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【關(guān)鍵詞】反流性食管炎臟腑中醫(yī)

反流性食管炎(refluxesophagifis，RE)是食管疾病里最為常見的疾病之一，發(fā)病率逐年增高。RE中的Barrett食管是食管癌前病變的一種?，F(xiàn)對(duì)RE病理生理的中醫(yī)臟腑關(guān)系初步探討如下。

1以肝胃食管為主軸運(yùn)轉(zhuǎn)，肝氣條達(dá)是核心

中醫(yī)學(xué)無反流性食管炎病名，根據(jù)臨床特征，應(yīng)屬于中醫(yī)“噎膈”、“胸痛”、“胃痛”、“反酸”、“嘈雜”、“食管癉”等范疇。食管自胃至咽，《難經(jīng)集注》稱為胃之系，《醫(yī)貫》謂：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”，認(rèn)為食管與胃相連，和胃關(guān)系密切，由此推知反流性食管炎病位在食管，為胃氣所主。食管具有柔、空的特點(diǎn)，即需要津液的滋潤，同時(shí)保持空的特性才能正常通降，一遇梗阻、津枯則發(fā)為噎膈、胸痛。胃為陽土，喜燥惡濕，主腐熟收納，其氣宜降。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失腐熟水谷，而谷濁之氣不得下行而上逆，常出現(xiàn)反酸、嘈雜甚則嘔吐。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，有調(diào)暢全身氣機(jī)功能，與胃是木土乘克關(guān)系。情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣失和，氣逆于上，也可以出現(xiàn)噯氣、泛酸等癥狀，正如高鼓峰《四明心法》說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。”

胃屬土，肝屬木，兩者相互制約。在生理上是木疏土的關(guān)系。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，肝氣疏泄條達(dá)可助脾胃運(yùn)化升發(fā)清陽、受納腐熟降濁陰，即“土得木而達(dá)”。在病理上，則是木旺乘土的關(guān)系。憂思惱怒，情志不遂等可致肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆于上，故常見燒心、疼痛、反酸、反胃;日久氣郁化熱，或氣郁生痰，或氣郁血瘀，結(jié)于食道，故有吞咽困難，胸骨后疼痛的表現(xiàn)。由此可知整個(gè)RE病變，都圍繞著肝胃食管的關(guān)系產(chǎn)生各種變化。情志失調(diào)導(dǎo)致肝病的發(fā)生，而中醫(yī)的情志即是機(jī)體心理應(yīng)激反應(yīng)的一種，而肝正是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心，因此，肝主疏泄的功能在機(jī)體中起著決定性的作用。調(diào)肝方藥能夠緩解因長期消化道癥狀繼發(fā)的精神抑郁[1]。

2以肺脾為旁支，痰氣火瘀是病理產(chǎn)物

脾胃互為表里，升降相因，胃納正常，則脾運(yùn)健，反之則清氣不升，濁氣不降，痞塞不通，氣逆于上，食管失于柔通發(fā)病，癥多見喉中如有異物感、痞滿、嘈雜。肺主氣，不耐寒熱，與肝在生理上是金木相克，互相制約的關(guān)系。若肝失條達(dá)，氣郁化火，木火刑金，肺失清肅，肺氣上逆，故RE患者常見咳嗽、咽癢、胸痛等咽部癥狀。在這五個(gè)臟腑的相互關(guān)系中，總以肝郁氣滯為先，隨之胃氣上逆、肺氣不宣、脾氣虛弱在后，而氣的升降出入的運(yùn)動(dòng)正常，方可維持人體正常的臟腑經(jīng)絡(luò)器官的生理活動(dòng)，反之則百病可生，氣郁化熱、氣滯痰凝、氣滯血瘀等。痰、氣、火、瘀互結(jié)于食管，食管通降不利，失于濡養(yǎng)，病成RE。

3以臟腑辨證為中心，辨證辨病相結(jié)合

RE的病因病機(jī)多為情志所傷，飲食不節(jié)，勞倦過度，導(dǎo)致肝失疏泄，肝胃郁熱，脾失健運(yùn)，肺失肅降，而出現(xiàn)胃失和降、胃氣上逆于食道，食道失于濡養(yǎng)，通降不利發(fā)病。常見證型有肝氣犯胃、肝胃郁熱、肝郁痰結(jié)、肝胃血瘀、肝胃陰虛、肝郁脾虛、肝火犯肺、肺胃不和。治療當(dāng)以疏肝理氣，和胃降逆為大法，在此基礎(chǔ)上辨證論治，或疏肝清熱，健脾益氣，或宣肺降逆，或降氣化痰，或滋陰清熱等等。常用的代表方[2]有柴胡疏肝散、四逆散、柴芍六君湯、柴芩降逆湯、化肝煎、左金丸、濟(jì)生橘皮竹茹湯、大黃黃連瀉心湯、丹梔逍遙散半夏厚樸湯、小陷胸湯、溫膽湯、清膈降逆湯[5]、旋覆代赭湯、血府逐瘀湯、啟膈散、仙方活命飲、丹參飲、旋覆花湯、一貫煎、益胃湯等。

RE的返流液中，胃酸和十二指腸內(nèi)容物的雙重反流對(duì)食管黏膜的損害作用強(qiáng)于單純胃酸或膽汁的不完全反流，酸反流與膽汁反流間可能存在正性協(xié)同作用[3]。如為酸與膽汁混合反流，則可出現(xiàn)燒心、泛酸、口干口苦等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃液泄則嘔苦”。膽主通降，有賴于肝氣的疏泄，有助于脾胃的升降。若肝失疏泄，則膽通降失常，膽氣不降，逆行于胃，則胃失和降，胃氣上逆。治療上宜辨證辨病相結(jié)合，以疏肝和胃、清熱利膽為法，蒿芩溫膽湯加減為用。許多RE病人，臨床上既有燒心、泛酸、口干口苦、舌紅苔黃等實(shí)熱證，又可出現(xiàn)胃脘部喜溫喜按，大便稀溏等虛寒證，這種寒熱錯(cuò)雜的癥狀同時(shí)存在，系由肝郁而化熱，而復(fù)肝木橫克脾土，損傷脾胃，氣虛及陽，終致寒熱錯(cuò)雜，脾虛胃實(shí)，脾不升清，胃失和降，脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆于食道。治療辨證辨病相結(jié)合，以辛開苦降、和胃降逆為法，方選半夏瀉心湯加減。

反流性食管炎治療復(fù)發(fā)率高，而長期病程也影響RE病人的生活質(zhì)量，臨床治療時(shí)，只有明辨RE的臟腑關(guān)系才有可能以之為據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】

1嚴(yán)燦，鄧中炎，潘毅，等.從現(xiàn)代心理應(yīng)激理論研究中醫(yī)肝主疏泄功能.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000,17(3):209

2彭卓崳,李桂賢.從肝胃論治反流性食管炎探微.吉林中醫(yī)藥，2007,27(6):67

3王雯，許國銘，李兆申，等.胃及十二指腸液對(duì)食管黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究.中華消化雜志，2000，20(4)：240