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抗類風(fēng)濕治療方案范文第1篇

典型案例

患者，女，84歲，主因“反復(fù)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年余”收入院?；颊?年多前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，并逐漸累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘及雙肩關(guān)節(jié)，伴晨僵>1h，院外查類風(fēng)濕因子（RF）（+），抗環(huán)瓜氨酸肽（cCP）抗體（+），抗核抗體（ANA）（-），非甾體消炎藥可物緩解腫痛，但逐漸出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及雙手關(guān)節(jié)畸形。1個(gè)月前，患者關(guān)節(jié)腫痛加重伴明顯乏力，多于每日上午8：00開始，持續(xù)1～2h，服用雙氯芬酸片后發(fā)汗，腫痛緩解。

入院查體：一般狀況可，體溫、血壓、呼吸及脈搏正常，輪椅推人病房，雙肺底深吸氣末呼吸音粗糙，心、肝、脾未見異常，雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，雙手尺側(cè)偏曲畸形，雙腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，雙肘關(guān)節(jié)伸直受限，雙肩關(guān)節(jié)壓痛明顯伴活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)腫脹伴伸直閑難。

輔助檢查：血常規(guī)血紅蛋白62g/L，RF12000U/mL，抗CCP抗體>200IU/mL，ANA（-）。糞便潛血（-），c反應(yīng)蛋白（CRP）>160mg/L，血沉120min/h，降鈣素原（-）；腫瘤標(biāo)記物未見異常；骨髓涂片未見腫瘤細(xì)胞；胸部x線：雙肺間質(zhì)病變；胸部高分辨CT（HRCT）：雙肺底少許間質(zhì)病變。入院后停用非甾體消炎藥，患者體溫每日上午波動(dòng)于37～38℃問，發(fā)熱期間關(guān)節(jié)癥狀明顯，體溫可自行降至正常，每日反復(fù)。

本例患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確，而患者病程中表現(xiàn)出的發(fā)熱、肺間質(zhì)纖維化及貧血，均為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

結(jié)合案例分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的診治

全身表現(xiàn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較少出現(xiàn)全身癥狀，當(dāng)以血管炎為主要病變時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、下肢潰瘍等非特異癥狀，應(yīng)在積極排除感染、腫瘤的基礎(chǔ)上考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致。

本例患者反復(fù)低熱，在排除感染和腫瘤后，給予甲潑尼龍40mg，1次/d靜脈滴注，1周后癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著改善。

皮膚損害

類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 多見于男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，RF常呈高滴度陽性，好發(fā)于經(jīng)常受摩擦的部位，如前臂伸面及肘部，大多數(shù)質(zhì)地硬、無痛、活動(dòng)性佳。另外，部分應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）的患者在癥狀緩解同時(shí)可出現(xiàn)新發(fā)的痛性結(jié)節(jié)，停用MTX后消退，再次應(yīng)用時(shí)反復(fù)，因此病理結(jié)構(gòu)和上述類風(fēng)濕結(jié)節(jié)相同，故也被稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。該結(jié)節(jié)同樣以男性多見，但多位于手部掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)。

因此，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，特別是男性、RF陽性的患者，應(yīng)警惕上述皮膚表現(xiàn)，未經(jīng)積極治療的無痛性結(jié)節(jié)提示需要增加治療強(qiáng)度；而因服用MTX引起的痛性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則應(yīng)考慮調(diào)整治療方案，如加用羥氯喹等抗風(fēng)濕藥物以減少M(fèi)TX誘發(fā)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或停用MTX。

皮膚血管炎 常見于病情嚴(yán)重、RF陽性及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。常表現(xiàn)為雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、紫癜及皮膚潰瘍等，可伴有發(fā)熱，該類患者RF常呈高滴度陽性。

一旦確定為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的皮膚血管炎，早期予以中到大劑量的潑尼松（0.5～1mg/kg）曲有助于迅速控制炎癥，并適時(shí)給予環(huán)磷酰胺靜脈應(yīng)用，能有效阻止皮膚潰瘍形成。

肺部受累 肺間質(zhì)病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的肺部受累表現(xiàn)之一，而治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物如MTX也可以導(dǎo)致肺間質(zhì)病變的出現(xiàn)。此外，干燥綜合征常繼發(fā)或伴發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，后者肺間質(zhì)病變的發(fā)生率遠(yuǎn)高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，應(yīng)積極鑒別，方有助于評(píng)估療效和指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

早期的肺間質(zhì)病變，患者可無任何臨床癥狀或僅有輕度干咳，行薄層HRCT有助于發(fā)現(xiàn)早期病變。隨病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋等不適，HRCT檢查可見網(wǎng)格狀改變，深吸氣末可聞及爆裂音（Velero音）。

對(duì)于擬診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變的患者，首先應(yīng)明確患者有無合并干燥綜合征的可能，進(jìn)而排查患者有無長期服用MTX（可引起肺間質(zhì)病變）的用藥史，最后當(dāng)上述因果關(guān)系不成立且患者長期存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎控制不佳時(shí)，方考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變這一診斷。

本例患者胸部X線發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變后，HRCT證實(shí)雙下肺輕度間質(zhì)病變，患者無口眼干燥病史，ANA（-），故十燥綜合征可排除；患者病程短，無長期應(yīng)用MTX藥物史，且患者當(dāng)前多關(guān)節(jié)腫痛，CRP及血沉顯著升高，考慮為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)所致的肺間質(zhì)病變。

治療上，首先，只要存在肺間質(zhì)病變，應(yīng)避免選用或繼續(xù)應(yīng)用有可能引起或加重病變的藥物，如MTX；其次，無論是否為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變，只要病變尚處于早期（肺泡炎為炎癥滲出狀態(tài)），積極給予足量糖皮質(zhì)激素治療，有利于及早逆轉(zhuǎn)肺部病情進(jìn)展，改善預(yù)后；最后，對(duì)于病情穩(wěn)定，而存在長期應(yīng)用MTX的患者，應(yīng)調(diào)整治療方案，避免MTX相關(guān)的肺損害進(jìn)一步加重。

基于上述理論基礎(chǔ)，該例患者抗風(fēng)濕藥物選用相對(duì)安全的羥氯喹和柳氮磺吡啶，在治療初期也給予了糖皮質(zhì)激素，從而保證患者從治療中最大程度地獲益。

腎臟損害 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腎臟損害發(fā)生率遠(yuǎn)不及系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致腎臟損害的發(fā)生率。然而，臨床工作中，發(fā)生腎損害的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并不在少數(shù)。

盡管有報(bào)道稱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中有一半存在腎小球?yàn)V過功能降低，約1/4患者出現(xiàn)小管功能受損，但是后者更應(yīng)給予充分重視。因?yàn)榍罢叨嘞殿愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療不足或治療欠規(guī)范所致，而后者則更多見于非甾體消炎藥長期應(yīng)用所致。

因此，對(duì)于疾病活動(dòng)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，強(qiáng)調(diào)積極治療的同時(shí)，應(yīng)重視并避免長期大量應(yīng)用非甾體消炎藥，定期檢測腎小管損傷指標(biāo)有助于及時(shí)作出調(diào)整和防范；在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)酌情減少該類藥物的用量；對(duì)于存在基礎(chǔ)腎病的患者應(yīng)盡可能避免其應(yīng)用。

血液系統(tǒng)受累 未予控制的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)血小板數(shù)量增多及不同程度的貧血。貧血常呈小細(xì)胞低色素貧血，應(yīng)注意兩方面因素：一是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期疾病活動(dòng)狀態(tài)，體內(nèi)腫瘤壞死因子水平升高，可抑制血紅蛋白合成，導(dǎo)致貧血；一是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期服用非選擇性非甾體消炎藥，應(yīng)警惕消化道黏膜出血導(dǎo)致的失血性貧血。

大便隱血檢查有助于排查消化道黏膜是否存在慢性失血，關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目、CRP及血沉檢查有助于評(píng)估患者疾病活動(dòng)度。

積極控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情，貧血多可糾正，對(duì)于存在慢性消化道出血的患者，調(diào)整非甾體消炎藥為COX-2抑制劑或適時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑有助于控制消化道黏膜出血。

該例患者近1年中度貧血，呈小細(xì)胞低色素型，糞便潛血（-），排除消化道慢性出血可能，當(dāng)積極控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情后，血紅蛋白逐漸回升，進(jìn)一步證實(shí)其貧血是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)相關(guān)。

此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，如費(fèi)爾蒂綜合征時(shí)，多見于病程較長的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

心血管系統(tǒng)受累 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致心血管受累主要體現(xiàn)在其直接累及心血管系統(tǒng)，是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療藥物有心臟毒副作用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟受累最常見的表現(xiàn)是心包炎，且多發(fā)于病情活動(dòng)期。而治療藥物如抗風(fēng)濕藥物、選擇性COX-2抑制劑、腫瘤壞死因子α抑制劑可能有心臟毒副作用。因此，以最少的治療藥物使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解或達(dá)到低疾病活動(dòng)狀態(tài)有利于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最大程度減少心血管系統(tǒng)受累。

其他 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可累及神經(jīng)系統(tǒng)，主要以神經(jīng)壓迫引起的神經(jīng)癥狀最常見；疾病活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)鞏膜炎、葡萄膜炎等表現(xiàn)。

預(yù)后

該例患者入院排除感染及腫瘤后，給予依那西普50mg，1次/周皮下注射；甲潑尼龍40mg，1次/d（周后，序貫為潑尼松40mg，1次/d口服）；羥氯喹200mg，2次/d；柳氮磺吡啶750mg，2次/（1；艾托莫得25mg，1次/d。用藥2周后，患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，體溫正常，復(fù)查血紅蛋白74g/L，CRP107mg/L.REl550IU/mL，免疫球蛋白M1.69g/L，免疫球蛋白G15.1g/L，患者好轉(zhuǎn)出院。出院醫(yī)囑：潑尼松逐漸減停，繼續(xù)羥氯喹+柳氮磺吡啶+艾拉莫得（劑量同上）治療，1個(gè)月后門診復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能及免疫球蛋白。

小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外受累并不少見，控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情是減少關(guān)節(jié)外受累的基石。正確地認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外受累不但有助于患者病情評(píng)估和更合理治療方案的制定，而且可以有效規(guī)避因認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的漏診和治療不當(dāng)導(dǎo)致的再損傷。

鏈接 木瓜薏苡仁粥

材料：木瓜10g，薏苡仁30g。

用法：將木瓜、生薏苡仁洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加冷水量，先浸泡片刻，再用小火慢燉至薏苡仁酥爛，加白糖一匙，稍燉即可，適量食用。

抗類風(fēng)濕治療方案范文第2篇

一、治好兩病必須先“反恐”

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎均屬與情緒、心理因素相關(guān)性疾病，其療效及預(yù)后與心理狀態(tài)密切相關(guān)。我國古代醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！边@是關(guān)于心理變化影響生理功能的精辟闡述?，F(xiàn)代心理學(xué)證實(shí)，慢性精神壓力常會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)，抑制免疫系統(tǒng)機(jī)能，使免疫力急劇下降，產(chǎn)生用藥不靈的結(jié)果。因此，要想治好病必須先“反恐”，消除心理上對(duì)疾病的憂慮和恐懼，泰然處之，疾病才會(huì)好得快。

二、盡早治療可降低致殘率

統(tǒng)計(jì)表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程2年的患者骨侵蝕的發(fā)病率為50％，5年為75％。其致殘率10年為50％，15年為80％，20年高達(dá)90％，并使患者的預(yù)期壽命縮短15-20年。美國Thoburn醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病2-3年內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨未被破壞前進(jìn)行治療，是能夠治愈的最佳時(shí)機(jī)。一旦病情發(fā)展為侵入性，引起了滑膜炎、骨和軟骨受到侵蝕，其治療要困難得多，強(qiáng)直性脊柱炎也是如此。因此，必須緊緊抓住早期診斷和早期治療的重要環(huán)節(jié)。近年研制的抗角質(zhì)蛋白抗體(A-KA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)低氨酸多肽(CCP)等標(biāo)志性的自身抗體，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷具有較高的特異性，有望提高早診率。

三、要個(gè)體化用藥

因?yàn)樗幬锏寞熜Ъ案弊饔糜袀€(gè)體差異，這就要求做到用藥的個(gè)體化。病人要配合醫(yī)生選擇自己最適宜的藥物，而這種選擇要經(jīng)過一個(gè)藥物試用過程。只有經(jīng)過試用，才能摸索出有效合理的用藥方法，包括首選藥物的選擇，用藥劑量、用藥的持續(xù)時(shí)間和維持量等。一經(jīng)制定出個(gè)體化治療方案后，一般以3個(gè)月至1年為1個(gè)療程，以是否達(dá)到病情緩解為療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，切忌頻繁更換治療方案。

四、要巧用激素

皮質(zhì)激素(GS)只能抑制炎癥而不能消除炎癥，從X線片中發(fā)現(xiàn)，在用激素治療期向，即使癥狀和化驗(yàn)檢查都有好轉(zhuǎn)，但軟骨和骨的破壞仍在發(fā)展。長期濫用皮質(zhì)激素的后果不僅不能根治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而且皮質(zhì)激素的毒副作用所帶來的危害甚至比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎本身更為嚴(yán)重。近年研究發(fā)現(xiàn)，小劑量皮質(zhì)激素能阻抗骨質(zhì)侵蝕破壞，但要有嚴(yán)格的指征。一般用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性活動(dòng)期，全身癥狀嚴(yán)重而其他藥物無效，或有全身性血管炎、多臟器損害、嚴(yán)重貧血、眼損害、高熱及病情危重者，可以小劑量短療程應(yīng)用，能口服就免注射。大劑量應(yīng)用起效后要緩慢減量，逐漸撤停。如驟然停藥，會(huì)出現(xiàn)病情反跳和撤藥危象。

五、要聯(lián)合用要

目前治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎有4類藥物：①非甾體抗炎藥(NSAIDS)：常用的為芬必得(布洛芬)、扶他林(雙氯酚酸鈉)、消炎痛(吲哚美辛)、莫比課(美洛昔康)和西樂葆(塞來昔布)等。這類藥物起效快，止痛效果好，一般用藥數(shù)日后見效。如足量應(yīng)用3-4周后未見效果應(yīng)考慮換藥。當(dāng)使用一種藥無效時(shí)，切勿自行加藥，否則會(huì)加大不良反應(yīng)。②改善病情藥：又稱免疫制劑。這類藥可減輕病情，在一定程度上能改變病程，阻止或延緩病變組織器官的破壞，也有助于激素減量。常用的為甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、來氟米特(LEF)、環(huán)孢霉素(ACC—SA)、霉酚酸酯(MMF)、沙利度胺(反應(yīng)停)和羥氯喹等。③皮質(zhì)激素。④生物制劑：腫瘤壞死因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎致病的罪魁禍?zhǔn)祝芷茐娜梭w免疫系統(tǒng)，造成炎癥反應(yīng)而損傷肌體。腫瘤壞死因子需要與體內(nèi)正常細(xì)胞的某個(gè)部位結(jié)合才能產(chǎn)生破壞作用。而以恩利(依那西普)為代表的靶向生物制劑，可以在兩者之間“插上杠子”，阻止它們“親密接觸”，也就阻止了疾病的發(fā)生。它不僅能持續(xù)有效地緩解癥狀，并可在病程早期阻止疾病的發(fā)展。生物制劑和靶向治療的出現(xiàn)，是本世紀(jì)風(fēng)濕病治療領(lǐng)域的一個(gè)重大突破，為治療風(fēng)濕性疾病，尤其是對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的治療提供了非常有效的手段。但其也并非“神藥”，還需配合一些傳統(tǒng)的免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，才能收到良好的療效。

上述4類藥物尚無一種藥能單獨(dú)應(yīng)用治好類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。針對(duì)這種頑疾，尤其是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有類似局限性惡性腫瘤的增生性和破壞性生物習(xí)性，必須效仿惡性腫瘤的治療方法，盡量采用既能迅速改善癥狀，又能長期控制病情進(jìn)展的聯(lián)合治療，從不同作用機(jī)制上協(xié)同發(fā)揮作用。一般常用一種抗炎藥與一種或多種免疫制劑聯(lián)合應(yīng)用。

六、要打持久戰(zhàn)

除非甾體抗炎藥外，幾乎所有的免疫制劑均起效慢、療程長，如甲氨蝶呤要連用4-6個(gè)月，青霉胺用藥6個(gè)月后療效才穩(wěn)定，環(huán)磷酰氨療程在3-6個(gè)月至1年以上，硫唑嘌呤療程要3－12個(gè)月，維持量要用夠2－3年。國外有學(xué)者甚至用柳氮磺胺吡啶治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病情緩解后再用小劑量維持至終生。因此，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊拄炎打不了“短平快”，必須要打持久戰(zhàn)，堅(jiān)持長期治療。

七、要鞏固治療

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病程特點(diǎn)是緩解期和活動(dòng)期頻繁交替出現(xiàn)，每個(gè)周期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。急性活動(dòng)期時(shí)，關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)破壞和臟器的損害均加速進(jìn)展，血沉居高不降，疼痛十分劇烈。因此要酌情調(diào)整藥物或加大劑量。臨床在中藥內(nèi)外兼治的基礎(chǔ)上，酌情輔以免疫抑制劑，多用甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺并聯(lián)合應(yīng)用，或單用甲氨蝶呤，每周7.5毫克，1次頓服，連用4-6個(gè)月。對(duì)血沉居高不降者可用青霉素鈉鹽800萬單位和復(fù)方丹參注射液20毫升，分別靜脈滴注，14天為1個(gè)療程，一般連用3-5個(gè)療程，血沉多可降至正常。沒條件輸液者可取女貞子30-60克，1日l劑，水煎服，直至血沉降至正常，6，當(dāng)患者進(jìn)入緩解期，疼痛明顯減輕或緩解，血沉也明顯下降或降至正常時(shí)，切勿停止用藥，要以小劑量維持至足夠療程，一般鞏固治療宜在半年以上，以免死灰復(fù)燃。治療強(qiáng)直性脊柱炎亦應(yīng)用此法。

抗類風(fēng)濕治療方案范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；依那西普；甲氨蝶呤

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）07（c）-0073-02

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種比較常見的慢性風(fēng)濕性疾病之一，可侵犯全身多個(gè)器官，有很高的致殘率，嚴(yán)重影響人們的正常生活，其屬于全身免疫性疾病，臨床上尚沒有特效的治療方案，近10余年來，采用聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）如來氟米特、甲氨蝶呤（MTX）等對(duì)癥治療[1]，使RA患者在生活質(zhì)量上有一定的提高，但仍有相當(dāng)一部分患者其臨床癥狀不能得到有效緩解，四肢小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，嚴(yán)重者影響內(nèi)臟功能。隨著生物學(xué)的進(jìn)步，藥物細(xì)胞因子阻滯劑在臨床上的應(yīng)用逐漸加強(qiáng)，依那西普是腫瘤壞子因子α（TNF-α）的受體阻滯劑[2]，其對(duì)RA有一定的療效。本院采用依那西普治療活動(dòng)性RA，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2012年12月收治的65例RA患者，其中，男34例，女31例，年齡18～70歲，平均（38.3±8.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程均在6個(gè)月以上；年齡18～70歲，男女不限；關(guān)節(jié)腫脹3個(gè)或6個(gè)以上關(guān)節(jié)有明顯壓痛；關(guān)節(jié)腫脹、晨僵1 h時(shí)間超過6周；紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥20 mm/h；根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；在本次治療前至少2周未服用過抗RA的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期婦女、孕婦以及近期有生育要求的患者；伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；嚴(yán)重心、肝腎功能不全者。所有患者均符合美國類風(fēng)濕學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將65例患者根據(jù)來院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組33例，對(duì)照組32例，兩組患者在性別、年齡組成、病情嚴(yán)重程度等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組每周口服10～15 mg MTX，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用依那西普（注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，rhTNF-Fc），每次皮下注射25 mg，每周2次，治療12周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前，治療后6、12周臨床及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)：晨僵持續(xù)時(shí)間、休息痛[視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），0～10分]、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)）、患者對(duì)病情自我評(píng)分（0～100分）、醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)分（0～100分）、雙手握力、關(guān)節(jié)功能、ESR、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用ACR制訂標(biāo)準(zhǔn)，ACR20（50）改善標(biāo)準(zhǔn)要求觸痛、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)改善率達(dá)到20%（50%），同時(shí)患者對(duì)病情評(píng)估、患者對(duì)疼痛評(píng)估、醫(yī)生對(duì)病情評(píng)估、功能喪失程度、ESR、CRP水平這5個(gè)方面至少有3個(gè)改善率達(dá)20%（50%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

治療6、12周后觀察組ACR20%改善標(biāo)準(zhǔn)、ACR50%改善標(biāo)準(zhǔn)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者治療前后病情變化的比較

觀察組休息痛、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28）等指標(biāo)均優(yōu)于治療前及對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組2例上呼吸道感染，口服抗生素治愈；3例肝腎功能輕度異常。對(duì)照組2例肝腎功能輕度異常，停藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

RA屬于自身免疫性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，臨床上對(duì)其治療主要以緩解癥狀、控制延緩病情為原則[4]，以往主要依靠基礎(chǔ)藥物聯(lián)合MTX、來氟米特等作為治療方案，這使很大一部分患者病情得到控制，但仍有相當(dāng)一部分患者尤其是高活動(dòng)性者癥狀緩解不及時(shí)，或雖已緩解但滑膜炎癥依然存在[5]，關(guān)節(jié)破壞持續(xù)進(jìn)行[6]，因此尋找新的藥物治療成為研究的重點(diǎn)。

人們發(fā)現(xiàn)TNF-α對(duì)RA的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵性的作用。依那西普是一種新型的TNF拮抗劑[7]，其與血漿中、細(xì)胞表面的TNF-α結(jié)合，產(chǎn)生競爭性抑制[8]，從而達(dá)到抑制TNF-α介導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)的作用，阻斷RA炎癥的進(jìn)程[9-11]，所以依那西普在活動(dòng)性RA中有著更好的抑制關(guān)節(jié)破壞、延緩病情發(fā)展的作用。

本組實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，依那西普與MTX相比起效更快，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低，炎癥控制能力好。綜上所述，對(duì)于活動(dòng)性RA患者應(yīng)用依那西普進(jìn)行治療，療效確切，安全性好，值得在臨床上繼續(xù)推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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抗類風(fēng)濕治療方案范文第4篇

[中圖分類號(hào)] R781.6+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-228-01

1 臨床資料

1.1 病史特點(diǎn) 患者，女，67y。發(fā)現(xiàn)血糖升高四年, 多關(guān)節(jié)痛兩年余，胃穿孔術(shù)后發(fā)熱近兩月?；颊咚哪昵耙蜃髠?cè)角膜潰瘍久治不愈檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，經(jīng)胰島素控制血糖后角膜潰瘍得以治愈，患者降糖治療改用口服降糖藥美吡達(dá)片及二甲雙瓜片。兩年余前開始患者先后出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝、膝關(guān)節(jié)腫痛，進(jìn)行性加重。查ESR偏高，RF陽性，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），服用右旋布洛芬4片，tid;甲氨喋呤10mg,qw;全身多關(guān)節(jié)痛仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，逐漸出現(xiàn)雙手指多關(guān)節(jié)變形。2008年9月因四肢肘、踝、膝大關(guān)節(jié)紅腫痛再發(fā)加重多處求醫(yī)中西醫(yī)治療無效（曾短期使用強(qiáng)的松片口服，因懼副作用停用）及因口服降糖藥血糖控制不良于于我科住院治療,予以甘舒霖R三餐前和甘舒霖N睡前皮下注射、拜糖蘋50mg,三餐時(shí)嚼服、鹽酸吡格列酮分散片15mg qd po控制血糖;RA的治療繼服用右旋布洛芬、甲氨喋呤，并加用密蓋息鼻噴劑、α-D3、樂力膠囊等，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼此降糖方案控制血糖。2009年3月行OGTT+IRT等檢查（為第一次；結(jié)果見后）。患者于2009年4月再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，到某風(fēng)濕?？漆t(yī)院服用抗風(fēng)濕中成藥。2009年5月16日晨，患者突發(fā)上腹部劇痛來我院，經(jīng)檢查為胃穿孔，于外科行胃修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱,經(jīng)各種治療無效。

既往有高血壓史，血壓最高為150/100mmHg,常服卡托普利片。其子有糖尿病。

1.2 診治經(jīng)過 入院后急行胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療及胰島素降糖治療。術(shù)后第三天開始發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。后出現(xiàn)咳嗽咳痰，X線提示右側(cè)胸腔積液，兩次胸腔穿刺抽液檢查。曾轉(zhuǎn)外院治療半月余，后再轉(zhuǎn)回我院外科。切口分泌物多次培養(yǎng)分別為表皮葡萄球菌、乳酸菌、克雷伯桿菌，先后使用各種抗生素（包括頭孢類、喹諾酮類、碳烯類及抗真菌藥），患者發(fā)熱不退，引流道切口不愈合，血糖控制不佳。7月10日轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。

1.2.1 輔助檢查：血腎功能、電解質(zhì)、血脂：正常；肝功能：Alb 20.0g/L；尿常規(guī)：GLU+2 PRO+-；HbA1c:7.8%；血液分析：WBC 15.3G/L RBC 2.32T/L HGB 82G/LN% 0.879 L% 0.138；EKG:心肌受損；B超：膽囊炎，脾腫大；血培養(yǎng)：陰性；痰培養(yǎng)：陰性；PPD試驗(yàn)：陰性；結(jié)白芯片：陰性；胸水生化：GLU 13.47 mmol/l（3.50-6.10）TP 31.90g/L（67.00 - 82.00） Cl101.90 mmol/L（96.00-106.00）LDH 475.00U/L(

轉(zhuǎn)入我科時(shí)，患者發(fā)熱，咽痛，咳嗽少痰，多關(guān)節(jié)腫痛，惡心嘔吐，納差，頭暈乏力，大小便正常。PE:T37.8℃，體重指數(shù)、（BMI）20.3kg/m2，精神差，四肢及胸壁可見皮疹，壓之褪色。右下肺呼吸音減弱，可聞濕音。HR90bpm,節(jié)律齊，未聞雜音。四肢大關(guān)節(jié)紅腫，伸曲不利、疼痛。雙下肢壓陷性水腫。右上腹切口滲液，敷料潮濕。

1.2.2 診斷：1.2型糖尿病合并成人Still病 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 3.胃穿孔術(shù)后道形成并感染4.高血壓2級(jí).極高危組

1.2.3 內(nèi)科治療:予以DXM 5mg靜脈注射并繼續(xù)以胰島素強(qiáng)化治療方案，患者以上諸癥很快緩解，血糖得以較好控制，第5日血液分見：WBC 5.7G/L N0.774 L0.201。7月21日患者出院，出院后糖皮質(zhì)激素改用強(qiáng)的松片15mg口服逐漸減量,患者傷口漸愈合，兩月余后查OGTT+IRT等檢查（為第二次；結(jié)果見后）。

2 討論

2.1 關(guān)于診斷問題。成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)，可以說還是臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)理仍是個(gè)謎。其發(fā)病與感染誘因有關(guān)，目前無特異性自身抗體， 以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛/炎為三大臨床表現(xiàn)，常有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)累及（如咽峽炎、淋巴結(jié)、肝脾腫大），以急性時(shí)相反應(yīng)為突出的實(shí)驗(yàn)室特征（白細(xì)胞、血清鐵蛋白增高）的系統(tǒng)性風(fēng)濕病。其發(fā)病機(jī)理還不清楚，診斷目前還是排除性的，一般須排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病，治療主要還是經(jīng)驗(yàn)性的。目前臨床對(duì)該病 的診斷主要遵從兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)一：1、主要條件：（1）發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞增高≥10×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥0.80；2、次要條件：咽痛，淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大，肝功能異常，類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性；3、應(yīng)該排除的疾?。海?）感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥）；（2）惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤，白血病）；（3）風(fēng)濕?。ㄓ绕涫嵌鄤?dòng)脈炎，伴有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）。具有以上主要和次要條件的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)有至少2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)二（Cush標(biāo)準(zhǔn)）：1、必備條件 （1）發(fā)熱≥39℃；（2）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；（3）類風(fēng)濕因子＜1：80；（4）抗核抗體＜1：100。2、另備下列任何兩項(xiàng)：（1）血白細(xì)胞≥15×109/L；（2）皮疹；（3）胸膜炎或心包炎；（4）肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。該患者顯然符合診斷標(biāo)準(zhǔn)一，診斷也是一種排除性與回顧性，同時(shí)其類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性，因此將該患者成人Still病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷并列。有學(xué)者認(rèn)為AOSD是RA的一個(gè)過程或某個(gè)階段，或是RA的一種變異型；或是一獨(dú)立的疾病。該患者更傾向前一種觀點(diǎn)，對(duì)AOSD的認(rèn)識(shí)有待于臨床更進(jìn)一步的探討和研究。

2.2 通過本例病案分析，體會(huì)到在臨床工作中我們的思維和視野不開闊，針對(duì)患者發(fā)熱、血象、腹部傷口有滲液局限于抗感染治療方面的探討，多次行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，選擇多種抗生素及抗真菌藥治療均無效。其間也曾考慮到小劑量使用激素，如患者四肢關(guān)節(jié)紅腫痛、RF陽性、血沉快、抗風(fēng)濕藥無效及高熱，但鑒于患者腹部傷口長時(shí)間不能愈合，使用后會(huì)延期愈合，所以放棄。以致病程延誤2月之久，之后，經(jīng)過多次討論和分析，采用回顧性、排除性的診斷方法，患者符合成人still病診斷標(biāo)準(zhǔn)，予以激素治療，臨床癥狀迅速緩解。

2.3 應(yīng)激及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)糖尿病胰島素抵抗的影響。經(jīng)激素治療后患者發(fā)熱退，諸癥緩解，飲食恢復(fù)正常，胰島素用量下降，血糖控制漸趨理想，胰島素使用量明顯減少，血糖控制更為理想。以上表明病因治療（包括糖尿病急性并發(fā)癥誘因及合并癥）在降糖治療中的重要性。急性應(yīng)激狀態(tài)、感染、創(chuàng)傷、合并其他嚴(yán)重疾病等情況下，糖尿病患者的胰島素抵抗顯著增加――病因治療與降糖并舉，互為因果，互惠互利。胰島素抵抗在合并合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)亦顯著增加。胰島素抵制的發(fā)生機(jī)制：胰島素信號(hào)蛋白遺傳變異、胰島素信號(hào)蛋白功能變化、、細(xì)胞因子對(duì)胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制效應(yīng)、代謝異常阻礙胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、其他因素。有學(xué)者認(rèn)為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種由多種炎性細(xì)胞誘發(fā)的慢性炎癥性疾病，其中TNF-a被認(rèn)為是RA發(fā)病中最重要的細(xì)胞因子，TNF-a通過影響胰島素靶器官（（如骨骼肌、肝臟）中胰島素受體細(xì)胞內(nèi)區(qū)域的磷酸化過程而增加胰島素抵抗程度[1]，下表比較提示：激素治療后患者胰島素抵抗和B細(xì)胞功能均得到明顯改善。

穩(wěn)態(tài)模型評(píng)價(jià)法：HOMAIR胰島素抵抗 HOMABCF B細(xì)胞功能

參考文獻(xiàn)

抗類風(fēng)濕治療方案范文第5篇

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是累及關(guān)節(jié)為主的全身性自身免疫性疾病，其基本病理改變?yōu)榛ぱ?。該病多侵犯手、腕、足等小關(guān)節(jié)，呈慢性過程，發(fā)作與緩解交替。RA在我國的發(fā)病率為0.32％～0.36％，因此有一個(gè)十分龐大的患者群。但RA至今尚無特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療。采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效?，F(xiàn)行治療方法主要有一般療法、藥物治療、理療和外科治療，本文就藥物治療及國內(nèi)外相關(guān)藥物的新進(jìn)展作一綜述。

1　非甾體類抗炎藥(NSAIDs)

古代希臘、羅馬的醫(yī)生長期用柳樹皮浸出液治療炎癥、疼痛等病癥。1838年從柳樹皮中提取得到水楊酸，1860年化學(xué)合成了水楊酸，1875年首次將水楊酸鈉用于治療，這便是最早的一種非甾體抗炎藥。阿司匹林于1899年問世，很快被證明是有效的解熱鎮(zhèn)痛藥，較大劑量有抗炎作用。直到上世紀(jì)50年代初，阿司匹林始終是治療風(fēng)濕疾患的主要藥物。1949年保泰松作為抗炎藥出現(xiàn)于市場，但由于它具有嚴(yán)重的毒不良反應(yīng)目前已被淘汰。吲哚美辛于1964年被開發(fā)，其抗炎作用不錯(cuò)，不良反應(yīng)輕于保泰松。以后不斷開發(fā)的許多非甾體類抗炎藥用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，大多在減輕不良反應(yīng)方面下工夫，形成了一個(gè)十分龐大的藥物類別。非甾體類抗炎藥代表藥物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康等。該類藥雖然對(duì)控制風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定療效，但不能根治，也不能阻止病程的發(fā)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，僅有對(duì)癥治療作用。

2　糖皮質(zhì)激素類藥

激素治療RA已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，目前臨床應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松、地塞米松等，其抗炎作用在所有藥物中最強(qiáng)，但也不能阻止RA的病情進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞，而且長期應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，所以它也是治療RA中最具有爭議性的藥物之一。1949年，一位已經(jīng)臥床3年的女性RA患者，接受英國醫(yī)生給予的激素治療，神奇般地緩解了疼痛，并能起床行走。這是第一個(gè)運(yùn)用激素治療的RA病例，曾經(jīng)轟動(dòng)世界，醫(yī)學(xué)界以為找到了治療RA的藥物。但是，50年代初英國醫(yī)生組織了系列的臨床研究，確定激素不是治療RA的良藥。因?yàn)榛颊呓邮芗に刂委熀螅瑴p藥停藥非常困難，激素愈用愈多，長期使用激素治療，不良反應(yīng)超過疾病本身。1953年，英國醫(yī)生已經(jīng)在國際重要的醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表文章，告誡大家不要濫用激素治療RA。上世紀(jì)90年代，國際上治療RA的觀點(diǎn)主張?jiān)谥委煶跗诩佑眯┝考に兀煶瘫M量不要超過3個(gè)月，特別是作為等待慢作用抗風(fēng)濕藥起效的橋治療。進(jìn)入本世紀(jì)，根據(jù)美國最新的研究觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以延長激素的治療，但不能增加激素的劑量。

總體來說，激素在RA中使用應(yīng)慎重，權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并仔細(xì)觀察臨床反應(yīng)。

3　羥氯喹(HCQ)

本品為4－氨基喹啉衍生物類抗瘧藥，作用和機(jī)制與氯喹類似。許多研究都證實(shí)了HCQ對(duì)于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是有益的。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果包括受累關(guān)節(jié)的癥狀和體征的控制，關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善，影像學(xué)關(guān)節(jié)受損癥狀減緩。羥氯喹作用廣泛，能夠通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，影響細(xì)胞因子的釋放等機(jī)制發(fā)揮抗風(fēng)濕作用。HCQ在目前的療程、劑量下不良反應(yīng)較少。臨床應(yīng)用比較安全，其不良反應(yīng)與每日的最大劑量相關(guān)，絕大多數(shù)的不良反應(yīng)可自發(fā)緩解或減少藥量后消失，視網(wǎng)膜病變?yōu)槠渥顕?yán)重的不良反應(yīng)，幾乎是不可逆的，幾項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜損害與劑量相關(guān)。羥氯喹在體內(nèi)的排泄出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)期，一是快排泄半衰期為3d，慢排泄半衰期為40d，其中經(jīng)腎排泄45％，糞便排泄20％，皮膚排泄3％。用藥6個(gè)月后達(dá)到96％的穩(wěn)態(tài)，羥氯喹的療效是氯喹的2／3，毒性作用是氯喹的1／2。羥氯喹對(duì)腎功能的影響較小，RA用羥基氯喹者肌苷清除率下降10％的患者僅13％，低于氯喹的為50％。HCQ治療RA起效較慢，需要較長時(shí)間服用。

4　柳氮磺胺吡啶(SASP)

柳氮磺胺吡啶用于潰瘍性結(jié)腸炎及RA已有40多年的歷史，它可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。20世紀(jì)70年代后期的試驗(yàn)證明，該藥能使c反應(yīng)蛋白和血沉有不同程度下降。其作用機(jī)制并非是直接作用于免疫系統(tǒng)，而是柳氮磺胺吡啶在腸道微生物作用下分解成3－氨基水楊酸和磺胺吡啶，前者雖無抗菌作用，但能抑制前列腺素的合成，兩藥合用有消炎、鎮(zhèn)痛，阻斷抗原抗體復(fù)合物的形成，而使關(guān)節(jié)癥狀消失較快，對(duì)病程較長者關(guān)節(jié)癥狀消失后再給予維持量治療，使療效更加鞏固。

該藥經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，療效較好。不良反應(yīng)多見，但往往較輕微，有胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、消化不良、抑郁、頭痛等；對(duì)造血系統(tǒng)的毒性雖然少見，但可引起粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、溶血性貧血等；腸溶片可以減輕胃腸道不良反應(yīng)。

5　甲氨蝶呤(MTX)

在當(dāng)前治療RA的經(jīng)典藥物中，MTX的應(yīng)用已有三四十年的歷史，以其療效肯定、安全可靠和價(jià)格低廉而成為RA治療的基石，但其起效至少需1個(gè)月。按照RA診治指南及2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)治療RA的推薦意見，一旦診斷明確，宜盡早應(yīng)用MTX，或以此藥為基礎(chǔ)進(jìn)行聯(lián)合治療。MTX能強(qiáng)烈抑制多巴胺的細(xì)胞內(nèi)合成和促進(jìn)腺苷釋放，最終結(jié)果是抑制炎癥發(fā)生和阻止關(guān)節(jié)破壞，促進(jìn)患者的痊愈。有文獻(xiàn)報(bào)道MTX治療RA的療效和毒性與劑量有關(guān)，即使低劑量也可能引起胃腸道反應(yīng)、粘膜潰瘍、皮疹及輕度肝功能損害。有報(bào)道表明短期小劑量甲氨蝶呤可引起嚴(yán)重骨髓抑制，尤其是老年人及腎功能不全的患者尤應(yīng)注意。

6　金制劑

金制劑分為口服金與注射金兩種，國內(nèi)從未生產(chǎn)注射金，現(xiàn)臨床上用的是金諾芬auranofin)，商品名瑞得(Ridaura)。它是一種混合口服金制劑。在這80多年中，雖然不少研究工作提示它可能具有抗炎等作用，但真正能治療RA的機(jī)制還不清楚。金諾芬不能消除已出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)破壞，但有可能阻止或減緩關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害。由于金諾芬起效慢，平均為3個(gè)月，有遲至5-6個(gè)月者，所以在服用金諾芬的同時(shí)宜加服非甾體類抗炎藥(NSAID)，以便在金諾芬發(fā)揮作用前減輕患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。數(shù)據(jù)分析顯示金諾芬對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效不如MTX、注射金、青霉胺及SASP，故應(yīng)用日益減少，但對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者尤其對(duì)MTX不耐受，或因肝功能受損不適宜用MTX者，仍有使用指征。在國內(nèi)無注射金情況下瑞得還可作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合用藥中的選擇之一。

7　青霉胺

青霉胺是青霉素的代謝產(chǎn)物，其化學(xué)名為b，b

二甲基半胱氨酸，因其左旋體毒性較大，故臨床上使用的是其右旋體青霉胺(D－penicilliname，D－pen)。其作用機(jī)制目前尚不清楚，可能與其巰基還原作用有關(guān)。D－pen作為一種抗風(fēng)濕藥主要用于RA及硬皮病的治療。RA有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，特別是有活動(dòng)性血管炎(涉及皮膚、內(nèi)臟)、肺間質(zhì)纖維變、軟組織纖維性攣縮者，可更多考慮使用。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉或稀便、腎損害、骨髓抑制或?qū)е伦陨砻庖呒膊　?/p>

8　雷公藤

目前引起醫(yī)務(wù)界重視的一是雷公藤，另一種叫昆明山海棠，其特點(diǎn)是葉背有白粉，也叫粉背雷公藤。藥用部分都采用其去過兩層皮的根部，已被制成煎劑、糖漿、沖劑、酊劑、片劑等劑型。目前正式投產(chǎn)的有雷公藤總甙片和雷公藤片、昆明山海棠片等。我國自1969年起應(yīng)用雷公藤治療RA，全國各地通過幾萬例的研究、觀察，一致認(rèn)為對(duì)該病有較好的療效。雷公藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛與免疫抑制作用。經(jīng)過雷公藤治療后，能使關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間縮短、關(guān)節(jié)腫痛得到緩解、功能獲得改善、握力增加、血沉減慢、類風(fēng)濕因子滴度下降或轉(zhuǎn)陰、免疫球蛋白下降，不少患者恢復(fù)了正常生活和工作。雷公藤有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，但服藥期間可有口腔潰瘍、胃部不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、血小板減少、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)、抑制生成等不良反應(yīng)。總之，雷公藤是一種具有中國特色、很有前途的抗風(fēng)濕藥物。

9　白芍總苷(totalducosidesofpaeonia，TGP，帕夫林)

TGP是從中藥白芍干燥根中提取的有效成分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白芍總苷可以顯著降低關(guān)節(jié)炎大鼠的IL－1、PGE2和TNF－α等炎性細(xì)胞因子的生成，同時(shí)還可抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化與細(xì)胞分化過程，繼而下調(diào)滑膜成纖維細(xì)胞的增殖，具有抗炎和雙向免疫調(diào)節(jié)等藥理作用。目前臨床已將白芍總苷用于RA的治療，并取得良好的療效。研究顯示，TGP治療RA遠(yuǎn)期療效較好，治療4周后開始起效，半年后總有效率高于50％。同時(shí)，患者的臨床癥狀、體征、精神面貌都有了顯著的改觀，40％的患者關(guān)節(jié)功能有了明顯改善。TGP尚具有保肝作用，能緩解聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)少，對(duì)肝、腎無損害，可長期服用。

10　來氟米特(LEFLUNOMIDE)

來氟米特，商品名：愛若華／妥抒／?？?，是美國FDA于1998年批準(zhǔn)用于RA治療的一種新型免疫抑制劑，1999年開始在國內(nèi)應(yīng)用，是近年來一種新型的治療RA的藥物，屬于異惡唑類化合物。它能通過抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，抑制嘧啶的合成，減少T細(xì)胞增殖而發(fā)揮作用，還可減少自身抗體的產(chǎn)生，同時(shí)還可抑制酪氨酸激酶的活性，阻斷細(xì)胞炎性信號(hào)的級(jí)聯(lián)傳導(dǎo)過程。有研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特可以使RA滑膜組織中的COXI，COX2和NF－KB極其IL－1、IL－6的表達(dá)減少，從而起到抗感染和改善病情的作用。臨床上也發(fā)現(xiàn)來氟米特和甲氨蝶呤足量聯(lián)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有起效快的作用，且單一應(yīng)用甲氨蝶呤或來氟米特效果不好的患者，互補(bǔ)使用也可取得療效。來氟米特與甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效都比較好，不良反應(yīng)少，花費(fèi)較低，是RA的可取治療方案。

11　生物制劑

近十年來，生物制劑的使用在進(jìn)一步控制病情進(jìn)展、達(dá)到病情緩解或最小的疾病活動(dòng)度方面帶來了希望。生物制劑已成為RA治療的里程碑，無論是緩解炎癥還是阻滯骨侵蝕方面均有突出的表現(xiàn)。因此，許多國家已將生物制劑列入RA的治療指南中。目前，美國批準(zhǔn)用于RA的生物制劑共有五種，包括三種抗TNF－α抗體[Etanercept(依那西普)、infliximab(英夫利昔單抗)和adalimumab(阿達(dá)木單抗)]、一種作用于T細(xì)胞的Abatacept(阿巴昔普，CTLA－Ig融合蛋白)及一種作用于B細(xì)胞的Rituximab(利妥昔單抗)。其中，TNF－α抑制劑研究最為深入。

腫瘤壞死因子α(TNF－α)是關(guān)節(jié)腔中參與炎癥反應(yīng)和異常免疫應(yīng)答的一個(gè)重要的細(xì)胞因子，TNF－(拮抗劑是近年來應(yīng)用于RA治療的一類新型藥物，自1999年上市以來，其良好的療效使RA治療發(fā)生了很大的改變。自生物制劑問世以來，使用生物制劑尤其是TNF－α拮抗劑治療RA的比例逐年增多，在美國至2006年底已有25％的RA患者使用生物制劑治療。生物制劑較傳統(tǒng)藥物相比較，其優(yōu)勢在于選擇性針對(duì)免疫反應(yīng)在某一致病因素進(jìn)行靶向治療，不會(huì)產(chǎn)生全身性免疫抑制，且起效迅速，患者耐受性良好。

Sfriso等報(bào)道的TNF－α拮抗劑的不良反應(yīng)常見的有感染、皮膚過敏反應(yīng)或輸液反應(yīng)、多發(fā)性硬化癥樣神經(jīng)脫髓鞘反應(yīng)、惡性腫瘤等。對(duì)于TNF－α拮抗劑的不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)較多的是惡性腫瘤和感染的危險(xiǎn)性。

12　同位素锝[Tc]亞甲基二磷酸鹽(Tc－MDP)