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【關(guān)鍵詞】圍術(shù)期死亡率

【摘要】目的分析總結(jié)引起體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。方法2000年4月～2004年4月施行的單純CABG病人229例，對(duì)比性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管意外、肺部疾病史、腎功能、術(shù)前心梗、心衰、心功能分級(jí)以及造影情況、CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間、搭橋數(shù)、低心排、心律失常、心衰、IABP輔助、低血壓、少尿、大量引流、開(kāi)胸止血、肺部感染、呼衰、腎衰、縱隔感染、下肢感染、清創(chuàng)、消化道出血等因素，采用Logistic回歸法尋找危險(xiǎn)因素。結(jié)果回歸法顯示術(shù)后使用IABP、腦梗死、長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流、急性腎功能衰竭和術(shù)前NYHA分級(jí)是圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)論各項(xiàng)危險(xiǎn)因素需進(jìn)一步細(xì)化分析，以更好地降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】危險(xiǎn)因素；圍術(shù)期死亡率；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

multipleriskfactorsanalysisofmortalityofcoronaryarterybypassgrafting

【Abstract】ObjectiveTofindouttheriskfactorsofperi-operativemortalityofCABG.MethodsTwohundredsandtwenty-ninepatientsunderwentisolatedon-pumpCABGfrom2000to2004.Theselectedfactorsare:gender,age,hypertension,diabetes,previouscerebrovascularaccident,COPD,renaldysfunction,previousheartattack,chronicheartfailure,NYHAgrade,vascularangiogram,CPBtime,Cross-clamptime,numberofbypassedvessels,allkindsofperi-operativecomplication.UsingLogisticanalysistofindouttheriskfators.ResultsUsingIABP,brainembolism,elongatedCPBtimeandNYHAgradearetheriskfactorsofperi-operativedeath.ConclusionWeneedtodomoredetailstodecreasethemortality.

【Keywords】riskfactors；peri-operativemortality；coronaryarterybypassgrafting

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是治療嚴(yán)重冠心病的有效方法之一。常規(guī)方法是在體外循環(huán)輔助心臟停跳下進(jìn)行，但目前國(guó)內(nèi)不停跳手術(shù)(off-pumpCABG)呈增加的趨勢(shì)。因此有必要對(duì)常規(guī)的停跳手術(shù)加以分析，以便將來(lái)能與其分析比較。

1資料與方法

1.1一般資料我院胸外科2000年4月～2004年4月采用心臟停跳方式施行的單純CABG病人229例；年齡35～87歲，平均(66.17±8.62)歲，其中男185例，女44例。不包括不停跳搭橋、再次搭橋手術(shù)及合并其他心臟手術(shù)的病人。

1.2方法所有病人均采用氣靜全麻，所采用橋血管包括單側(cè)、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈(IMA)，大隱靜脈(SV)，橈動(dòng)脈(RA)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(GA)。正中切口，全身肝素化，按常規(guī)建立體外循環(huán)，在主動(dòng)脈根部插入順行灌注管，經(jīng)冠狀靜脈竇插入逆行灌注管。體外循環(huán)平穩(wěn)后，全身降溫至28℃～30℃，阻斷升主動(dòng)脈。采用單純順灌或順灌+逆灌(順灌含血常溫心肌停跳液，心臟停跳后轉(zhuǎn)為逆行灌注4℃冷血心肌保護(hù)液，共1000ml。之后每完成一處遠(yuǎn)端吻合，就經(jīng)橋血管及逆行灌注管灌注心肌保護(hù)液，每次300ml)。橋血管遠(yuǎn)端與靶血管做端側(cè)或側(cè)側(cè)連續(xù)縫合。一般最后縫合左胸廓內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)與前降支，同時(shí)升溫。逆灌溫血后，開(kāi)放升主動(dòng)脈和LIMA。以側(cè)壁鉗部分阻斷升主動(dòng)脈，在升主動(dòng)脈打孔，將橋血管與之吻合。血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，逐漸撤離CPB。手術(shù)結(jié)束后病人帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室。

所有病人均在ICU中接受24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，包括多導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)血壓、肺動(dòng)脈壓、心排量(CO)、尿量、引流量等數(shù)據(jù)。氣管插管一般在術(shù)后第1天(16h左右)拔除。

每個(gè)病人均記錄性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管意外、肺部疾病史、腎功能、術(shù)前心梗、心衰、心功能分級(jí)以及造影情況。記錄CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間、搭橋數(shù)、低心排、心律失常、心衰、IABP輔助、低血壓、少尿、大量引流、開(kāi)胸止血、肺部感染、呼衰、腎衰、縱隔感染、下肢感染、清創(chuàng)、消化道出血及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。其中一些變量的定義如下：低血壓指有創(chuàng)測(cè)壓收縮壓＜90mmHg持續(xù)30min以上；低心排指CO≤2.5且存在低血壓、少尿等癥狀；使用大劑量升壓藥指需同時(shí)使用多巴胺及腎上腺素才能維持血壓者；大量引流指術(shù)后6h內(nèi)引流量≥1000ml；圍術(shù)期心梗指ECG中ST段上抬，出現(xiàn)新的病理性Q波且心肌酶譜顯著上升者；術(shù)后室性心律失常包括頻發(fā)室早、短陣室速、室顫；清創(chuàng)止血包括因出血而行再次止血手術(shù)和胸骨哆開(kāi)或感染需手術(shù)清創(chuàng)者；所有類型感染均有細(xì)胞學(xué)診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有計(jì)量資料都用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先，對(duì)全體變量進(jìn)行篩選，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用ANOVA檢驗(yàn)(P＜0.05表示差異有顯著性，P＜0.01表示差異有非常顯著性)。其次，選擇P＜0100的變量進(jìn)行Logistic回歸(Forwardstepwise)，尋找出引起圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因子。

2結(jié)果

本組病人共229例，男186例(81.2%)，平均年齡(6566±8.71)歲，女43例(18.78%)，平均年齡(68.21±783)歲。圍術(shù)期共有14例死亡，總死亡率6.11%。選擇性手術(shù)210例，死亡9例(4.29%)，急診手術(shù)19例，死亡5例(26.32%)，兩者差異有顯著性。急診手術(shù)死亡率占總死亡率的35.71%。

2.1統(tǒng)計(jì)分析病人的術(shù)前具體情況見(jiàn)表1。死亡病例年齡偏大(65.87歲vs70.64歲，P＜0.05)，NYHA心功能分級(jí)較差(P＜0.001)，EF也較差(P＜0.01)。雖然治愈病例中部分有左主干(LM)病變，但未有因LM病變而在術(shù)后死亡病例(P=0.047)。

表1病人術(shù)前狀況分析(略)

注：*P＜0.05，**P＜0.01；LM=左主干，LAD=前降支，CX=回旋支，RCA=右冠狀動(dòng)脈，EF=射血分?jǐn)?shù)

2.2CABG手術(shù)情況本組病人共搭橋695支，平均(3.32±0.97)支，其中用動(dòng)脈橋血管132支(LIMA111支，RIMA4支，RA14支，GA3支)，占搭橋數(shù)的19.00%。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均(93.65±28.35)min，體外循環(huán)時(shí)間平均(137.60±43.07)min。同時(shí)行室壁瘤切除9例，有169例(73.80%)心臟自動(dòng)復(fù)跳。具體情況詳見(jiàn)表2。

表2CABG手術(shù)的總體情況(略)

注：LIMA：左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈；RIMA：右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈；RA：橈動(dòng)脈；GA：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈

2.3術(shù)中、術(shù)后各因子統(tǒng)計(jì)分析將術(shù)中情況及術(shù)后各種并發(fā)癥列為風(fēng)險(xiǎn)因子按預(yù)后分治愈和死亡兩組進(jìn)行比較，見(jiàn)表3，死亡組病例中較多采用單純順灌方法保護(hù)心肌(P＜0.05)，較少使用LIMA作為血管橋(P＜0.05)，較多同時(shí)行室壁瘤切除術(shù)(P＜0.05)；在術(shù)后低心排、IABP輔助、使用大劑量升壓藥物、室性心律失常、心肺復(fù)蘇、胸骨哆開(kāi)、腦血管意外、腎功能衰竭、心源性休克等方面差異有顯著性。

表3術(shù)中、術(shù)后各因子的統(tǒng)計(jì)分析(略)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.4篩選因子的Logistic回歸按照P＜0.100的規(guī)則，從表1、表3中所羅列的風(fēng)險(xiǎn)因子中選擇出急診手術(shù)、年齡、術(shù)前心梗、NYHA心功能分級(jí)、LM、EF、體外循環(huán)時(shí)間、單純順灌、使用LIMA、室壁瘤切除、低心排、IABP輔助、低血壓、大劑量升壓藥物、室性心律失常、心肺復(fù)蘇、胸骨哆開(kāi)、腦血管意外、腎功能衰竭、術(shù)后心衰共20個(gè)因子，采用Logistic回歸法尋找出5個(gè)易造成死亡的危險(xiǎn)因子，分別是術(shù)后IABP輔助、腦梗死、長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流、腎功能衰竭和心功能分級(jí)(按被選擇進(jìn)入回歸方程的先后次序排列)，見(jiàn)表4。

表4篩選因子的Logistic回歸(略)

注：按照進(jìn)入回歸方程的先后由上至下排列

3討論

本組病人共229例，死亡14例，總死亡率6.11%，稍高于國(guó)內(nèi)外目前5%左右的一般水平［1～3］，但進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，死亡的14例中有5例是急診手術(shù)，占死亡數(shù)的3571%(5/14)。而選擇性手術(shù)的死亡率為4.29%(9/210)，且近期又有逐漸降低的趨勢(shì)，這與手術(shù)指征的嚴(yán)格掌握、內(nèi)外科的配合和手術(shù)組醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累有密切關(guān)系。在本次多因素回歸分析中，急診手術(shù)未能歸入造成死亡的危險(xiǎn)因素中就說(shuō)明急診手術(shù)的死亡率是可以控制的，關(guān)鍵在于正確的病例和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。

病人的年齡早已不是絕對(duì)手術(shù)禁忌，國(guó)內(nèi)外80歲以上病例的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，更有90歲以上的病例。關(guān)鍵在于病人的生理年齡和全身各臟器功能是否耐受。本組病例中80歲以上4例，年齡最大87歲，均順利出院。雖然在單項(xiàng)比較中死亡病例的年齡偏大(70.6歲vs65.9歲，P=0045)，但在方程回歸時(shí)被剔除，說(shuō)明年齡本身已不是致死的危險(xiǎn)因素。

對(duì)病人心功能的評(píng)價(jià)方法很多，包括NYHA分級(jí)、彩超或造影測(cè)EF、Swan-Ganz導(dǎo)管心排量(CO)測(cè)定以及經(jīng)食管超聲測(cè)CO、根據(jù)二氧化碳排出量測(cè)CO等。較常用且較準(zhǔn)確的是前三者。Swan-Ganz導(dǎo)管法雖然準(zhǔn)確，但非常遺憾本組病例為回顧性研究，由于種種原因CO值缺失較多，未能加以分析。左室造影仍是觀察心肌動(dòng)態(tài)活動(dòng)和測(cè)量EF的金指標(biāo)，但對(duì)心肌梗死病人存在一定風(fēng)險(xiǎn)，我院心內(nèi)科未列入常規(guī)檢查，本文所采用的EF均為心臟彩超所測(cè)。其僅反映心功能情況，雖然單項(xiàng)分析中P=0.007，但未能歸入方程。相反，NYHA分級(jí)更能反映出病人包括心肺功能在內(nèi)的全身綜合狀況，其在回歸方程中的體現(xiàn)，表明它是病人能否耐受手術(shù)的有效指標(biāo)，應(yīng)該引起更多的重視［4］。

隨著生物材料和導(dǎo)管技術(shù)迅猛發(fā)展，外科手術(shù)的范圍逐漸縮小到嚴(yán)重三支病變(P=0.476)和左主干病變(P=0.047)。但進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析并未發(fā)現(xiàn)這種變化造成更多病人備受爭(zhēng)議，本組病人多采用順灌+逆灌的方法，雖然單純順灌的死亡率較高(P=0.016)，但并非是造成死亡的危險(xiǎn)因素。以死亡率來(lái)分析這兩種灌注方法太過(guò)粗略，不能反映出兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。采用LIMA作為橋血管的益處已經(jīng)得到公認(rèn)，本組死亡病人采用的LIMA較少(P=0.047)，可能與因病情較重手術(shù)者求穩(wěn)的心態(tài)有關(guān)，并非是死亡的危險(xiǎn)因素。體外循環(huán)時(shí)間作為手術(shù)預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)向來(lái)受到重視，它是手術(shù)中各種矛盾的綜合表現(xiàn)，它作為一項(xiàng)客觀指標(biāo)歸入危險(xiǎn)因素是意料之中，提醒我們盡可能縮短非生理的循環(huán)時(shí)間，為病人創(chuàng)造生機(jī)。

CABG術(shù)后低血壓、應(yīng)用大劑量升壓藥物、低心排、IABP輔助，代表了不同程度的術(shù)后心衰，原因眾多，包括心功能差、病變糾正不全、圍術(shù)期心梗、感染等，以需要IABP輔助最為嚴(yán)重，病人往往已經(jīng)低氧、少尿、使用大劑量活性血管藥物，各臟器已受到不同程度損傷，病人生死懸于一線。因此，IABP輔助成為第一個(gè)被選入方程的危險(xiǎn)因子。隨著近來(lái)我們提倡預(yù)防性使用IABP，即根據(jù)病人的病情演變規(guī)律，經(jīng)驗(yàn)性地盡早使用IABP，已獲得良好成果，病人的搶救成功率明顯提高，使危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為有利因素［5］。

腦梗死是體外循環(huán)手術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥，CABG術(shù)后發(fā)生率較其他心臟手術(shù)為高，與年齡、動(dòng)脈硬化、體外循環(huán)有關(guān)。臨床表現(xiàn)從情感、認(rèn)知方面障礙到肢體運(yùn)動(dòng)障礙，更嚴(yán)重者術(shù)后一直昏迷，CT提示腦部大面積梗死。本組病人中2例昏迷病人全部死亡，因此腦梗死成為第二個(gè)進(jìn)入方程的危險(xiǎn)因素。正因?yàn)槠涓唢L(fēng)險(xiǎn)性，非體外循環(huán)下的搭橋術(shù)受到更多醫(yī)生的推崇。

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展完善，術(shù)前腎功能衰竭已不再是體外循環(huán)手術(shù)的禁忌。但是術(shù)后的急性腎功能衰竭在短時(shí)間內(nèi)造成極大的內(nèi)環(huán)境紊亂，水鈉潴留，損傷心肺功能，在治療上矛盾重重，更易合并感染，造成病人死亡。雖然經(jīng)床邊血液透析治療，但死亡率仍高，其危險(xiǎn)性在回歸方程中得以表達(dá)。近來(lái)，只要病人循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)抗凝禁忌，我們則盡早對(duì)這些病人采用了血透治療，獲得了較滿意效果，但具體資料還有待于進(jìn)一步總結(jié)。

綜上所述，本組資料通過(guò)對(duì)各種因素的單項(xiàng)和回歸分析表明，術(shù)后IABP的使用、腦梗死、轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長(zhǎng)、急性腎衰竭和術(shù)前心功能分級(jí)，是影響CABG圍術(shù)期死亡率的危險(xiǎn)因子。但影響手術(shù)死亡的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，本組資料只是對(duì)死亡病例的粗略統(tǒng)計(jì)，且病例較少，各因素的詳細(xì)分析及交互影響，有待于進(jìn)一步研究，以更好地降低死亡率。

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