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勵(lì)志古語范文第1篇

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折；內(nèi)固定；張力帶

髕骨為人體最大籽骨，連接于股四頭肌與髕腱之間，位于膝關(guān)節(jié)前方，具有增強(qiáng)股四頭肌肌力和穩(wěn)定、保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能，易受直接及間接暴力的損傷，髕骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。各型髕骨骨折治療方法很多，有絲線縫扎、鋼絲環(huán)扎等，但都因固定不牢固而需外固定，且骨折易移位，外固定時(shí)間長(zhǎng)，致使肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬。我院自 1998 年至 2003 年共收治髕骨閉合性骨折 18 例，采用張力帶鋼絲內(nèi)固定治療，均取得滿意效果。

1臨床資料

1.1一般資料18 例患者，男 17 例，女 1 例，年齡最大 58 歲，最小 22 歲，平均年齡 37 歲。髕骨橫斷骨折 13 例，粉碎性骨折 5 例，均為新鮮骨折。

1.2手術(shù)方法患者硬膜外麻醉，取髕前弧形切口，清除積血，暴露骨折端。如系橫斷骨折，用巾鉗將骨折準(zhǔn)確復(fù)位、固定，與上下髕骨骨折塊縱向平行穿兩枚克氏針，然后應(yīng)用鋼絲在髕骨前面繞克氏針兩端做 8 字捆扎，兩針正位分別在髕骨內(nèi)外 1/3交界處，上下端各露 5 mm，上下針尾折彎以防滑脫。如為粉碎性骨折，則先將骨折塊用鋼絲做環(huán)扎固定，再應(yīng)用上述方法固定。粉碎性骨折術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定 4 周。

1.3術(shù)后處理粉碎性骨折 4 周后拆除石膏行功能鍛煉。單純橫斷骨折，3 d后即行功能鍛煉。

1.4術(shù)后隨訪隨訪 15 例，時(shí)間為 6 ~ 10 個(gè)月，均骨性愈合。功能評(píng)定方法，優(yōu)：無痛，查體活動(dòng)正常；良：偶痛，活動(dòng)稍差；可：常痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)差；差：關(guān)節(jié)固定，喪失勞動(dòng)能力。按上述標(biāo)準(zhǔn)，15 例隨訪者，優(yōu) 12 例，良 3 例。

2討論

2.1髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位，以利骨折愈合后關(guān)節(jié)面平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而以鋼絲環(huán)扎、絲線縫扎不易做到解剖復(fù)位，特別是粉碎性骨折更易錯(cuò)位，而張力帶就可使骨折不易移位，利于骨折的解剖復(fù)位，且張力帶固定使骨折端增加應(yīng)力，利于骨折愈合。

2.2原鋼絲環(huán)扎、絲線縫扎因固定不牢固，而需行石膏固定，不能早期活動(dòng)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的鍛煉，往往因外固定時(shí)間長(zhǎng)，而遺留關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限。而張力帶就避免了上述缺點(diǎn)，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，以利骨折的愈合及功能的恢復(fù)。

勵(lì)志古語范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 QFII; 股利政策; 公司治理

中圖分類號(hào)：F276 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-5937（2014）35-0101-06

一、引言

隨著金融全球化的發(fā)展，越來越多的發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)開始引入合格的境外機(jī)構(gòu)投資者（Qualified Foreign Institutional Investors，QFII）。在全球開放資本市場(chǎng)的潮流下，我國(guó)也于2002年正式實(shí)施QFII制度，并在這些年來獲得了較大的發(fā)展（中國(guó)證監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年11月末，國(guó)內(nèi)股市共有251家QFII，其中2013年新增45家）。從引入QFII的初衷來看，監(jiān)管部門希望此舉可以完善我國(guó)上市公司的治理結(jié)構(gòu)、促進(jìn)證券市場(chǎng)穩(wěn)定，這也得到了實(shí)踐的支持――QFII以其成熟的投資理念、精準(zhǔn)的選股思路，確實(shí)給我國(guó)證券市場(chǎng)和上市公司帶來了深遠(yuǎn)的影響。然而，QFII影響上市公司治理的途徑和方式是怎樣的？學(xué)者們對(duì)于這一問題見仁見智，李紀(jì)明和張小玲（2005）認(rèn)為QFII可以促進(jìn)上市公司的管理層的自愿性信息披露行為，周澤將和余中華（2007）認(rèn)為QFII可以改善上市公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)和董事會(huì)特征，陳世劍和王娜（2007）則認(rèn)為QFII有助于緩解機(jī)構(gòu)投資者和個(gè)人投資者間的信息不對(duì)稱問題。從QFII自身角度來看，其持有公司股份的主要目的還是從二級(jí)市場(chǎng)的股票交易中獲取利益，這一方面表現(xiàn)為在股票買賣中的“低吸高賣”，另一方面則反映為股票的分紅?；诖?，本文主要從股利政策的角度來探討QFII對(duì)于公司治理的作用，通過收集我國(guó)上市公司2003―2012年的面板數(shù)據(jù)，考察QFII持股比例和股利支付率及普通股獲利能力的關(guān)系，從而為監(jiān)管層促進(jìn)QFII的進(jìn)一步發(fā)展提供理論依據(jù)與決策借鑒。

二、理論分析與研究假設(shè)

前人關(guān)于外國(guó)機(jī)構(gòu)投資者（FII）和公司股利政策的研究結(jié)論不一，有的甚至互相矛盾。Shleifer and Vishny（1986）指出，一些外部投資者由于持股量大，持股比例高，因此有動(dòng)力和實(shí)力去監(jiān)督公司管理層。相反地，某些上市公司的管理層由于僅持有少量股權(quán)，更傾向于追求其個(gè)人目標(biāo)，從而出現(xiàn)“短期行為”。在這種情況下，QFII基于自身利益的考慮，有動(dòng)力監(jiān)督管理層以長(zhǎng)期利益最大化為目標(biāo)。Li等（2006）研究表明，機(jī)構(gòu)投資者集中持倉(cāng)時(shí)有助于加強(qiáng)對(duì)管理層的監(jiān)督，可以營(yíng)造更好的治理環(huán)境。與西方成熟市場(chǎng)結(jié)論不同的是，發(fā)展中國(guó)家的研究普遍表明，國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)投資者未能發(fā)揮監(jiān)督作用，難以實(shí)施有效的公司治理;而外國(guó)機(jī)構(gòu)投資者則不僅是潛在的資本來源，而且是一種有效的監(jiān)督手段（Khanna and Palepu，1999）。Kho and Kyung（2010）研究表明，韓國(guó)市場(chǎng)上的QFII傾向于投資市值高、分紅多的企業(yè)，而國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)投資者傾向于投資分紅少的公司。

與此同時(shí)，還有大量文獻(xiàn)研究了公司的股利政策，其中的一個(gè)研究方向就是哪些因素決定了公司的股利政策。有學(xué)者表明，決定公司是否發(fā)放股利的重要因素包括委托―成本、公司的成長(zhǎng)性、公司治理結(jié)構(gòu)以及金融風(fēng)險(xiǎn)等（La Porta et al.，2000;Fama and French，2001）。關(guān)于QFII持股和股利政策的關(guān)系，現(xiàn)有研究結(jié)論并不一致。有一些研究認(rèn)為，QFII并不影響公司的股利政策（Park，2004;羅靜，2008）;也有研究表明，QFII持股可以提高股利支付率（Sul and Kim）。究其原因，這些研究普遍采用混合回歸的方法，難以解決潛在的內(nèi)生性問題。

在我國(guó)的上市公司中，問題普遍存在于大股東和中小股東之間，而不是股東和管理層之間，大股東利用其控股地位掏空上市公司、損害中小股東利益的案例時(shí)有發(fā)生。在這種情況下，QFII作為一股重要的機(jī)構(gòu)投資力量，有更大的空間和可能來加強(qiáng)其監(jiān)督作用。QFII之所以持有上市公司股份，一方面是想獲得股票買賣的價(jià)差，另一方面就是希望獲得分紅。因此，從QFII的行為來看，其持有的股權(quán)比例越大，就越可能希望獲取更高比例的分紅，因?yàn)镼FII投資一般追求的是中長(zhǎng)期利益，比較看重股利支付水平。吳衛(wèi)華和萬迪■（2012）對(duì)我國(guó)上市公司的研究表明，QFII傾向于投資現(xiàn)金分紅的公司，QFII持股促進(jìn)上市公司提高股利支付率。魏志華等（2012）研究發(fā)現(xiàn)，以QFII為代表的機(jī)構(gòu)投資者持股比例與現(xiàn)金股利支付意愿及支付水平成正比，從而表明了QFII對(duì)上市公司發(fā)揮的積極監(jiān)督作用。李映照和肖維娜（2012）也發(fā)現(xiàn)，QFII持股對(duì)上市公司股利分配政策具有正相關(guān)影響。綜合上述分析，本文提出如下研究假設(shè)：

H1：QFII持股比例越大，對(duì)上市公司股利政策的影響越大，上市公司的股利支付率越高;

H2：QFII持股比例越大，對(duì)上市公司股利政策的影響越大，上市公司的普通股獲利水平越高;

H3：QFII持股比例越大，對(duì)上市公司股利政策的影響越大，上市公司的現(xiàn)金分紅水平越高。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）樣本數(shù)據(jù)

在實(shí)證研究中，本文以2003―2012年我國(guó)滬深兩市的A股上市公司作為研究對(duì)象，剔除金融業(yè)上市公司、ST公司以及相關(guān)數(shù)據(jù)不全的公司，最終得到

16 531個(gè)樣本――年度數(shù)據(jù)。對(duì)于QFII持股情況，本文參照前人研究，采用上市公司前十大股東中QFII持股數(shù)量占總股數(shù)的比例。在16 531個(gè)樣本中，QFII持股的有1 377個(gè)，占比8.33%。這表明我國(guó)上市公司中QFII持股的還不是很多，這受制于當(dāng)前獲批的QFII家數(shù)?？梢灶A(yù)期的是，隨著監(jiān)管層逐步放寬QFII的準(zhǔn)入門檻，QFII持股公司在總上市公司中的比例將越來越大。研究中所需數(shù)據(jù)均來自CSMAR數(shù)據(jù)庫和Wind數(shù)據(jù)庫。

表1列示了總樣本的年度分布，從中可以看出：2003―2012年間，總樣本數(shù)逐年擴(kuò)大，這是因?yàn)槲覈?guó)滬深兩市的上市公司越來越多。從QFII持股樣本數(shù)來看，基本上也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)，2006年和2007年QFII的投資比較活躍，分別有191家和154家公司吸引QFII進(jìn)行投資;隨后受到金融危機(jī)的影響，2008年出現(xiàn)了下滑，2009―2010年又大幅回升;但緊接著2011―2012年又出現(xiàn)下滑。

（二）模型構(gòu)建與相關(guān)變量計(jì)算

為了檢驗(yàn)QFII持股是否影響公司的股利政策，本文針對(duì)研究假設(shè)H1和H2構(gòu)建了面板Tobit模型。之所以采用面板Tobit模型，是考慮到股利數(shù)據(jù)具有如下兩個(gè)特征：一是截尾分布;二是數(shù)據(jù)屬于面板數(shù)據(jù)。此外，采用面板Tobit模型進(jìn)行回歸可以減少Q(mào)FII持股和股利政策之間可能存在的內(nèi)生性問題（Bin and Cho，2005;Kim et al.，2010）。模型形式如下：

（1）y*it=xβ'+μ i=1，2，…，Ti

（2）μit=vi+εit （ni：iidN（0，s■■））（eitiidN（0，s■■））

（3）yit=y*it if y*it>00 otherwise

在上述模型中，y*it表示股利發(fā)放率或普通股獲利率，yit是一個(gè)新定義的變量，它服從y*it的密度分布。當(dāng)y*it小于等于0時(shí)，yit就等于0。x代表解釋變量，這些變量可能對(duì)股利發(fā)放情況產(chǎn)生影響，其中也包括QFII持股比例。vi是個(gè)體效應(yīng)變量，它不隨時(shí)間的變化而變化。εit是誤差項(xiàng)，與x和vi不相關(guān)，并且均值等于0（Bruno，2004）。對(duì)于研究假設(shè)H3，本文采用面板Logit模型進(jìn)行分析。本文借鑒前人研究對(duì)其他變量進(jìn)行了控制（羅靜，2008;Kim et al.，2010）。模型中因變量、自變量和控制變量的定義和計(jì)算如表2所示。

四、實(shí)證研究結(jié)果及分析

（一）變量描述性統(tǒng)計(jì)

表3對(duì)主要變量進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)。從表3可以看出：（1）股利支付率的均值為33.9%，從2003年到2012年，我國(guó)上市公司只拿出了三分之一的利潤(rùn)進(jìn)行分紅;（2）普通股獲利水平的均值為0.008，表明每一股普通股可以獲得相當(dāng)于其市值約0.8%的股利，這與西方成熟資本市場(chǎng)相比差距還是比較大的;（3）在支付股利的公司中，57.4%發(fā)放了現(xiàn)金股利，這表明現(xiàn)金股利的形式得到了較多的應(yīng)用;（4）QFII平均持有上市公司0.2%的股份，最高持股比例為27.3%。

（二）QFII持股與股利政策的混合多元回歸分析

為了驗(yàn)證QFII持股是否影響上市公司的股利政策，本文首先進(jìn)行混合回歸分析。對(duì)于股利政策的三個(gè)變量采取了滯后一期的處理①?；貧w結(jié)果如表4所示。模型（1）列示了股利支付率作為因變量的回歸結(jié)果，QFII持股比例與股利支付率呈顯著正相關(guān)關(guān)系，QFII持股比例每增加1%，則股利支付率增加1.64%。這表明QFII持股有助于提高股利支付率，這一方面可能是上市公司為了吸引QFII而更多地發(fā)放股利，另一方面也可能是QFII利用自身掌握的股票對(duì)管理層施加了一定的壓力。模型（2）列示了以普通股獲利水平作為因變量的回歸結(jié)果，QFII持股比例越高，則普通股獲利水平越高，兩者關(guān)系在1%的水平上顯著。這表明，QFII持股提高了每一單位普通股的獲利能力，使投資者享受到了更多的分紅收益。模型（3）則以是否現(xiàn)金分紅為因變量，結(jié)果顯示，QFII持股的上市公司更傾向于發(fā)放現(xiàn)金股利，兩者關(guān)系在1%的水平上顯著。此外，本文還選取了QFII持股樣本進(jìn)行分樣本回歸，結(jié)果見表4的列4～列6。結(jié)果與前述分析類似。

從上述混合多元回歸結(jié)果可以看出，QFII持股比例（或QFII持有限售流通股比例）越高的公司，其股利支付率、普通股獲利水平及現(xiàn)金分紅意愿都較高?；谝韵峦茢?，筆者認(rèn)為QFII持股能夠起到改善公司治理的作用：在公司的財(cái)務(wù)年度內(nèi)，QFII持股是發(fā)生在股利發(fā)放之前②，因此是QFII影響了公司的股利政策，而不是QFII受股利政策的吸引而持有公司股權(quán)。以上結(jié)果支持了研究假設(shè)H1～H3。

（三）QFII持股與股利政策的面板模型分析

為了使研究結(jié)論更為穩(wěn)健，同時(shí)也為了解決變量間可能存在的內(nèi)生性問題。本文將進(jìn)一步用面板Tobit模型以及面板Logit模型進(jìn)行回歸分析。模型的回歸結(jié)果如表5所示，其中模型（1）以股利支付率作為因變量，模型（2）以普通股獲利水平為因變量，而模型（3）的因變量為是否現(xiàn)金分紅，對(duì)于這三個(gè)變量均采取滯后一期的處理。表5的回歸結(jié)果與表4類似：三個(gè)模型的Wald統(tǒng)計(jì)量都在1%的水平上顯著，這表明方程整體都是顯著的，而且QFII持股比例與股利支付率、普通股獲利水平以及是否現(xiàn)金分紅均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，這表明QFII持股比例越高，上市公司越傾向于提高股利支付水平，并且現(xiàn)金分紅的意愿更高。

綜合混合多元回歸和面板模型的結(jié)果，筆者認(rèn)為，QFII確實(shí)會(huì)對(duì)上市公司的股利政策產(chǎn)生影響。QFII不是因?yàn)楣镜墓衫Ц堵矢?、普通股獲利水平高而吸引過來，而是在QFII介入公司治理后，發(fā)揮了積極的監(jiān)督作用，促使上市公司考慮中小股東的權(quán)益，從而提高了分紅水平。QFII持股的上市公司，其股利支付率、普通股獲利水平及發(fā)放現(xiàn)金紅利的比例均較高，而且這一結(jié)論是在考慮了內(nèi)生性問題的基礎(chǔ)上得出的。

五、結(jié)論與啟示

本文檢驗(yàn)了QFII持股是否影響上市公司的股利政策，通過文獻(xiàn)回顧提出了三個(gè)研究假設(shè)：QFII持股比例越高，對(duì)上市公司股利政策的影響越大，表現(xiàn)為上市公司的股利支付率越高、普通股獲利水平越高以及現(xiàn)金分紅水平越高?；谖覈?guó)滬深兩市2003―2012年上市公司的相關(guān)數(shù)據(jù)，并綜合運(yùn)用混合多元回歸分析、面板Tobit分析及面板Logit分析，本文證實(shí)了如上三個(gè)研究假設(shè)。本文的價(jià)值在于從股利政策的角度揭示了QFII可能參與公司治理的途徑，從而為監(jiān)管層加速Q(mào)FII發(fā)展，促進(jìn)上市公司股利政策的穩(wěn)定提供了理論依據(jù)和決策借鑒。在資本市場(chǎng)國(guó)際化程度越來越高的今天，監(jiān)管層只有加大對(duì)QFII的開放力度，吸引更多的外資來參與我國(guó)的證券市場(chǎng)，才能進(jìn)一步提高市場(chǎng)有效性，加速投資理念的轉(zhuǎn)化。

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勵(lì)志古語范文第3篇

【關(guān)鍵詞】　局部　取骨　新生骨痂　骨愈合

1　資料與方法

1.1 資料

本組局部新生骨痂取骨移植的17例病例中，男性12例，女性5例，上肢肱骨8例，尺骨2例，橈骨1例，下肢股骨5例，脛骨1例，骨移植術(shù)后骨愈合10-18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。

療效觀察：10個(gè)月愈合2例占11.8%，14個(gè)月愈合6例占36.3%，16個(gè)月愈合8例占74.1%，18個(gè)月愈合1例占5.8%。

1.2 方法

根據(jù)骨不連的部位選擇最佳手術(shù)切口，分別切開各層組織，顯露病變部位后，有內(nèi)定物的取除內(nèi)固定物，將骨膜剝離后完全清除兩斷端之間的瘢痕軟組織或假關(guān)節(jié)，將新生骨痂用骨鑿呈條狀取下，越長(zhǎng)越佳，并將兩端光滑硬化的骨質(zhì)用骨銼打磨形成粗糙面，打通髓腔并稍擴(kuò)大，復(fù)位良好，不能旋轉(zhuǎn)，用接骨內(nèi)固定物固定后，把取下的條狀新生骨痂搭貼在兩斷端邊緣，用可吸收線或細(xì)鋼絲固定形成“骨橋”，再將碎骨片填于適合位置，使骨斷端形成“管狀”，逐層縫合，術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)鈣，活血化瘀，功能煅練，對(duì)癥、支持治療。

2　討論

2.1 骨不連形成的原因：骨不連亦稱骨折不愈合，是指骨折病程較長(zhǎng)，超過正常愈合時(shí)間，骨折愈合機(jī)能已經(jīng)停止，有假關(guān)節(jié)形成，斷端分離，骨折面光滑硬化，髓腔封閉等表現(xiàn)稱為骨不連［1］。其原因有全身因素、局部因素、醫(yī)源因素等，如年齡大修復(fù)能力低下、慢性消耗性疾病營(yíng)養(yǎng)不良、解剖因素致血循環(huán)障礙影響血供、整復(fù)不佳、固定不良、牽引過度斷端裂開、軟組織嵌入阻礙骨痂生長(zhǎng)、不當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)、固定不佳、骨缺損、感染等均可造成骨不連。

2.2 局部新生骨痂取骨移植治療骨不連的條件：斷端附近上下或邊緣有大量新生骨痂，在X光攝片確定后方可采用此種治療方案。同時(shí)斷端上下具備安裝接骨板的條件，并達(dá)到固定可靠的要求，骨移植術(shù)后不能有軟組織嵌入，取下的新生骨痂軟組織清除要徹底，術(shù)后形成“管狀骨橋”，固定可靠。兩斷端要形成粗糙面。

2.3 局部新生骨痂取骨移植的優(yōu)點(diǎn)：（1）附近取骨可以避免其他部位造成傷口，減少病人手術(shù)痛苦，節(jié)約手術(shù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；（2）附近取下的新生骨痂有骨松質(zhì)的特性，骨小梁之間有廣泛性的空隙，便于新生肉芽組織和血管長(zhǎng)入，爬行代替過程完成快，為新生骨痂形成創(chuàng)造有利條件，利于骨折愈合［2］。

2.4 骨移植松質(zhì)較密質(zhì)容易成功常用的方法有上蓋、嵌入、滑槽等植骨法，其基本術(shù)式是用密質(zhì)骨在上、下兩骨折之間架橋恢復(fù)連接，以加強(qiáng)骨干的支持力量。骨移植過程中帶蒂骨片移植效果最佳，術(shù)中應(yīng)盡力保持好骨膜。

參 考 文 獻(xiàn)

勵(lì)志古語范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 下頜骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；鈦板

1臨床資料

199808/200408我科收治的下頜骨骨折患者36（男31，女5）例，年齡20～51(平均32.6)歲，受傷時(shí)間1～15 d. 單發(fā)骨折29例，多發(fā)骨折7例. 按部位分：下頜角部7處，下頜體部16處，頦部20處. 小型鈦板（厚度1，長(zhǎng)4孔、6孔、8孔等，直形、Y形、L形等，鈦釘直徑2.0 mm，長(zhǎng)5~7 mm），西安中幫公司產(chǎn)品. 單發(fā)性頦部、體部下頜骨骨折均采用局麻下復(fù)位內(nèi)固定，多發(fā)性下頜骨骨折或伴上頜骨骨折者采用經(jīng)鼻氣管插管全麻下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定. 頦部和體部骨折均采用口內(nèi)切口. 下頜角部骨折3例采用口外切口，4例采用口內(nèi)切口. 術(shù)中首先確認(rèn)患者咬合關(guān)系，行臨時(shí)結(jié)扎，然后固定小型鈦板，確定鈦釘鈦板穩(wěn)定，再打開頜間結(jié)扎. 局麻患者當(dāng)日行頜間彈力牽引，全麻患者于術(shù)后第2日行頜間彈力牽引，時(shí)間5~15 d，進(jìn)食時(shí)可去除頜間彈力牽引. 檢查傷口愈合情況，每日3次口腔清潔，檢查咬合關(guān)系，術(shù)后5 d由弱到強(qiáng)開始進(jìn)行開口訓(xùn)練.

2結(jié)果和討論

36例患者術(shù)后均未發(fā)生感染. 口內(nèi)傷口部分（3～5針）開裂3例，延遲愈合3～5 d，余均Ⅰ期愈合. 出現(xiàn)牙合干擾者6例，經(jīng)調(diào)牙合解除牙合干擾. 術(shù)后3 mo張口度≥37 cm者33例，開口度為30～37 cm者3例. 術(shù)后3~12 mo X線片27例骨折愈合良好. 9例失訪.

小型鈦板體積小，生物相容性好，固定穩(wěn)定，口內(nèi)切口可避免體外疤痕. 臨床分析：①口內(nèi)切口應(yīng)注意保留齦側(cè)充分軟組織（5 mm），剝離時(shí)要保持粘骨膜完整，以利于縫合關(guān)閉傷口. 本組病例有3例傷口開裂均因齦側(cè)軟組織不足所致. ②先確定傷前咬合關(guān)系，再行鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，以保證恢復(fù)傷前咬合關(guān)系. 術(shù)后1 wk的間斷頜間牽引對(duì)恢復(fù)咬合關(guān)系、減少牙合干擾有積極意義. 出現(xiàn)牙合干擾的病例經(jīng)簡(jiǎn)單調(diào)牙合均能解除. 我們認(rèn)為，臨床上應(yīng)將頜間彈力牽引與堅(jiān)固內(nèi)固定結(jié)合使用. ③下頜骨頦部和體部骨折均應(yīng)口內(nèi)切口，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，下頜角部骨折若行口外切口位于頜后、下方，較隱蔽，經(jīng)患者同意可以采用，如此可簡(jiǎn)化手術(shù)難度，避免經(jīng)鼻氣管插管全麻. 但口外切口不能使鈦板位于Champy提出的理想的位置曲線上，即磨牙后區(qū)及外斜線上，對(duì)骨折移位的張力對(duì)抗作用低［1］，要增加固定鈦板骨折線兩側(cè)的固位釘數(shù)量，要輔以更長(zhǎng)時(shí)間的頜間彈力牽引. 髁頸骨折耳前切口有損傷面神經(jīng)可能［2］，頜下切口行鈦板內(nèi)固定操作難度大. 建議仍以頜間固定為主. 本組病例均參照上述條件選擇切口. ④固定用鈦板應(yīng)貼合骨面. 鈦釘備孔應(yīng)在良好的暴露下一次成形，避免固定鈦釘空轉(zhuǎn)或松動(dòng). 骨折線兩端均應(yīng)保證2顆以上鈦釘固位點(diǎn). 張力強(qiáng)的部分可以輔以平行雙板固定，也可選用成角鈦板. 固位鈦釘要避免損傷牙根. ⑤術(shù)后保留牙弓夾板可協(xié)助穩(wěn)定固定，方便頜間彈力牽引，便于進(jìn)食，不影響下頜早期活動(dòng). 本組病例均保持牙弓夾板2～4 wk. ⑥骨折線上非病灶牙均應(yīng)盡力保留，在上牙弓夾板時(shí)將其結(jié)合粘接法穩(wěn)定固定. 術(shù)后4～6 wk行牙髓活力測(cè)試. 下頜骨骨折小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定能夠恢復(fù)傷前咬合關(guān)系，縮短療程，恢復(fù)張口度.

參考文獻(xiàn)

勵(lì)志古語范文第5篇

[關(guān)鍵詞]腹直肌肌瓣;中厚植皮;難治性慢性骨髓炎;游離移植

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1423-03

Free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft curing 7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia

WANG Cong-feng1,QIAO Qun2,YAN Ying-jun1,AI Hong-mei1,ZHANG Hai-lin2

(1.Department of Plastic Surgery,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China; 2.Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100032,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the method and effect of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft in treating. Difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia.MethodsFrom May of 2003 to December of 2009,7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibiawere repaired by use of unilateral free rectus abdominis flap and intermediate split thickness skin graft. After debriding, the defect size ranged from 4cm×5cm to 7cm×10cm. The area of rectus abdominis muscle was from 5cm×6cm to 8cm×15cm.ResultsThe free rectus abdominis muscle survived completely in the 7 cases. The intermediate split thickness skin graft had not necroses. All patients were followed up 6 months to 2 years after operation. The ankles had good appearances and functions. In 2 cases cirrhosis osteomyelitis recovered.ConclusionUse of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft is a proper option for difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia. It has advantages of abundant blood supply, strong anti-infection ability and good compliance. The patients were satisfied with the appearance and functions of the ankles after operation.

Key words: rectus abdominis muscle flap; intermediate split thickness skin graft; difficult chronic osteomyelitis; free transplantation

自1972年McLean 和 Buncke[1]第一次進(jìn)行游離復(fù)合組織移植以來,目前顯微技術(shù)已經(jīng)成為整形外科醫(yī)師最基本和重要的工具,它的出現(xiàn)大大地改變了慢性骨髓炎的治療現(xiàn)狀[2]。應(yīng)用游離肌皮瓣或肌瓣移植對(duì)于難治性慢性骨髓炎可能是唯一使患者恢復(fù)勞動(dòng)力的方法,由于肌皮瓣較為臃腫,尤其是用在修復(fù)足踝部組織缺損或病變時(shí)更為明顯。本組采用游離腹直肌肌瓣+植皮治愈7例脛骨下段的難治性慢性骨髓炎,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組7例,均為男性,年齡最小23歲,最大45歲,平均33歲。均為外傷后脛骨下段骨髓炎,一般條件良好。病史12～61個(gè)月,治療1～4次,X光顯示均有硬化性骨壞死?；颊卟捎糜坞x腹直肌肌瓣移植加中厚游離植皮治療。 慢性骨髓炎清創(chuàng)后缺損范圍為4cm×5cm～7cm×10cm;切取腹直肌肌瓣的最大面積為8cm×15cm,最小為5cm×6cm。隨訪采用門診及電話相結(jié)合的方法,門診隨訪時(shí)拍X光片以明確骨質(zhì)恢復(fù)情況,肌瓣移植后隨訪6～24個(gè)月,平均12.6個(gè)月。

2手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用日本ES-101EX多普勒血流測(cè)定儀確定供、受區(qū)血管是否通暢并標(biāo)出。手術(shù)分成兩組同時(shí)進(jìn)行:第一組作下腹旁正中切口,切開腹直肌前鞘, 顯露所需切取的腹直肌,鈍性將其與腹直肌后鞘分離,根據(jù)受區(qū)清創(chuàng)后所需的腹直肌長(zhǎng)度和寬度(均至少大于創(chuàng)面1cm),切斷腹直肌瓣上端, 將其向下翻展,可見腹壁下動(dòng)脈走行于腹直肌后方,注意將腹壁下血管包括在腹直肌中,保護(hù)好腹壁下動(dòng)脈的入肌點(diǎn),離斷腹直肌下端,繼續(xù)向外下方解剖腹壁下血管,暫不斷蒂。

第二組同時(shí)在受區(qū)給予清創(chuàng),徹底清除壞死組織,包括部分骨組織。準(zhǔn)備受區(qū)血管后(脛前動(dòng)靜脈,并注意保護(hù)好大隱靜脈或小隱靜脈備用),將腹直肌瓣斷蒂,移植到受區(qū),調(diào)整腹直肌的位置,固定數(shù)針后,將腹壁下動(dòng)靜脈與受區(qū)動(dòng)靜脈端-端吻合,血液循環(huán)建立后,仔細(xì)調(diào)整腹直肌的位置和形態(tài),使其與創(chuàng)面形狀貼合一致,取中厚游離皮片移植覆蓋腹直肌面,在肌肉瓣下面放置乳膠引流片,植皮打包堆后石膏托固定15天左右。

3結(jié)果

7例患者均于全麻下行游離腹直肌肌瓣+中厚植皮手術(shù),術(shù)后游離移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮均成活良好,無壞死。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,小腿下段及踝部形態(tài)和功能良好,腹部功能活動(dòng)正常。 2例患者X光顯示壞死性骨硬化恢復(fù)至正常。

4典型病例

某男,28歲。主因右側(cè)小腿下段外傷后長(zhǎng)期不愈61個(gè)月而入院?；颊咴谄渌t(yī)院行局部清創(chuàng)、放置慶大霉素鏈、敏感抗生素治療,均以失敗告終。查體:右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差,右側(cè)脛骨前竇道深約2cm,直達(dá)骨髓腔,周圍皮膚色素沉著,竇道周圍瘢痕明顯(圖1);X光顯示:脛骨下段壞死性骨硬化?；颊哂谌橄滦杏坞x腹直肌肌瓣移植+植皮手術(shù),術(shù)后游離腹直肌肌瓣及植皮成活良好,無壞死,術(shù)后12天形態(tài)較臃腫(圖2),術(shù)后半年小腿下部及踝部形態(tài)及活動(dòng)基本正常(圖3),腹部功能活動(dòng)正常。2年后X光顯示壞死性骨硬化恢復(fù)正常。

5討論

5.1慢性骨髓炎治療的發(fā)展:慢性骨髓炎的治療包括以下幾種:全身及局部應(yīng)用敏感抗生素、局部清創(chuàng)、局部或遠(yuǎn)位皮瓣治療、帶蒂肌瓣或肌皮瓣治療。由于局部血運(yùn)較差,正常組織很難長(zhǎng)入,因此應(yīng)用抗生素和局部清創(chuàng)難以奏效。局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移皮瓣短期內(nèi)雖能覆蓋創(chuàng)面,但血運(yùn)較差,術(shù)后仍有大量復(fù)發(fā)。對(duì)于慢性骨髓炎,帶蒂肌瓣或肌皮瓣提供了一個(gè)嶄新的治療方法[3-4],帶蒂肌瓣或肌皮瓣能夠增加局部的血運(yùn)及供氧,它通過調(diào)動(dòng)細(xì)胞免疫、非細(xì)胞免疫以及提供一個(gè)有氧的環(huán)境,使慢性骨髓炎的治療取得了較好的效果[5],但是它仍存在以下弊端:①帶蒂肌瓣或肌皮瓣絕大多數(shù)為隨意性血液供應(yīng),無明確的供血?jiǎng)用},增加的血流量及供氧有限。Stark[3]發(fā)現(xiàn)帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后只有43%的慢性骨髓炎創(chuàng)面能夠閉合,大部分術(shù)后創(chuàng)面不能閉合或者短期愈合后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。JR Fitzgerald[6]也發(fā)現(xiàn)帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移后由于血運(yùn)不佳而需再次手術(shù)約占31%(13/42);②由于受到局部條件以及肌肉蒂長(zhǎng)度的限制,肌瓣或肌皮瓣不能充分扭轉(zhuǎn)填塞空腔。為了充分填塞空腔,有人應(yīng)用聯(lián)合肌瓣[7]進(jìn)行轉(zhuǎn)移,往往創(chuàng)傷巨大,得不償失;③下肢遠(yuǎn)端、足、踝部的慢性骨髓炎,由于局部無合適肌肉可供利用,所以不能應(yīng)用帶帝肌瓣或肌皮瓣[7-8];④局部肌肉轉(zhuǎn)移后對(duì)供區(qū)的功能、肌力有一定的影響。所以帶蒂肌瓣或肌皮瓣的應(yīng)用受到了一定的限制。

5.2我們應(yīng)用腹直肌瓣游離移植加中厚游離植皮治療難治性慢性骨髓炎7例,功能與外形均獲滿意療效,體會(huì)如下:

5.2.1 適用于脛骨下段、踝、足部等難治性慢性骨髓炎的治療:難治性骨髓炎有以下兩種情況:①當(dāng)慢性骨髓炎發(fā)生于脛骨下段、足踝等部位時(shí),局部無合適的帶蒂肌瓣或肌皮瓣可供利用;②局部應(yīng)用帶蒂肌瓣、肌皮瓣或皮瓣后手術(shù)失敗或慢性骨髓炎復(fù)發(fā)。本組病例均為外傷后的脛骨下段慢性骨髓炎,曾經(jīng)輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院行多次治療,均效果不佳。對(duì)于這些情況,應(yīng)用游離肌皮瓣或肌瓣移植便成為最后的也是唯一的選擇。由于在脛骨下段、踝、足部應(yīng)用肌皮瓣較為臃腫,為了克服肌皮瓣臃腫肥厚的缺點(diǎn),國(guó)外學(xué)者采取單純切取股薄肌游離移植,肌肉表面行中厚植皮的方法,治療11例脛骨遠(yuǎn)端和跗骨的慢性骨髓炎取得很好的效果[6]。但由于供應(yīng)股薄肌的血管蒂較短故受到限制。自20世紀(jì)80年代Pennington[9]首先描述腹直肌肌瓣以來,游離腹直肌肌瓣或腹直肌肌皮瓣已成為修復(fù)軟組織缺損的有效和可靠的方法之一。臨床最常應(yīng)用的是以腹壁下動(dòng)靜脈為血管蒂的腹直肌肌瓣,它們同脛前后動(dòng)靜脈及小隱靜脈、大隱靜脈的血管直徑相當(dāng),能夠方便地進(jìn)行端側(cè)吻合和端端吻合,而且腹直肌長(zhǎng)約26cm,寬約8cm,能滿足一般創(chuàng)面的要求。Reath[10]和Yucel[11]等曾應(yīng)用腹直肌肌瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損獲得了滿意的療效。

5.2.2 可有效治療慢性骨髓炎: ①肌瓣有明確的血供,吸收滲液能力強(qiáng),通過提高傷口氧分壓和吞噬細(xì)胞的活力來有效地殺滅病菌;②可提高抗生素在病灶的濃度,促進(jìn)慢性骨髓炎的愈合;③腹直肌瓣可填充骨缺損,改善骨血運(yùn),使硬化骨得到充分的營(yíng)養(yǎng),從而為骨移植和骨的爬行替代提供了良好的環(huán)境。通過術(shù)后隨訪,2例患者硬化性骨壞死恢復(fù)情況良好說明硬化性骨壞死在得到充分血供及營(yíng)養(yǎng)的前提下是有可能恢復(fù)的,但目前病例尚少,因此需要更加長(zhǎng)期和更多的病例隨訪觀察。

5.2.3移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮無皮下組織;同時(shí),由于移植的腹直肌缺乏神經(jīng)支配,逐漸萎縮,所以術(shù)后外形更加接近于正常(圖3);另外肌肉萎縮后為致密的纖維,生理上更接近脛骨下段、足踝部的致密纖維組織,行走時(shí)不易滑動(dòng),穩(wěn)定性好。

5.3 注意事項(xiàng):該組病例受區(qū)血管均采用脛前動(dòng)靜脈,在脛后動(dòng)脈保持通暢的前提下離斷該動(dòng)靜脈對(duì)足部血供幾乎沒有影響,因此術(shù)前應(yīng)用多普勒血流測(cè)定儀仔細(xì)測(cè)定脛前、后動(dòng)靜脈的通暢性是非常重要的;術(shù)后石膏托固定時(shí)間不能太短,確保肌瓣與基底貼合后才能去掉,一般在15天左右,太早有可能在肌瓣和基底之間形成腔隙,導(dǎo)致后期積液甚至手術(shù)失敗;慢性骨髓炎清創(chuàng)后如果創(chuàng)面較深,應(yīng)切取腹直肌肌瓣較寬較長(zhǎng),疏松放置于創(chuàng)面,這樣可有效填充創(chuàng)面。

[參考文獻(xiàn)]

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