍然不是居民就醫(yī)的首選，醫(yī)療衛(wèi)生資源未得到有效利用。這說明我國分級診療實(shí)施以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)布局已初步形成，但患者對其專業(yè)能力不太信任，較少選擇去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，導(dǎo)致大醫(yī)院“一號難求”，看病難的問題未得到根本解決。對此，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員核心能力建設(shè)，以此提升醫(yī)療服務(wù)水平十分必要[8]。

2基層護(hù)士核心能力

2.1護(hù)士核心能力概述

護(hù)士核心能力是指?？谱o(hù)士在提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)時所需的特殊技能、知識、判斷力和個人特質(zhì)，在一定程度上體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)文化和職業(yè)精神[9]。在大力推進(jìn)分級診療體系與建設(shè)“健康中國”的趨勢下，國家提出要培養(yǎng)符合人民多元化、多層次衛(wèi)生需求的護(hù)理人才，對其職業(yè)素質(zhì)、心理素質(zhì)、專業(yè)技能等多方面提出了更高要求。為適應(yīng)時代需求，護(hù)士核心能力應(yīng)不斷創(chuàng)新與提高[10]。

2.2基層護(hù)士核心能力現(xiàn)狀及其原因

多數(shù)研究表明，基層護(hù)士的核心能力處于中等偏低水平，在臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理/法律實(shí)踐能力、專業(yè)發(fā)展、教育/咨詢、評判性思維/科研能力這7個維度上均處于低水平，其中評判性思維和科研能力這項(xiàng)整體水平最低，具有很大的進(jìn)步空間[11]。

（1）護(hù)士短缺是我國各醫(yī)院普遍面臨的問題，隨著我國老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性病的增多，社會對護(hù)士的需求也在逐年增長。截至2017年底，我國注冊護(hù)士有380萬人，就業(yè)于基層醫(yī)療單位的護(hù)士數(shù)僅有80萬人，僅占總數(shù)的21.1％[12]，遠(yuǎn)低于美國基層護(hù)士占比52.7％的水平[13]。

（2）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪資低、較偏僻，所在位置工作環(huán)境較差。大多數(shù)護(hù)士每月收入不足4000元，工作時長每周超過40小時，工作時長與薪酬不成正比，個人成就感不高，流失率很高。同時，基層醫(yī)院的護(hù)理管理系統(tǒng)不夠完善，護(hù)理質(zhì)量把控不嚴(yán)，急救物品處于混亂狀態(tài)。部分護(hù)理人員工作分配不明確、無菌意識弱、護(hù)理記錄不完整，這不僅不利于護(hù)士核心能力的提高，也使護(hù)理工作存在巨大安全隱患[14]。

（3）我國高等護(hù)理教育理念是以教師傳授知識為主，在課程設(shè)置上主要分為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、護(hù)理專業(yè)課、護(hù)理臨床實(shí)習(xí)3個階段。護(hù)生畢業(yè)后可根據(jù)自身情況選擇去不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、母嬰機(jī)構(gòu)等，對于基層護(hù)士的培養(yǎng)并沒有統(tǒng)一的方式，入職門檻低，導(dǎo)致基層護(hù)士的綜合能力較弱[15]。

（4）在護(hù)士短缺、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差的情況下，就職于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士綜合能力較低，患者就醫(yī)多數(shù)也選擇三級醫(yī)院?；鶎幼o(hù)士對分級診療的內(nèi)涵認(rèn)識不到位，也沒能做好正確引導(dǎo)就醫(yī)。基層首診制得不到落實(shí)，基層護(hù)士得不到應(yīng)有的鍛煉，如此惡性循環(huán)，護(hù)士在臨床護(hù)理、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢等核心能力上也難以有效提升。

3提高基層護(hù)士核心能力的策略

3.1加大衛(wèi)生資源投入，優(yōu)化護(hù)理管理

政府部門應(yīng)加大對基層醫(yī)療硬件與軟件方面的投入。硬件方面：提供與其功能定位相符的醫(yī)療設(shè)備、基本檢查和檢驗(yàn)科室，按標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)擴(kuò)寬占地面積。軟件方面：提高基層醫(yī)護(hù)人員薪資水平，實(shí)行同工同酬制[16]。加強(qiáng)信息化建設(shè)，與上級醫(yī)院建立統(tǒng)一高效、共享的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息在不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，開展遠(yuǎn)程心電圖會診、影像會診、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等服務(wù)，讓居民在基層享受“三甲”醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源。構(gòu)建全科護(hù)士培養(yǎng)基地，通過門診帶教、講課查房、健康小屋、社區(qū)入戶等教學(xué)方法，幫助其建立全科臨床思維，不斷完善全科護(hù)士培養(yǎng)方案。同時，分級診療制度下可利用區(qū)域護(hù)理質(zhì)控中心對基層醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)管控，讓基層護(hù)理工作有據(jù)可依、高效開展[17]。

3.2組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟，加強(qiáng)各級聯(lián)系

建立醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是當(dāng)前我國實(shí)現(xiàn)分級診療的重要方式之一。北京已成立30余家醫(yī)聯(lián)體，如中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體就是以中日友好醫(yī)院為核心醫(yī)院，由3家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院及11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法人關(guān)系與財產(chǎn)所有權(quán)保持不變，醫(yī)療業(yè)務(wù)獨(dú)立運(yùn)作，保證了各方的利益[18]。贛州市現(xiàn)已組建“贛州市結(jié)核病防治?？坡?lián)盟”，其以?？萍夹g(shù)力量為支撐、以專科協(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升?？萍膊【戎文芰19]。趙楊秋等[20]則通過組建護(hù)理?？坡?lián)盟，以縣級三級醫(yī)院為核心單位，由護(hù)理部牽頭下基層指導(dǎo)，帶領(lǐng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部門，兼顧分級診療需求，指導(dǎo)基層護(hù)士參加短期進(jìn)修與培訓(xùn)，召開聯(lián)盟例會，建立聯(lián)盟微信群，及時反饋、交流，強(qiáng)化對護(hù)士專業(yè)能力的培養(yǎng)。以上是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)過磨合形成的可行模式，值得借鑒。

3.3培養(yǎng)科研能力，提高基層護(hù)理水平

當(dāng)今社會醫(yī)療與護(hù)理知識日新月異、進(jìn)展迅速，基層護(hù)士要緊跟護(hù)理前沿，就必須開展科研活動。護(hù)理高等院校、科研單位等可以通過線上線下授課講解文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)分析、撰寫論文等方法，給基層護(hù)士答疑解惑，加強(qiáng)對其科研能力的培養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極尋求與上級醫(yī)院的科研合作機(jī)會，對有意申報課題或撰寫的護(hù)士采取“一對一導(dǎo)師制”進(jìn)行個性化科研指導(dǎo)。護(hù)士科研能力的提高能促進(jìn)基層業(yè)務(wù)增長，轉(zhuǎn)診數(shù)量的增多為科研提供了足夠的樣本量可供研究。同時，上級部門也要注意給予政策、資金等方面支持，設(shè)立護(hù)理科研專項(xiàng)基金，保障課題的實(shí)施、及學(xué)術(shù)交流[21]。

3.4加強(qiáng)在職繼續(xù)教育，提升護(hù)士學(xué)歷

有研究顯示，繼續(xù)教育能縮小護(hù)理人員因?qū)W歷低造成的差距[22]。醫(yī)院要鼓勵低學(xué)歷護(hù)士參加更高學(xué)歷的繼續(xù)教育，建立激勵機(jī)制，將參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)作為評獎、升職稱的必要條件，將培訓(xùn)結(jié)果與績效考核、工資掛鉤，督促其主動學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)自身不足[23]。護(hù)理院校要了解護(hù)士對于繼續(xù)教育的需求，制訂課程內(nèi)容，運(yùn)用靈活多樣的學(xué)習(xí)方式，利用在線教育、慕課、雨課堂、微信公眾號等平臺進(jìn)行授課與互動。線上教育方式作為一種信息化遠(yuǎn)程教育的擴(kuò)展模式，不受傳統(tǒng)教育模式對時間、地點(diǎn)的限制，在注重學(xué)生自主性的同時，也能很好地營造課堂氛圍。多種在線學(xué)習(xí)課程及模擬考試，能較好地滿足在職護(hù)士的學(xué)習(xí)需求。

3.5加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校的基層人才培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)院校要為當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療事業(yè)發(fā)展提供支持，為其培養(yǎng)各層次護(hù)理人才。學(xué)校應(yīng)增設(shè)有關(guān)醫(yī)療形勢與政策的課程，讓學(xué)生了解當(dāng)前醫(yī)療背景，將健康教育、慢性病管理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、預(yù)防保健等章節(jié)內(nèi)容細(xì)化，社區(qū)急救技能需要做到人人掌握，突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色。理論與實(shí)踐并重，多開展基層醫(yī)療實(shí)踐，假期可安排護(hù)生去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見習(xí)、開展義診活動等。定期邀請鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士到學(xué)校宣講，向護(hù)生介紹當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制、福利待遇、職稱晉升、優(yōu)惠條件等情況，讓其了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位的發(fā)展前景。同時，可借鑒全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，向基層定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配人才。離家近的工作對于獨(dú)生子女而言，是其擇業(yè)考慮的重要因素，鑒于這種地域優(yōu)勢，可在基層醫(yī)療服務(wù)地區(qū)高中畢業(yè)生中進(jìn)行有針對性的招生，就讀過程中享受一定的學(xué)費(fèi)減免、評優(yōu)評獎等傾斜政策，簽訂畢業(yè)后必須回生源地工作一定時間的就業(yè)協(xié)議，以實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)與基層醫(yī)療單位需求相協(xié)調(diào)的“訂單”模式。

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作者：卿雅麗   單位：廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院