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第二條 本辦法適用于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、營(yíng)運(yùn)的監(jiān)督管理。
第三條 大連市財(cái)政局應(yīng)會(huì)同市衛(wèi)生局、市勞動(dòng)局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)款用于職工的醫(yī)療保險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),應(yīng)依照本辦法具體做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、營(yíng)運(yùn)等管理工作。
各約定醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用。
第四條 單位和職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由單位每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到醫(yī)療保險(xiǎn)基金后,應(yīng)于每月15日前存入財(cái)政在銀行開(kāi)設(shè)的“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”,財(cái)政部門(mén)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的撥款計(jì)劃,審核撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支渠道:
㈠國(guó)家機(jī)關(guān)(含團(tuán)體)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院,由各單位預(yù)算內(nèi)資金列支;差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位,由單位提取的醫(yī)療基金列支;企業(yè)在職職工從福利費(fèi)中列支,離退休、退職人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)離退休人員)在企業(yè)管理費(fèi)中的勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支,個(gè)人繳納部分在本人工資中扣除。
㈡違反有關(guān)規(guī)定,繳納的滯納金或罰款,國(guó)家機(jī)關(guān)及全額撥款和差額撥款及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位在專(zhuān)用基金中列支。企業(yè)在營(yíng)業(yè)外支出中列支。
㈢停薪留職人員由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān),由保留公職的單位代收代繳。停薪留職人員出國(guó)的,只允許使用存入個(gè)人帳戶(hù)的基金,超支不補(bǔ)。
第七條 破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí),應(yīng)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并繳足以離退休人員上年度實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)的10年醫(yī)療費(fèi)用。
第八條 經(jīng)濟(jì)困難的單位,確無(wú)能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi),應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng),經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意、其行政主管部門(mén)批準(zhǔn),可以辦理緩繳手續(xù),緩繳期最長(zhǎng)為三個(gè)月。
投保單位無(wú)故未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月或經(jīng)批準(zhǔn)緩繳三個(gè)月后未繳的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止其職工使用由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須納入財(cái)政預(yù)算管理,專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存,專(zhuān)帳記載,專(zhuān)款用于下列費(fèi)用:
㈠基本醫(yī)療費(fèi)用;
㈡醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例提取的管理服務(wù)費(fèi)。管理服務(wù)費(fèi)的開(kāi)支項(xiàng)目:人員經(jīng)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、宣傳費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、房屋基建修繕費(fèi)以及其他與醫(yī)療保險(xiǎn)工作有關(guān)的費(fèi)用(管理服務(wù)費(fèi)的具體辦法另行制定)。
㈢經(jīng)市政府批準(zhǔn)支付的其他與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的費(fèi)用。
第十條 凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,均應(yīng)建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)(IC卡)。
個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金劃入IC卡,職工在實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),用IC卡結(jié)算。在未實(shí)行計(jì)算機(jī)管理的約定醫(yī)院機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,醫(yī)療費(fèi)用暫由職工個(gè)人墊付。
第十一條 職工的IC卡要謹(jǐn)慎保管,不得涂改、損壞。遺失的,要立即向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失,辦理補(bǔ)辦手續(xù),在未掛失以前的一切損失,由職工本人負(fù)責(zé)。
第十二條 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的余額,第年結(jié)算一次,按同期居民活期存款利率計(jì)算利息,經(jīng)核定后劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù),結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第十三條 職工死亡后,個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額依據(jù)《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定依法繼承。其合法繼承人有工作的,可轉(zhuǎn)入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中,若無(wú)工作的,余額和利息(到結(jié)算日期為止),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性結(jié)算,發(fā)給合法繼承人。
第十四條 職工在投保范圍內(nèi)工作發(fā)生變動(dòng)時(shí),憑有關(guān)證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)。凡有欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,應(yīng)補(bǔ)繳其欠交部分,方可辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)。
職工調(diào)轉(zhuǎn)外省市的,其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金余額可轉(zhuǎn)入調(diào)入地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),若轉(zhuǎn)入地區(qū)未實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的,其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金余額及利息可一次性結(jié)算給本人。
第十五條 職工與投保單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因,暫時(shí)中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,單位應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)內(nèi)資金可繼續(xù)使用,資金用完后,IC卡暫停使用,由本人保管,重新就業(yè)后,可繼續(xù)作用。
第十六條 投保單位和職工,有權(quán)查詢(xún)、了解個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金使用情況。
第十七條 成立大連市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì),其成員由醫(yī)改辦、財(cái)政局、衛(wèi)生局、勞動(dòng)局、總工會(huì)、職工代表、專(zhuān)家代表組成,實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的社會(huì)監(jiān)督。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的使用情況以及相關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不違反國(guó)家規(guī)定的情況下,應(yīng)提供有關(guān)資料,需要衛(wèi)生行政管理部門(mén)支持和協(xié)助的,衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)積極予以協(xié)助。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理適用本辦法。
本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店),是指經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定,取得定點(diǎn)資格,經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定,并簽訂協(xié)議,為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
處方外配是指參保人員持基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方,在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店,與定點(diǎn)零售藥店簽定協(xié)議;市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo),處方外配服務(wù)情況進(jìn)行檢查和費(fèi)用審核、結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)費(fèi)用支付。
第四條 確定定點(diǎn)零售藥店,應(yīng)符合區(qū)域規(guī)劃,布局合理;保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量;引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,合理控制藥品服務(wù)成本;方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。
第五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)符合以下條件和要求:
(一)有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,符合藥品監(jiān)督和物價(jià)管理要求,經(jīng)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)檢查合格。
(二)有與定點(diǎn)服務(wù)相適應(yīng)的資金、場(chǎng)所和設(shè)備。注冊(cè)資金應(yīng)在50萬(wàn)元(含)人民幣以上,流動(dòng)資金應(yīng)在80萬(wàn)元(含)人民幣以上;營(yíng)業(yè)面積應(yīng)在120平方米(含)以上,倉(cāng)儲(chǔ)面積在80平方米(含)以上;并具有良好的儲(chǔ)藏設(shè)備和條件。連鎖經(jīng)營(yíng)的零售藥店,資金和倉(cāng)儲(chǔ)面積等條件視不同情況可適當(dāng)放寬。
(三)有及時(shí)、準(zhǔn)確供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,確保24小時(shí)提供服務(wù)的能力。營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師值班,營(yíng)業(yè)人員應(yīng)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局培訓(xùn)合格。
(四)實(shí)施處方藥與非處方藥分類(lèi)管理。能從通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒布的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證,或經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)可的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)藥,不得經(jīng)營(yíng)假劣藥品。
(五)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)定,有健全規(guī)范的藥品質(zhì)量保證措施和規(guī)章制度,確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市有關(guān)藥品價(jià)格的規(guī)定,實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。
(六)有根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要配備的專(zhuān)(兼)職管理人員和相應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)備,使用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求的管理軟件;執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)定和有關(guān)的統(tǒng)計(jì)、信息、報(bào)告制度;作好基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作。
(七)其他條件和管理要求。
第六條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店(含連鎖經(jīng)營(yíng)的零售藥店),向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書(shū)面申請(qǐng),填寫(xiě)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)》,并提交以下材料:
(一)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件,藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)檢查合格的證明材料。
(二)營(yíng)業(yè)和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所、資金證明。自有場(chǎng)所,應(yīng)當(dāng)提供房產(chǎn)證明;租賃場(chǎng)所,應(yīng)當(dāng)提交至少2年期的租賃協(xié)議和出租方房產(chǎn)證明;有關(guān)部門(mén)出具的驗(yàn)資證明材料。
(三)專(zhuān)(兼)職管理人員及具有藥師以上技術(shù)職稱(chēng)人員的相關(guān)材料和證明。
(四)經(jīng)營(yíng)藥品品種清單及上一年度業(yè)務(wù)往來(lái)收支情況統(tǒng)計(jì)表。
(五)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)部管理和工作制度。
(六)其他有關(guān)的材料。
第七條 區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到零售藥店的申請(qǐng)后,對(duì)材料齊全的,在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核,報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
第八條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)送的審核意見(jiàn)和零售藥店申請(qǐng)材料后,30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查,并作出決定。如有特殊情況,可順延30個(gè)工作日。
第九條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)經(jīng)審查符合條件的,核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《資格證書(shū)》),并向社會(huì)公布。
《資格證書(shū)》實(shí)行年檢制度,有效期為三年,期滿(mǎn)后重新辦理資格認(rèn)定手續(xù)。
第十條 定點(diǎn)零售藥店合并,以及名稱(chēng)、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、服務(wù)能力等發(fā)生變化,應(yīng)當(dāng)自發(fā)生之日起十五日內(nèi)向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議,另一方均有權(quán)解除協(xié)議,但須提前一個(gè)月通知對(duì)方和參保人員,并報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
第十二條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外配處方的管理。外配處方應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開(kāi)具,有醫(yī)師簽名并加蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。參保人員持外配處方購(gòu)藥時(shí),定點(diǎn)零售藥店藥師應(yīng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字,加蓋定點(diǎn)零售藥店審核專(zhuān)用章,并核對(duì)參保人員的其他有關(guān)證件,對(duì)手續(xù)不全者,定點(diǎn)零售藥店不予給藥。
外配處方應(yīng)單獨(dú)管理、存放、建賬,并定期向所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配及費(fèi)用的發(fā)生情況。外配處方保存期限為2年。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議,按時(shí)足額與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。
第十四條 市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局與藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查,對(duì)違反規(guī)定的,按有關(guān)規(guī)定處理。情節(jié)嚴(yán)重的,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》取消其定點(diǎn)資格。
(一)醫(yī)保覆蓋面逐年擴(kuò)大,基金收支基本平衡。截止到年月底,我市參加醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)人數(shù)分別為107596人、89646人、40853人;今年前11個(gè)月“三險(xiǎn)”新增擴(kuò)面人數(shù)分別達(dá)到11022人、19149人、2879人,共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險(xiǎn)基金分別為12453萬(wàn)元、1008萬(wàn)元、453萬(wàn)元、1161萬(wàn)元,超額完成了上級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)。今年前11個(gè)月,基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全市參?;颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)86.78萬(wàn)人次,其中門(mén)診84.64萬(wàn)人次,住院2.14萬(wàn)人次,共支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金9910萬(wàn)元(其中統(tǒng)籌基金支出5440萬(wàn)元,個(gè)人賬戶(hù)4463萬(wàn)元),大病支付1085萬(wàn)元;工傷基金賠付1442人次,支出754萬(wàn)元;生育保險(xiǎn)基金使用466人次,支出169萬(wàn)元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金到年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬(wàn)元,累計(jì)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬(wàn)元,個(gè)人賬戶(hù)沉淀結(jié)余3587萬(wàn)元,醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本平衡,累計(jì)結(jié)存合理,抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)。
(二)不斷探索醫(yī)改難點(diǎn),多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。年市政府出臺(tái)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》,在此基礎(chǔ)上,又先后出臺(tái)了《市城鎮(zhèn)社會(huì)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》、《市大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求,妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參?;颊唛L(zhǎng)期吃藥打針的問(wèn)題,緩解了大病參?;颊咭虿≈仑?、因貧看不起病的困境。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,我市對(duì)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整,提高了支付上限和核銷(xiāo)待遇。
(三)加強(qiáng)監(jiān)督管理力度,基金管理體系初步形成。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理,制訂完善了門(mén)診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》,加大了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護(hù)人員違規(guī)行為和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)控力度,從源頭上堵塞了醫(yī)?;鹆魇┒础T诨鸸芾矸矫?,一是嚴(yán)格按照收支兩條線(xiàn)的規(guī)定,實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存,專(zhuān)款專(zhuān)用;二是認(rèn)真做好統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的建賬、支付、審核等基礎(chǔ)工作;三是改進(jìn)和完善與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算辦法,強(qiáng)化醫(yī)保基金營(yíng)運(yùn)管理;四是加強(qiáng)對(duì)門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對(duì)統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控,確?;鹗罩胶?。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題
(一)少數(shù)單位和職工對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營(yíng)企業(yè)為降低生產(chǎn)成本,不愿為職工參保,而許多勞動(dòng)者不敢提醫(yī)保的事,擔(dān)心被解雇;二是個(gè)別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后,無(wú)力為職工參保;三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn),但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面,少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù);四是部分企事業(yè)單位職工認(rèn)為自己年輕身體好,參保不合算;五是許多職工不了解醫(yī)保政策,不清楚參保的權(quán)利和義務(wù),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期望值過(guò)高,有些職工因此斷?;虿辉竻⒈!?/p>
(二)參保單位比例不盡合理。財(cái)政負(fù)擔(dān)的行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險(xiǎn),而企業(yè)則參保不夠。目前我市應(yīng)參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多,仍有少數(shù)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
(三)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報(bào)銷(xiāo)疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用,因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;而《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定也只承擔(dān)參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任,對(duì)非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由于不符合政策規(guī)定不能解決,致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧,給社會(huì)、家庭帶來(lái)不和諧、不穩(wěn)定因素。
(四)醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。民營(yíng)企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定,工作流動(dòng)性相對(duì)較大,參加本地的醫(yī)療保險(xiǎn)后若流動(dòng)到其他地區(qū)時(shí),其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移,因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇,這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
(五)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運(yùn)行、規(guī)范化管理軌道,但客觀(guān)的講,在實(shí)際工作中,醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出,管理水平和服務(wù)水平距離改革的目標(biāo)還有一定差距。這既有政策方面的因素,也有自身發(fā)展的因素。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾,是制度體制問(wèn)題。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是通過(guò)協(xié)議的方式相處,協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理,缺少一個(gè)由多方參與的職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督溝通機(jī)制。
三、對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)建議
(一)加大宣傳力度,努力提高企業(yè)和職工的參保意識(shí)。要廣泛深入地開(kāi)展宣傳教育活動(dòng),采取生動(dòng)活潑的宣傳形式,把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到基層,曉喻到群眾,努力提高企業(yè)對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)廣大職工的自我保護(hù)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),引導(dǎo)他們積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)。要積極開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn),普及醫(yī)保知識(shí),使各單位負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對(duì)象及醫(yī)務(wù)工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法,共同推進(jìn)醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)。
(二)修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。積極向上級(jí)反映,爭(zhēng)取早日出臺(tái)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》,以提高我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和保障范圍。
(三)突出重點(diǎn),加大擴(kuò)面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面,力爭(zhēng)使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn);在制度框架上,堅(jiān)持大的原則統(tǒng)一,探索適合不同人群的保障方式;在管理服務(wù)上,加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè),減少醫(yī)?;鸬恼魇窄h(huán)節(jié),縮短單位繳費(fèi)到進(jìn)入醫(yī)保專(zhuān)戶(hù)的時(shí)間,保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)核銷(xiāo),推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)化和便民化。要加大《勞動(dòng)合同法》實(shí)施力度,體現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性,杜絕企業(yè)參保的隨意性,依法維護(hù)廣大職工的生命健康權(quán)益。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保檔案;信息化管理;重要性
目前覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本形成,但城鄉(xiāng)差距及醫(yī)保制度差異仍存在于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系中。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅是記錄和反映醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的第一手材料,而且是研究醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的寶貴史料,因此做好檔案管理已成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性
所謂醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化,是指在國(guó)家檔案行政管理部門(mén)的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下,全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù),對(duì)檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和為社會(huì)提供服務(wù),加速實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)性工作,體現(xiàn)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量,同時(shí)也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。
檔案的信息化管理是檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新的結(jié)果,很大程度上簡(jiǎn)化了醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù),提高工作效率,實(shí)現(xiàn)既定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
二、如何進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理
目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體,覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群,解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問(wèn)題。但是,由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務(wù)存在較大差距。而不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷(xiāo)比例等方面存在較大差異。同時(shí),新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著制度交叉,不同的管理體制造成了制度運(yùn)行的低效率。同時(shí)工作人員業(yè)務(wù)水平不佳、軟件應(yīng)用相對(duì)薄弱、工作基礎(chǔ)較差、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理十分繁雜,因此需不斷加強(qiáng)醫(yī)保檔案的信息化建設(shè),保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行:
(一)與時(shí)俱進(jìn),建立健全醫(yī)院檔案信息化管理規(guī)章制度
與時(shí)俱進(jìn)地建立健全各種與醫(yī)保檔案發(fā)展相適應(yīng)的規(guī)章制度以及檔案信息化管理的規(guī)范性文件。根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《電子公文歸檔管理暫行辦法》修訂一系列有關(guān)檔案信息化管理的規(guī)章制度,如《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)保密管理規(guī)定》、《檔案信息資源暫行規(guī)定》、《電子文件光盤(pán)存儲(chǔ)、歸檔與檔案管理制度》等。這些制度的進(jìn)一步修訂與完善,將使檔案信息化管理工作有章可循,更加適應(yīng)新形式的發(fā)展與挑戰(zhàn)。
(二)推進(jìn)檔案信息化管理,提高系統(tǒng)整體水平
根據(jù)醫(yī)保檔案信息化管理要求,檔案信息化建設(shè)應(yīng)著眼整個(gè)系統(tǒng),組成系統(tǒng)的縱向和橫向的各個(gè)節(jié)點(diǎn)都應(yīng)達(dá)到一定水平,并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)加以聯(lián)通,這樣才能發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì),提高系統(tǒng)的綜合能力。同時(shí)應(yīng)充分重視系統(tǒng)中的每個(gè)節(jié)點(diǎn),因?yàn)椴糠止?jié)點(diǎn)的障礙,都可能影響系統(tǒng)的暢通。建立數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù),要經(jīng)過(guò)由低到高、由單個(gè)到群體的循序漸進(jìn)過(guò)程。醫(yī)保單位應(yīng)以利用頻率和使用效率考核數(shù)據(jù)庫(kù),并把綜合數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)院檔案目錄庫(kù)結(jié)合起來(lái),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接形成開(kāi)放的分步式數(shù)據(jù)庫(kù)群,從而提高系統(tǒng)整體水平。
(三)加強(qiáng)檔案信息化管理系統(tǒng)的維護(hù)
隨著檔案信息化管理系統(tǒng)的建設(shè),引進(jìn)了大量的設(shè)備和軟件,因此計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)工作也越來(lái)越重要。首先要做好硬件系統(tǒng)的維護(hù)。對(duì)新購(gòu)買(mǎi)的設(shè)備要及時(shí)建立檔案,不但要記錄設(shè)備型號(hào)、采購(gòu)時(shí)間和地點(diǎn),還要建立原始配置記錄、變更記錄、故障檔案記錄、電池電壓值記錄等。
(四)加強(qiáng)檔案信息化管理的安全防護(hù)
檔案實(shí)行信息化管理,檔案信息借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)傳輸,檔案信息在傳輸過(guò)程中的安全性將在一定程度上受到影響,使其有可能被竊取、篡改或偽造。因此,必須根據(jù)檔案的內(nèi)容、價(jià)值、密級(jí)等把檔案劃分為數(shù)個(gè)安全層次進(jìn)行不同的管理。同時(shí),設(shè)置系統(tǒng)管理員,監(jiān)控敏感信息,檢查系統(tǒng)安全措施,排除系統(tǒng)障礙。
(五)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),健全網(wǎng)絡(luò),組織考核
隨著醫(yī)保檔案工作的進(jìn)一步完善,工作面越來(lái)越寬,工作內(nèi)容越來(lái)越多。為搞好檔案工作,首要問(wèn)題是建立較科學(xué)的檔案管理工作體制和管理網(wǎng)絡(luò),建立健全檔案工作網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)各種形式的檔案及有關(guān)資料的統(tǒng)一管理。
三、總結(jié)
總而言之,在信息化時(shí)代,加強(qiáng)醫(yī)保檔案信息管理對(duì)完善社會(huì)保障產(chǎn)生了極大的推動(dòng)作用。但也不能忽視新科技給醫(yī)保檔案信息管理帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化的工作正逐漸深入的開(kāi)展,在深入的過(guò)程中可能會(huì)種現(xiàn)各種問(wèn)題,若能提出合理的對(duì)策現(xiàn)解醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)中存在的問(wèn)題,就能讓信息化建設(shè)能夠繼續(xù)進(jìn)行下去。 因此,加強(qiáng)信息化時(shí)代對(duì)醫(yī)院檔案信息管理的研究,具有重要的戰(zhàn)略意義。
參考文獻(xiàn) :
1樹(shù)立檔案工作講求效益的觀(guān)念
醫(yī)院檔案工作人員要適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要。一是要樹(shù)立檔案工世界秘書(shū)網(wǎng)版權(quán)所有,作的動(dòng)態(tài)觀(guān)。醫(yī)院檔案工作的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的,在檔案管理中檔案人員要改變“管理就是保管”、“坐等上門(mén)”、“閉室自守”的傳統(tǒng)觀(guān)念,圍繞醫(yī)院各項(xiàng)工作需要,積極主動(dòng)提供利用檔案。二是要樹(shù)立檔案工作的時(shí)效觀(guān)。醫(yī)院參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),檔案人員要樹(shù)立效率觀(guān)念,在檔案提供利用工作中,及時(shí)、準(zhǔn)確地為利用者提供檔案,為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)出力。三是樹(shù)立檔案的價(jià)值觀(guān),醫(yī)院檔案人員要充分認(rèn)識(shí)檔案的價(jià)值和作用,特別是要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)科技檔案就是潛在的生產(chǎn)力,一旦發(fā)揮作用,就能為醫(yī)院乃至社會(huì)創(chuàng)造效益,更主要的是服務(wù)于患者,提高廣大人民的健康水平,努力開(kāi)發(fā)檔案信息資源,為醫(yī)院創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。
2增強(qiáng)法制意識(shí),完善制度建設(shè)
隨著我國(guó)社會(huì)主義法制化進(jìn)程的不斷深入和發(fā)展,醫(yī)院作為和人民群眾的切身利益息息相關(guān)的特殊行業(yè),依法行醫(yī)、依法管理已經(jīng)成為該行業(yè)的行為準(zhǔn)則。無(wú)論從醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)研究、科技交流,還是到醫(yī)院的行政管理、法律糾紛,無(wú)不依賴(lài)于醫(yī)院的檔案管理工作,所以,必須高度重視醫(yī)院檔案的依法管理工作。醫(yī)院檔案部門(mén)在促進(jìn)檔案業(yè)務(wù)建設(shè)過(guò)程中,應(yīng)抓住國(guó)家加強(qiáng)法制建設(shè)這個(gè)契機(jī),在檔案工作中認(rèn)真抓好《檔案法》及實(shí)施辦法以及相配套的有關(guān)檔案工作的行政法規(guī)、條例的實(shí)施。要適應(yīng)衛(wèi)生體制改革的發(fā)展,醫(yī)院檔案部門(mén)在認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家檔案局、衛(wèi)生部《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)檔案管理辦法》的前提下,聯(lián)系衛(wèi)生改革實(shí)際制訂本單位的規(guī)章制度體系,將檔案工作諸環(huán)節(jié)通過(guò)科學(xué)的規(guī)章規(guī)范,使醫(yī)院各類(lèi)檔案管理工作有法可依,有章可循。
3夯實(shí)檔案業(yè)務(wù)基礎(chǔ)
隨著社會(huì)“信息時(shí)代”的到來(lái),醫(yī)院管理日趨規(guī)范化,導(dǎo)致了大量文件的產(chǎn)生;計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,產(chǎn)生了越來(lái)越多的電子文件;醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施和醫(yī)保專(zhuān)門(mén)檔案的數(shù)量日益增多,導(dǎo)致醫(yī)院檔案內(nèi)容不斷更新,數(shù)量日益增多,因此,檔案部門(mén)必須做好業(yè)務(wù)基礎(chǔ)工作。一是擴(kuò)大檔案材料的收集范圍,進(jìn)一步完善歸檔制度,積極做好各門(mén)類(lèi)、各種載體檔案材料的收集歸檔工作,防止檔案材料的流失,豐富館藏。二是搞好檔案材料的價(jià)值鑒定工作,醫(yī)院要成立檔案鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)超期保管的各類(lèi)檔案進(jìn)行鑒定銷(xiāo)毀工作,分清玉石,保證館藏檔案的真實(shí)、完善、精練,有實(shí)用價(jià)值,優(yōu)化館藏。三是搞好檔案材料的整理工作,提高案卷質(zhì)量,對(duì)形成的檔案材料要按照醫(yī)藥衛(wèi)生檔案分類(lèi)方案進(jìn)行基礎(chǔ)的分類(lèi)、組合、排列和編目,組成有序體系便于提供利用。四是完善檔案檢索工具體系,滿(mǎn)足醫(yī)院各方面對(duì)開(kāi)發(fā)利用館藏檔案的需要。
4檔案工作者要養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)和研究習(xí)慣
在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的條件下,醫(yī)院檔案工作面臨著范圍廣、內(nèi)容新、任務(wù)重、責(zé)任大的挑戰(zhàn),這就要求檔案工作者不僅要加強(qiáng)自身修養(yǎng),狠抓業(yè)務(wù)水平的提高,還要積極參加學(xué)術(shù)研究和學(xué)術(shù)論文寫(xiě)作。研究能力的提高可使檔案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),更好地將檔案理論應(yīng)用于工作實(shí)踐。堅(jiān)持進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和論文寫(xiě)作,積極參加檔案學(xué)術(shù)活動(dòng),必將有利于專(zhuān)業(yè)人員的理論水平乃至各方面綜合素質(zhì)的提高。檔案人員理論水平和研究能力的提高,除了專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)形成的基礎(chǔ)外,主要是靠在工作實(shí)踐中不斷鉆研和積累并結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)行自學(xué)和業(yè)務(wù)進(jìn)修,不斷開(kāi)動(dòng)腦筋,用新的思維方式開(kāi)拓視野,吸收新知識(shí),并結(jié)合自己從事的專(zhuān)業(yè)工作形成合理的知識(shí)結(jié)構(gòu),不斷地把知識(shí)轉(zhuǎn)化成工作能力,為醫(yī)院檔案工作的發(fā)展和研究打下基礎(chǔ)。
5管理思想的現(xiàn)代化是實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化的關(guān)鍵
隨著科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)院各方面管理對(duì)檔案信息的需求有增無(wú)減,而且要快速、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地提供。醫(yī)院檔案部門(mén)必須改進(jìn)檔案管理手段和方法。首先,編制檢索工具要做到科學(xué)、適用,切忌盲目追求數(shù)量而搞多、濫、雜;其次,在一個(gè)單位內(nèi)編制何種檢索工具,建立何種檢索工具體系,都必須考慮能否迅速、準(zhǔn)確地滿(mǎn)足利用者多角度查尋檔案的需要。在積極創(chuàng)造條件,利用電子計(jì)算機(jī)、光盤(pán)設(shè)備等先進(jìn)技術(shù)管理檔案,提高檔案信息的儲(chǔ)備和檢索速度的同時(shí),要加強(qiáng)對(duì)檔案工作現(xiàn)代化的研究,本著“實(shí)用與效能”的原則,選編具有較強(qiáng)針對(duì)性的檢索工具,確定目標(biāo),統(tǒng)籌安排,逐步實(shí)施,加速醫(yī)院檔案信息由傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代化管理轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。
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