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[要害詞]冠狀動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化炎癥急性冠脈綜合征

黃震華(上海第二醫(yī)科大學(xué)隸屬第九人民醫(yī)院心血管病研究室,上海200011)[擇要]預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎是預(yù)防急性冠脈綜合征的最重要手段。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎有其內(nèi)在的和外在的因素。3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶克制藥、過氧化物酶體增殖激活受體α激動(dòng)藥、血管緊急肽轉(zhuǎn)換酶(ACE)克制藥、抗熏染藥物等是現(xiàn)在預(yù)防急性冠脈綜合征的重要治療要領(lǐng)。1991年BADIMAN提出急性冠脈綜合征看法。憑據(jù)這一看法,當(dāng)心定型心絞痛作為一類,把不穩(wěn)固型心絞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死歸為另一類,稱之為急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征看法的提出具有極其重要的意義,是連年來心血管領(lǐng)域內(nèi)重猛希望之一。急性冠脈綜合征看法的提出和急性冠脈綜合征診斷治療上的前進(jìn)在理論和實(shí)踐上都具有重要意義。本文對(duì)急性冠脈綜合征的預(yù)防上的新希望作一綜述。急性冠脈綜合征的病因當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎后,使血管內(nèi)皮下膠原構(gòu)造袒露,隨之孕育發(fā)生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠狀動(dòng)脈壅閉。由于壅閉水溫和機(jī)體代償?shù)牟町?孕育發(fā)生了差異的效果。冠狀動(dòng)脈被不完全壅閉時(shí),引起不穩(wěn)固型心絞痛。冠狀動(dòng)脈被完全壅閉或險(xiǎn)些完全壅閉,但伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或伴有充實(shí)的側(cè)支循環(huán)等時(shí),引起非Q波型心肌梗死;而不伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或不伴有充實(shí)的側(cè)支循環(huán)等時(shí),則引起Q波型心肌梗死。由此可見,冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起急性冠脈綜合征的基礎(chǔ)緣故原由,而斑塊破碎是引起急性冠脈綜合征的直接緣故原由。預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎是預(yù)防急性冠脈綜合征的最重要手段。成熟的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊重要由2部分組成:(1)較牢固的重要由膠原組成的纖維帽,約占動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的70%,可穩(wěn)固斑塊,使之不易破碎。(2)富含脂質(zhì)的濃重狀的粥樣物質(zhì),無膠原構(gòu)造、無血管、很少細(xì)胞因素。它重要是由巨噬細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)[重要因素為低密度脂卵白(lowdensitylipoprotein,LDL)]后,其溶酶體破碎,使細(xì)胞自身溶解所引起。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否破碎取決于內(nèi)在因素和促發(fā)因素2個(gè)因素。1內(nèi)在因素1.1動(dòng)脈粥樣硬化斑塊巨細(xì)及其組成因素粥樣物質(zhì)在斑塊中所占比例越大,斑塊越易破碎。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎還與其中所含脂質(zhì)因素有關(guān)。當(dāng)粥樣物質(zhì)中脂質(zhì)以膽固醇酯情勢(shì)存在時(shí)(在體溫下呈液狀),斑塊容易破碎。而當(dāng)粥樣物質(zhì)中脂質(zhì)以膽固醇結(jié)晶情勢(shì)存在時(shí)(在體溫下呈膠凍狀),斑塊不易破碎。1.2纖維帽纖維帽的厚度、強(qiáng)度及其膠原構(gòu)造含量幾多搪塞警備動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎至關(guān)重要。纖維帽越厚,強(qiáng)度越大,所含膠原構(gòu)造越多,斑塊越不易破碎[1]。正常纖維帽中含有一種膠原合成細(xì)胞,可不停增補(bǔ)新的膠原構(gòu)造。當(dāng)該細(xì)胞缺乏時(shí),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易于破碎。膠原構(gòu)造量的幾多還與斑塊處平滑肌細(xì)胞的量有關(guān)[2]。炎癥歷程可使平滑肌細(xì)胞凋亡,使膠原合成淘汰。當(dāng)纖維帽大量鈣化時(shí),纖維帽的僵硬度增長(zhǎng),也使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易于破碎。1.3炎癥和細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥和細(xì)胞浸潤(rùn)是促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎的最重要因素。現(xiàn)在已知,纖維帽并非是靜止的和一成穩(wěn)固的,而是不停地履歷偏重談判代謝活動(dòng)[3]。炎癥介質(zhì)可調(diào)治膠原的合成和降解歷程,使其平衡孕育發(fā)生厘革。γ滋擾素可克制平滑肌細(xì)胞合成間質(zhì)膠原。炎癥時(shí)細(xì)胞液可使降解血管細(xì)胞外基質(zhì)的酶表達(dá)增長(zhǎng)?；|(zhì)金屬卵白酶如間質(zhì)膠原酶和膠酶可使膠原降解,使纖維帽變?nèi)?。?xì)胞浸潤(rùn)時(shí)巨噬細(xì)胞可議決排泄卵白溶解酶使細(xì)胞外基質(zhì)降解,纖維帽變?nèi)鮗4]。近來研究評(píng)釋由炎癥介質(zhì)調(diào)治的細(xì)胞自溶酶可使彈性卵白變?nèi)?也使纖維帽變?nèi)鮗5]。在炎癥介質(zhì)和氧化的脂卵白的作用下,內(nèi)皮細(xì)胞可合成1型膜金屬卵白酶[6]。該酶可激活4型膠原酶,使膠原破壞。4型膠原是內(nèi)膜下重要基質(zhì)。4型膠原破壞可使內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下構(gòu)造的毗連破壞,使內(nèi)膜孕育發(fā)生毀傷。在正常情況下,內(nèi)皮細(xì)胞可合成和排泄一氧化氮(nitricoxide,NO)。NO可使核因子kappaB(NFκB)(一種有關(guān)炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄因子)的克制物孕育發(fā)生增長(zhǎng)[7]。而在炎癥歷程中孕育發(fā)生的超氧陰離子可使NO破壞。2促發(fā)因素2.1纖維帽上所遭受的張力有下列因素時(shí)纖維帽所遭受的張力增大:(1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力增高;(2)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊半徑增大;(3)纖維帽變薄;(4)粥樣物質(zhì)呈液狀;(5)纖維帽上差異僵硬度部分的交界處;(6)管腔非緊張壅閉處。2.2動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所遭受的壓縮力當(dāng)自動(dòng)脈舒張壓較高,冠脈內(nèi)血流速率較慢時(shí),斑塊呈偏幸性時(shí),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所遭受的側(cè)壓力較大。當(dāng)斑塊顯著突出于管腔時(shí),斑塊與正常管腔的交界地方遭受的壓縮力增長(zhǎng)。2.3動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽的彎曲動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲?？墒挂讚p的斑塊破碎。心肌的緊縮舒張,心臟由于呼吸活動(dòng)及自己緊縮所引起的擺動(dòng),冠脈內(nèi)周期性的流量、壓力厘革,均是引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲的緣故原由。斑塊和纖維帽外貌積越大,彎曲的水平越大。偏幸性斑塊彎曲水平較大。恒久、一連的斑塊彎曲可使纖維帽衰竭,終極孕育發(fā)生自動(dòng)破碎。而一次劇烈的彎曲即可使纖維帽破碎。急性冠脈綜合征預(yù)防希望13羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶克制藥1.1降脂作用HMGCoA還原酶克制藥是一種重要的降脂藥物。議決降脂作用,可低落動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中粥樣物質(zhì)的比例,并使粥樣物質(zhì)中膽固醇酯因素淘汰,膽固醇結(jié)晶比例增長(zhǎng),使斑塊不易破碎。HMGCoA還原酶克制藥尚可淘汰泡沫細(xì)胞的形成。1.2抗炎癥作用大量研究評(píng)釋除降脂作用外,HMGCoA還原酶克制藥尚議決其他作用機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。在動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)物模子中,HMGCoA還原酶克制藥可淘汰炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的數(shù)目[8]。在膽固醇和復(fù)發(fā)事故(cholesterolandrecurrentevents,CARE)研究中,普伐他汀不光可使心血辦事故孕育發(fā)生率淘汰,還可使C應(yīng)聲卵白(Creactiveprotein,CRP)濃度淘汰[9]。而CRP是一個(gè)重要的炎癥指標(biāo)。隨著巨噬細(xì)胞數(shù)目的淘汰,基質(zhì)金屬卵白酶數(shù)目淘汰,構(gòu)造因子濃度也淘汰[10]。研究評(píng)釋HMGCoA還原酶克制藥可使白細(xì)胞粘附因子、血管細(xì)胞粘附因子1(vascularcelladhesionmolecule1,VCAM1)(均為炎癥介質(zhì))表達(dá)淘汰;可克制構(gòu)造因子的表達(dá);可滋擾G卵白介導(dǎo)的細(xì)胞周期調(diào)治,從而克制血管平滑肌細(xì)胞增殖;議決克制血管平滑肌細(xì)胞增殖,可減慢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的希望。HMGCoA還原酶克制藥還可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中復(fù)生的微血管淘汰。斑塊中復(fù)生的微血管可作為白細(xì)胞進(jìn)入斑塊的通道。另外,復(fù)生的微血管易破碎、出血,可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊擴(kuò)大。因此HMGCoA還原酶克制藥議決警備斑塊內(nèi)出血,可警備斑塊突然增大[11]。HMGCoA還原酶克制藥還可增長(zhǎng)NO的合成和排泄。動(dòng)物研究評(píng)釋,鼠應(yīng)用HMGCoA還原酶克制藥后可使腦血量增長(zhǎng),腦梗死領(lǐng)域淘汰[12]。HMGCoA還原酶克制藥尚可使凝血VIIa和X因子團(tuán)結(jié)本事低落,還可增長(zhǎng)纖溶酶原激活物的表達(dá),克制纖溶酶原激活物克制物(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)的表達(dá)[13]。2過氧化物酶體增殖激活受體α(peroxisomalproliferationactivatingreceptorα,PPARα)激動(dòng)劑PPARα是轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物的一部分。它可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)固的基因表達(dá)增長(zhǎng)。PPARα被激活后,可使腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)作用下VCAM1表達(dá)淘汰,使炎癥歷程受到克制。PPARα被激活后還可使構(gòu)造因子表達(dá)淘汰[14]。退伍武士事件HDL滋擾試驗(yàn)(veteransaffairsHDLinterventiontrial,VAHIT)視察到吉非貝齊(gemfibrozil)在沒有顯著低落LDL的情況下,可顯著低落心血辦事故的孕育發(fā)生率[15]。進(jìn)一步研究評(píng)釋吉非貝齊可激活PPARα。里昂心臟研究(Lyonheartstudy)視察到地中海飲食(含較大比例不飽和脂肪酸)在不轉(zhuǎn)變LDL水平的情況下可低落冠心事故孕育發(fā)生率。而地中海飲食也可激活PPARα[13]。研究還視察到與PPARα很靠近的PPARγ孕育發(fā)生突變時(shí),可引起胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等疾病[16]。PPARγ激動(dòng)劑可克制巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的致炎癥作用[17]。3血管緊急肽轉(zhuǎn)換酶(angiotensinconvertingenzyme,ACE)克制藥3.1淘汰促發(fā)因素ACE克制藥議決低落血壓,可使自動(dòng)脈壓力低落和冠狀動(dòng)脈貫注壓低落,使纖維帽所受的張力變小,還可使纖維帽所受的側(cè)壓力低落;議決克制交感神經(jīng)愉快性,使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所受的彎曲淘汰;議決抗增殖作用,可克制血管平滑肌增殖和遷移。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎后,ACE克制藥議決抗血小板和促進(jìn)纖維卵白溶解作用可減輕斑塊破碎的效果。3.2抗炎癥作用大量研究評(píng)釋ACE克制藥淘汰心血辦事故孕育發(fā)生率的作用與其降壓作用不行比例。在心臟效果預(yù)防評(píng)估(heartoutcomespreventionevaluation,HOPE)中,ACE克制藥使血壓低落很小幅度,但卻使心血辦事故孕育發(fā)生率顯著降落[18]。現(xiàn)在已知,血管緊急肽II(angiotensinII,ATII)積極加入了炎癥應(yīng)聲。ATII可促進(jìn)白細(xì)胞介素6和巨噬細(xì)胞化學(xué)趨化卵白1的合成[19]。ACE克制藥可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物炎癥細(xì)胞因子淘汰,并克制NFκB激活[13]。腎素血管緊急肽體系(reninangiotensinsystem,RAS)激活可使氧自由基孕育發(fā)生增長(zhǎng),而ACE克制藥對(duì)此有克制作用[20]。ACE克制藥可使緩激肽含量增長(zhǎng),而緩激肽議決增長(zhǎng)NO合成可滋擾NFκB的轉(zhuǎn)錄途徑[13]。4抗熏染治療近來大量研究評(píng)釋肺炎衣原體和巨細(xì)胞病毒與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)連親昵[21]。熏染無疑可加重血管局部的炎癥應(yīng)聲,使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易于破碎。SALDEEN等議決PCR、電鏡、免疫染色和構(gòu)造作育等要領(lǐng)視察到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上存在肺炎衣原體[21]。肺炎衣原體熏染后,其脂多糖可與低密度脂卵白相團(tuán)結(jié),從而破壞血管內(nèi)皮,并使泡沫細(xì)胞形成增長(zhǎng),終極導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。肺炎衣原體的產(chǎn)品,如熱休克卵白、內(nèi)毒素能促進(jìn)局部炎癥應(yīng)聲,并激活巨噬細(xì)胞的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[13]。另外,有動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮上90%存在巨細(xì)胞病毒的核酸,而無動(dòng)脈粥樣硬化病變的血管內(nèi)皮上僅59%存在巨細(xì)胞病毒的核酸(P=0.001),評(píng)釋巨細(xì)胞病毒可能是引起動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)因素[21]。羅紅霉素對(duì)肺炎衣原體有用?，F(xiàn)在,一些評(píng)價(jià)抗熏染治療是否能低落心血辦事故孕育發(fā)生率的大型、隨機(jī)研究正在舉行中[13]。5其他5.1血小板糖卵白IIb/IIIa受體拮抗藥血小板糖卵白IIb/IIIa受體拮抗藥克制了血小板聚集的著末配合途徑。在急性冠脈綜合征的預(yù)防中,血小板糖卵白IIb/IIIa受體拮抗藥可克制血小板聚集和血栓形成,使冠狀動(dòng)脈連結(jié)通行。血小板糖卵白IIb/IIIa受體拮抗藥的利益是:(1)抗血小板作用強(qiáng)。(2)不良應(yīng)聲少,緊張出血不良應(yīng)聲更少。(3)有靜脈、口服2種制劑,使用較方便。(4)雖然問世時(shí)間不長(zhǎng),但有關(guān)的大型臨床試驗(yàn)較多,臨床證據(jù)充實(shí)。5.2冠狀動(dòng)脈內(nèi)加入治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)加入治療是急性冠脈綜合征的重要治療要領(lǐng)。在急性冠脈綜合征的預(yù)防中冠狀動(dòng)脈內(nèi)加入治療的作用是:(1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)布置支架可使該處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不易破碎和脫落。(2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)加入治療使血管局促水平改進(jìn)或消散,一旦孕育發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎后血管完全壅閉的可能性淘汰。預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑快破碎和急性冠脈綜合征的孕育發(fā)生具有非常重要的意義。隨著研究的深入,我們期待著更明確、更有用的預(yù)防急性冠脈綜合征的新要領(lǐng)的問世。