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德國和意大利范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療合同、強制締約、有名化

近二十年以來，世界各主要工業(yè)國家都面臨著醫(yī)療傷害糾紛迅速增多的社會問題。大陸近年來醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的數(shù)目也在飛速增加，而醫(yī)療損害賠償法律制度不健全的弊端也日益彰顯。在法律上究竟應(yīng)當采用何種方式來解決因醫(yī)療過失所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，在法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界都引起了廣泛關(guān)注，采用合同責任作為解決醫(yī)療過程中發(fā)生的爭議方式，也逐漸受到學(xué)界關(guān)注，本文即是在對大陸法系主要國家醫(yī)療合同制度的基本內(nèi)容進行比較分析的基礎(chǔ)上所作的一些探討。

一、醫(yī)療合同的性質(zhì)

在大陸法系國家，關(guān)于醫(yī)療合同存在著兩種立法例：特別法式和典型合同式。日本、德國等國家等采取了前者，將對醫(yī)療合同的規(guī)定分散在醫(yī)事特別法和憲法、刑法乃至程序法中，而修訂后的《荷蘭民法典》則采取了典型合同式，將醫(yī)療合同直接納入了民法典，直接以民事基本法的形式規(guī)定醫(yī)療合同關(guān)系的各項內(nèi)容。由于日本、德國等國家對醫(yī)療關(guān)系采納了特別立法的方式，如日本的醫(yī)事法等，而沒有將之納入民法典“債各”部分與其它典型合同聯(lián)系起來，因此，在這些國家，對醫(yī)療合同的性質(zhì)即存在著爭議。而在荷蘭，由于其醫(yī)療合同業(yè)已有名化，因此醫(yī)療合同在性質(zhì)上屬于一種獨立的有名合同，對此不存在疑義。

在日本，學(xué)界通說將醫(yī)療合同認定為準委任契約。[1]但日本現(xiàn)行民法的立法者曾認為，醫(yī)療合同是雇傭合同，之后學(xué)者通過對德國學(xué)說的介紹與討論，對于醫(yī)療合同到底是承包合同、雇傭合同、委任合同、混合合同還是準委任合同的問題上，曾發(fā)生過激烈的爭論。這主要是因為在日本民法中，委任契約限于受任人所處理的事務(wù)為法律行為的情形，受任人所處理事務(wù)非法律行為的，依照《日本民法》第643條、第656條之規(guī)定，稱為準委任。而醫(yī)療行為在性質(zhì)上屬于事實行為，所以其也被認定為準委任，適用民法第656條關(guān)于準委任的規(guī)定。此外，在日本判例中，還存在著承攬契約說（請負說）、雇傭契約說以及無名契約說等觀點，但誠如上述，準委任合同說已經(jīng)占據(jù)通說地位。

在德國，民法典對醫(yī)療合同未設(shè)明文，而依照《德國民法》第662條之規(guī)定，德國民法中的委任契約均為無償合同，所以德國理論界并不像日本那樣將醫(yī)療合同定性為委任。其通說認為，醫(yī)療合同為雇傭契約或承攬契約，由于該合同涉及到一種較為高級的雇傭關(guān)系，因此應(yīng)適用《德國民法》第632條的規(guī)定。但隨著近年來民法典修訂，德國學(xué)界關(guān)于醫(yī)療合同典型化的呼聲也開始出現(xiàn)，學(xué)者Dr.E.Deutsch和M.Geiger提議，醫(yī)療契約應(yīng)脫離雇傭契約，成為獨立的債的關(guān)系，并在民法上進行明文規(guī)定；應(yīng)使無能力者的治療成立契約，并在私法上對醫(yī)生與受保險給付的患者之間的關(guān)系以私法予以規(guī)制。而且還指出，在法理上須就說明義務(wù)、承諾權(quán)限、默示義務(wù)、治療行為記錄以及病歷之交付加以規(guī)定。[2]還有觀點認為，鑒于醫(yī)療合同的特殊性，應(yīng)當將醫(yī)療合同認定為一種獨立的合同類型。其中學(xué)者們所指出的醫(yī)療合同的“特殊性”包括了認為醫(yī)療合同關(guān)涉到患者的生命、醫(yī)生的勞務(wù)提供較為特殊以及認為醫(yī)療契約中包含的法益的重要性使得當事人雙方產(chǎn)生了一種特別信賴關(guān)系等內(nèi)容。[3]在我國臺灣地區(qū)，其民法典并沒有將醫(yī)療合同規(guī)定為有名合同，有學(xué)者認為，醫(yī)療關(guān)系可以通過委任契約作出解釋。[4]對此臺灣民法典也有明確規(guī)定。[5]

從根本上來看，醫(yī)療合同并不是一個以實現(xiàn)特定之結(jié)果為內(nèi)容的結(jié)果債務(wù)，而應(yīng)認定為手段債務(wù)，醫(yī)方所負擔的該手段債務(wù)依靠實施治療時的臨床實踐中的醫(yī)療水平而確定，而不能依照醫(yī)學(xué)理論的水平?；谠撌侄蝹鶆?wù)，醫(yī)方對于患者負有善良管理人的責任，而不負有必然治愈的債務(wù)給付結(jié)果。但隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，多種多樣的醫(yī)療形式不斷出現(xiàn)。對那些新的醫(yī)療合同的性質(zhì)，我認為，應(yīng)當根據(jù)合同給付的性質(zhì)以及當事人的特別約定來作最后判斷。因此將醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的醫(yī)療合同全部認定為委任契約的觀點是不恰當?shù)?，對于那些以獲取某種治療上效果為目的或醫(yī)患雙方存在此種約定的醫(yī)療關(guān)系，可以作出例外解釋，準用有關(guān)承攬的規(guī)定，具體包括：第一，以安裝義齒、義肢、修補牙齒以及美容整形等為內(nèi)容的醫(yī)療合同，鑒于其治療的特殊性，應(yīng)當認定其是以治愈和結(jié)果的完成為內(nèi)容的合同，因此可以認定為承攬契約。在這類合同，醫(yī)方?jīng)]有實現(xiàn)醫(yī)療的效果，應(yīng)當承擔違約責任。第二，當事人有關(guān)于治愈的特約的，而且該特約依照當時的醫(yī)療水平可以實現(xiàn)，應(yīng)當認定為特約有效，在約定的范圍內(nèi)，醫(yī)方承擔給付結(jié)果債務(wù)的責任。但如特約的內(nèi)容屬于依照當時的醫(yī)療水平為不可能的內(nèi)容的，則應(yīng)因違反公序良俗而無效。[6]因此，除了屬于客觀不能的場合，一般在病人和醫(yī)方之間訂立的特約應(yīng)認定為有效。

由此可以對認定作為無名合同的醫(yī)療合同的性質(zhì)的做法進行反思。合同法分則將交易中的典型做法歸結(jié)出了若干種有名合同并進行了規(guī)定，但隨著交易形式的復(fù)雜化以及社會的進步，還存在著許多其它的以合同為中介進行的交易，或者通常觀念中將其認定為合同的交易方式，對這些合同如何適用法律就是一個相當復(fù)雜的問題。我認為，對各種以合意形成的交易形式進行性質(zhì)上認定有其必要性，這是因為合同法把典型的交易形式予以明確規(guī)定，雖然這些規(guī)定的性質(zhì)被認定為任意性規(guī)定，但它們對于交易的進行發(fā)揮著一定的倡導(dǎo)性作用，而且更為重要的是，合同法分則之中仍然存在著一定數(shù)量的強行性規(guī)范，如租賃合同中關(guān)于租賃期間的規(guī)定、運輸合同中關(guān)于公共承運人強制締約義務(wù)的規(guī)定等，這些規(guī)范的訂立體現(xiàn)著立法者的價值取向。所以，對無名合同進行性質(zhì)認定，有助于當事人明晰法律關(guān)系和實現(xiàn)法律的社會調(diào)整的功能。但是，對無名合同進行性質(zhì)認定并不等同于一定要將某一新興出現(xiàn)的合同形式勉強納入某一有名合同的范圍之列的做法。勉強或強行將某無名合同納入某典型合同，不僅無益于法律的適用，而且還可能有害于當事人的利益。

二、荷蘭醫(yī)療服務(wù)法案（Act on Medical Services）

——醫(yī)療合同有名化的樣板

近年來，醫(yī)療過失責任在荷蘭引起的糾紛迅速增加，而且人們付出的健康照護的成本也已經(jīng)超過了社會所承認的限度。[7]為了解決醫(yī)療關(guān)系中的糾紛，荷蘭于1994年頒布了《醫(yī)療服務(wù)法案》（Act on Medical Services），該法案具體規(guī)定了病人在醫(yī)療關(guān)系中所享有的各項權(quán)利，以及可能導(dǎo)致醫(yī)療責任的各項侵權(quán)的情形。該法案于1995年被收入了《荷蘭民法典》第七編“具體合同”之中，并易名為“醫(yī)療服務(wù)合同。”[8]荷蘭立法上的這一做法區(qū)別于歐洲的其它國家將醫(yī)療關(guān)系推給法院解決的做法，目前在整個歐洲都是獨一無二的。而荷蘭立法者的這一舉措產(chǎn)生于與產(chǎn)品責任的指令并行的歐洲致力于實現(xiàn)歐盟關(guān)于服務(wù)的指令，基于這一指令而規(guī)定進荷蘭民法典第七編“具體合同”（the specific contracts）的還包括了分時享有合同（contract on time-sharing）和旅游合同（the travel contract）等。[9]因此，這些做法也表明了荷蘭立法者希望這部法典為歐州私法統(tǒng)一充當樣板的愿望。[10]

荷蘭爭取病人權(quán)利的運動發(fā)端于1973年，由Jaap.Rang教授在Leiden大學(xué)發(fā)表的以“病人的權(quán)利”為主題的就職演說中提出。這一行為促使荷蘭政府開始考慮如何實現(xiàn)這些權(quán)利。在解決醫(yī)療糾紛的模式選擇中，荷蘭在合同模式和侵權(quán)（Negligence）模式之間選擇了前者。其主要原因在于，醫(yī)患關(guān)系建立在患者自我決定（self-determination）的基礎(chǔ)之上，而這一因素又被認為是病人和醫(yī)生之間關(guān)系的基礎(chǔ)因素。[11]荷蘭民法典的做法就是這一觀念的明確體現(xiàn)。必須注意的是，選擇合同模式也存在一定的無法解決的困難，具體包括：第一，合同存在的基礎(chǔ)在于對當事人締約能力的肯定性評價，即先假定當事人具有“同意的能力”（capacity to consent），只有這樣才有締結(jié)合同的可能。但這種假定對于心智不全和處于昏迷狀態(tài)的病人顯然不能適用。第二，合同的一方當事人難以確認。存在著對是病人還是病人的近親屬跟醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同的認定問題。這是因為，在一般情況下，患者本人與醫(yī)院之間簽訂醫(yī)療合同展開醫(yī)療關(guān)系并無疑義，但是在某些特殊情形中，如患者昏迷不醒。癡呆或者醫(yī)療合同也可以解釋為一個第三人利益合同，病人可能只是一個受領(lǐng)給付的第三人，合同的真正雙方當事人是其近親屬與醫(yī)院。第三，一個合同通常體現(xiàn)為雙方當事人的確定的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，但醫(yī)療合同卻不具有這一特點，相比較而言，醫(yī)療合同更像單方事務(wù)（One-side affair）的確定，病人在這一合同中所負的義務(wù)包括合作、提供自身信息和支付報酬等內(nèi)容，卻享有與基本權(quán)相關(guān)的隱私權(quán)、同意權(quán)、查詢治療記錄等重要權(quán)利?；诖朔N認識，可以認為荷蘭民法典對其冠以“醫(yī)療服務(wù)合同”是名副其實的，即無論是基于醫(yī)療行業(yè)的公益性質(zhì)，還是基于醫(yī)方所負義務(wù)的服務(wù)特征，醫(yī)患之間的合同關(guān)系的確更像一種服務(wù)關(guān)系。與其它解決醫(yī)患糾紛的模式相比，合同模式具有的一個最大的優(yōu)點在于，它建立在當事人意思自治的基礎(chǔ)之上，這對于病人的某些權(quán)利，如知情權(quán)（the right of information）、同意權(quán)以及查閱記錄的權(quán)利等，是一個非常自然的基礎(chǔ)。而如果依照現(xiàn)行的侵權(quán)模式，這些權(quán)利就很難得到實現(xiàn)。對于上述有關(guān)采取合同模式所可能面臨的問題，荷蘭民法典也通過確立相應(yīng)的條款予以克服

三、醫(yī)療合同的主體

醫(yī)療合同的主體就是醫(yī)療合同的當事人，包括醫(yī)方與其相對人。對一般的醫(yī)療合同而言，作為醫(yī)療合同一方當事人的醫(yī)方是醫(yī)療設(shè)施（包括醫(yī)院、診所）的開設(shè)者，而實施具體醫(yī)療行為的醫(yī)生則被認為是其履行輔助人。在荷蘭，醫(yī)生是獨立執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院，對認定醫(yī)療合同的一方當事人具有極大的影響。《荷蘭民法》第7∶462條第一項規(guī)定：“如果依照醫(yī)療服務(wù)合同規(guī)定的醫(yī)療活動在醫(yī)院實施，雖然醫(yī)生不是醫(yī)療合同的一方當事人，但其應(yīng)作為一方當事人對醫(yī)療過程中出現(xiàn)的任何缺陷共同承擔責任?！币虼?，如果醫(yī)生是受雇于醫(yī)院的，那么在治療中出現(xiàn)問題，都應(yīng)當由醫(yī)院共同承擔責任。但如果醫(yī)生是獨立執(zhí)業(yè)，則當然以該直接實施診療行為的醫(yī)生為一方當事人。

醫(yī)療合同的另一方當事人是醫(yī)方的相對人。當病人具有相應(yīng)的行為能力時，他（她）就確定地為醫(yī)療合同的一方當事人。但在病人無行為能力的場合，應(yīng)當如何認定醫(yī)療合同的當事人一方，在理論和實務(wù)中存在著不同的看法。在日本學(xué)界，在處理無行為能力人參與醫(yī)療合同的問題上，存在著以下觀點：第一，法定說。當病人不具有締結(jié)合同的能力或同意的能力時，可以認定由親權(quán)人或夫妻一方行使法定權(quán)而締結(jié)醫(yī)療合同。日本最高法院的一則判決中，一名10歲的未成年人因為交通以外需要進行頭部手術(shù)，法院認為，“醫(yī)生對其法定人也負有說明的義務(wù)”，采納的就是這種觀點。[12]第二，第三人利益合同說。該說認為，病人不具有為自己締結(jié)合同的能力時，該醫(yī)療合同視為其親權(quán)人或其配偶與醫(yī)院訂立的第三人利益合同，病人處于其中的受益人的地位。此外，還有不真正第三人合同說、基于無因管理而產(chǎn)生的醫(yī)療合同說、法定說與第三人利益合同的雙重構(gòu)成說、法定說與通常契約的雙重構(gòu)成說以及第三人利益合同說與通常契約的雙重構(gòu)成說等。[13]

在德國，未滿7歲的兒童不具有民法上的能力，因此不能單獨締結(jié)有效的醫(yī)療合同，因此即使未成年人與醫(yī)院之間締結(jié)了醫(yī)療合同，也不能發(fā)生法律效力，但如果是7歲已上的限制行為能力人，則其所締結(jié)的合同效力可以由其法定人作出追認而得到補正。若未成年人作為父母的“使者”為其自己與醫(yī)院締結(jié)合同，該合同就應(yīng)視為第三人利益合同?？傊?，在德國實務(wù)中，對于作為醫(yī)療合同中醫(yī)方的相對人是病人還是病人的法定人，應(yīng)當結(jié)合患者的年齡、接受狀態(tài)、意思表示的場所與時間、關(guān)系人先行行為等情形進行綜合判斷。對于夫婦一方患病的場合，依照1976年修正的《德國民法》第1357條的規(guī)定，夫妻雙方享有日常家事權(quán)，同時該法第1360條以及1360條第一項規(guī)定了夫妻雙方的扶養(yǎng)義務(wù)，均可用來解釋醫(yī)療契約的締結(jié)以及履行問題。但如果病人本身無意思表示的能力（如昏迷不醒），而其法定人沒有作出同意的意思表示或者法定人無行為能力或為限制行為能力的，對這種醫(yī)療行為就應(yīng)成立無因管理的法律關(guān)系，基于無因管理之債的存在，醫(yī)生只能在為有效的治療之后才能請求相對人支付報酬。[14]

依照荷蘭民法典第一編第1：234條以及第1：381條的規(guī)定，自然人未滿18周歲且未婚的，為未成年人，不能從事相應(yīng)的法律行為。對于未成年人在醫(yī)療合同中的同意能力，民法典7∶465條也作出了明確規(guī)定。其中該條第一款為一般規(guī)定：“病人未滿12周歲的，健康照護提供者應(yīng)向其親權(quán)人或者監(jiān)護人履行本題所規(guī)定的任何義務(wù)?！钡诙钣忠?guī)定：“病人雖已滿12周歲，但不能對其利益進行合理的價值判斷，適用第一款的規(guī)定，但病人為仍處于監(jiān)護之下的成年人或設(shè)有保佐人[15]的，上款中健康照護提供者應(yīng)向其監(jiān)護人或者保佐人履行義務(wù)?！庇纱丝梢姡商m民法典是將12周歲作為一個自然人是否能對自身利益作出“合理的價值判斷”的界限。該條第三款還對其他無行為能力人的同意權(quán)問題進行了規(guī)定：“如果一個成年病人不具有對其利益進行理性判斷的能力，而且也無監(jiān)護人或者保佐人，第一款中規(guī)定的健康照護提供者的義務(wù)應(yīng)當向經(jīng)病人書面授權(quán)的人履行。無授權(quán)的人或者書面授權(quán)的人怠于采取必要行為的，健康照護提供者應(yīng)向病人的配偶或者共同居住的人履行義務(wù)，但遭到配偶或共同居住者拒絕的除外。病人無配偶或者共同居住者的，應(yīng)向病人的父母或者子女履行，但病人拒絕的除外?！?/p>

本文認為，由于醫(yī)療合同的具體情形比較復(fù)雜，因此很難確立一個適用于所有情形的統(tǒng)一的標準，對醫(yī)方的相對人應(yīng)當結(jié)合所涉事實分別進行認定。例如在病人昏迷不醒的場合中，由其配偶將其送至醫(yī)院接受治療，這時可以將這該合同視為基于法定關(guān)系而締結(jié)的合同。而在孕婦去醫(yī)院生育時，如孕婦與新生兒一同需要在醫(yī)院接受治療，幼兒雖根本無法作出受益的意思表示，但在此可以推定其作出受益的意思表示，或者認定為由親權(quán)人為其作出了受益的表示，這就可解決其無法作出受益的意思表示的問題。

四、醫(yī)療合同的內(nèi)容

醫(yī)療合同的內(nèi)容表現(xiàn)為醫(yī)療合同的雙方當事人，具體而言，在醫(yī)療合同法律關(guān)系中，醫(yī)方和病人各應(yīng)負擔如下義務(wù)：

（一）醫(yī)方的義務(wù)

1、診療義務(wù)。診療義務(wù)是醫(yī)方所負有的最重要的義務(wù)。法國最高法院民事審判庭1990年1月10日的判決認為，“患者與醫(yī)院之契約，以診療為限。”[16]醫(yī)生在履行治療義務(wù)的過程中應(yīng)盡可能的減輕病人的痛苦，故此其還負有使用最簡明、迅速以及具有最佳醫(yī)療效果的醫(yī)療方式的義務(wù)。醫(yī)生在治療時負有自己治療的義務(wù)，即其應(yīng)當依照自己的認知對病人的病情進行判斷，他人的指示或者影響不構(gòu)成其免責的理由，如因其輕率地信賴護士的行為而造成對病人的身體上的傷害，視為醫(yī)生違反了其自己治療的義務(wù)。

2、說明義務(wù)。隨著對患者自決權(quán)的重視，醫(yī)方的說明義務(wù)也越來越受強調(diào)。說明義務(wù)可以從以下三個方面進行理解：（1）作為承諾的有效要件的說明義務(wù)。醫(yī)生如果不履行此種意義上的說明義務(wù)，就會造成病人的承諾（即同意）的無效；醫(yī)療行為缺乏患者同意這一違法性阻卻要件，就有可能構(gòu)成傷害行為；而在民法上，醫(yī)生違反此義務(wù)則構(gòu)成對人格權(quán)的侵害，病人可以請求精神損害賠償與財產(chǎn)損害賠償。（2）作為結(jié)果回避義務(wù)的說明義務(wù)。這種義務(wù)主要包括對療養(yǎng)方法的指導(dǎo)義務(wù)以及轉(zhuǎn)醫(yī)勸告義務(wù)。違反此種義務(wù)，構(gòu)成通常意義上的醫(yī)療過失。（3）報告義務(wù)。醫(yī)生的報告義務(wù)由民法關(guān)于委任契約中受任者的報告義務(wù)發(fā)展而來，由于醫(yī)療契約具有委任契約的性質(zhì)，醫(yī)生作為受任者應(yīng)對患者負有病情報告義務(wù)，該報告義務(wù)對于病人而言主要具有減輕其心理壓力以及不安情緒的作用。違反該義務(wù)，僅可能發(fā)生患者的精神上的損害，因此只能發(fā)生精神損害賠償請求權(quán)。[17]

在荷蘭，依照其現(xiàn)行法，醫(yī)生有義務(wù)清楚地告知病人有關(guān)其的檢查、治療以及有關(guān)檢查、治療和病人健康情況的發(fā)展，而且如病人認為有必要，告知還需要采納書面形式。不過，荷蘭法對病人的受通知的權(quán)利并非沒有任何限制，依照《荷蘭民法》第7∶448條規(guī)定了醫(yī)方的告知義務(wù)，該條第一項規(guī)定：“健康照護提供者應(yīng)當清楚地向病人告知有關(guān)其身體檢查、治療以及身體檢查和治療的進展情況和病人的治療和健康狀況，如果病人要求，該告知應(yīng)采用書面形式。對于未滿12周歲的未成年人，健康照護提供者應(yīng)以其易于理解的方式告知?！钡诙椧?guī)定：“依照上款規(guī)定的義務(wù)，健康照護提供者應(yīng)當告知病人以下合理的內(nèi)容：a.必要的檢查或者治療以及將要進行的醫(yī)療行為的本質(zhì)或目的；b.對病人的健康可能發(fā)生的后果以及風險；c.其它可能的檢查或者治療方式；d.從與進行的檢查或者治療相關(guān)的領(lǐng)域來預(yù)測病人的健康情況?！钡谌棇Σ∪耸芡ㄖ臋?quán)利作出了一定的限制，該項規(guī)定：“健康照護提供者有權(quán)隱瞞對病人的健康確實有重大不利的信息。在符合病人的利益的情況下，健康照護提供者可應(yīng)當將該種信息告知病人以外的其它人。如果對于病人不再有進一步的危險，應(yīng)將該信息向病人本人告知。但健康照護提供者在就此問題與其它照護提供者協(xié)商之后就不再享有該款第一段的權(quán)力?！钡?∶449條規(guī)定了病人的知情權(quán)：“如果病人表示不希望得到任何信息，就可不為任何告知，除非病人在沒有得到任何信息時可能產(chǎn)生的不利后果要大于其對病人產(chǎn)生的利益。”因此，病人不僅有權(quán)收到通知，也同樣有權(quán)不被通知。依此條規(guī)定來看，通知義務(wù)并不是醫(yī)生的一個必須履行的法定強制義務(wù)，它的存在是作為病人的權(quán)利確定下來的，對于該權(quán)利，病人可以放棄。該法將病人的受通知權(quán)認定為病人的專屬權(quán)利，病人的人不享有此權(quán)利?！逗商m民法》第7∶450條還明確規(guī)定了“告知后同意”原則，該條第一項規(guī)定：“醫(yī)療服務(wù)合同項下的所有活動都需要得到病人的同意。第二項規(guī)定：”如果病人為滿12歲但未滿16歲的未成年人，由親權(quán)人或者其監(jiān)護人為其作出同意的表示。但如某項醫(yī)療行為確定地可以避免病人發(fā)生更大的損害，而且即使該同意被拒絕，病人堅持對這項醫(yī)療活動的合理期待，可以不經(jīng)過親權(quán)人或者監(jiān)護人的同意而實施?！暗谌椧?guī)定：”未成年人滿16周歲應(yīng)視為其可以對其利益的價值進行合理的判斷，健康照護提供者和本條第二款或第7：465條所規(guī)定的人應(yīng)當依照病人具有理性判斷能力時書面明確表達的意愿行事，其中也包括依照本條第一款的拒絕同意。健康招呼提供者只有在有法定理由時才能背離病人的意愿?！盎诖耍t(yī)生對于其依照醫(yī)療服務(wù)合同實施的行為，需要病人事先表示同意。對于不具有完全行為能力的病人，法律則將這一權(quán)利（authority）授予其它人。對于不具有完全行為能力的未成年人，其父母為其人；對于不具有行為能力的成年人，其配偶或共同生活的家庭成員（partner member）為其人。缺乏符合條件的這類人時，也可指定其它家庭成員作為病人的人。人可以就所有關(guān)涉病人的健康照護方面的事務(wù)作出決定。根據(jù)第7∶465條第4款規(guī)定，”健康照護提供者應(yīng)當向本條第一款、第二款規(guī)定病人的法定人和第三款規(guī)定的特定的主體履行義務(wù)，除非這種履行與正常謹慎的健康照護提供者應(yīng)提供的照護水平不相適應(yīng)。“因此，如果人的決定與一個”正常謹慎“的健康照護的提供方所提供的治療水平產(chǎn)生沖突時，提供方就不必遵從人的決定。

3、保密義務(wù)。在治療過程中，病人必須對醫(yī)生真實告知各種情形，從而醫(yī)生對病人負有保密義務(wù)。在德國，醫(yī)方的保密義務(wù)已經(jīng)與德國基本法第一條關(guān)于人格尊嚴的保護有著密切的聯(lián)系，在1972年，德國聯(lián)邦又通過判例將醫(yī)生的診療義務(wù)與基本法第二條關(guān)于一般人格權(quán)保護的規(guī)定相關(guān)聯(lián)，肯定了醫(yī)生的保密義務(wù)是“公權(quán)力介入私人利益的保護”，將醫(yī)生的保密義務(wù)提升到了憲法的層次上進行要求。[18]

一般來說，具有保密性質(zhì)的信息應(yīng)當具備兩個條件：其一，這些信息只能為一定范圍內(nèi)的人所知曉；其二，依照客觀理由該信息對病人具有保密利益。因此，即使病人本身不知道這些信息，但客觀上只要保持這些信息不為外人所知對其具有利益（可以稱之為保密利益），就應(yīng)納入保密的范圍之列。據(jù)此，在醫(yī)療上可以稱之為病人“秘密”的信息包括：病人的私生活事項、對自己的不利益以及私生活的內(nèi)容，身體上的特殊性、對本人不利的性格上的特征、精神上的異?，F(xiàn)象等，而且與疾病有關(guān)的信息之外的有關(guān)職業(yè)上和財產(chǎn)方面的信息也都屬于保密范圍之內(nèi)。各國除了在實體法上規(guī)定這一義務(wù)外，在程序法上也設(shè)置了此種要求。例如在德國，應(yīng)當保密的信息的范圍不僅是指特別法上的人格權(quán)，而且還可以擴張到一般人格權(quán)。依照《德國刑事訴訟法》第53條第一項[19]以及《德國民事訴訟法》第383條第一項之六[20]的規(guī)定，基于保密義務(wù)，醫(yī)生還享有訴訟上的證言拒絕權(quán)。關(guān)于病人去世之后醫(yī)生是否還負有保密義務(wù)的問題，德國理論界曾爭論了多年，1975年修訂的《德國刑法》第203條第4項[21]持肯定態(tài)度，認為即使病人去世，基于對隱私權(quán)的保護，醫(yī)生對其仍負有保密義務(wù)。

德國和意大利范文第2篇

關(guān)鍵詞：加拿大；阿爾伯塔大學(xué)；發(fā)展戰(zhàn)略計劃；教育國際化；本土化

一、公立大學(xué)更高使命：為了公眾的利益

《世界教育信息》：貴校新的發(fā)展戰(zhàn)略計劃《為了公眾的利益》于2016年6月通過，請您簡要介紹一下這項計劃的主要內(nèi)容以及近期的首要目標。

杜文彬：我們的戰(zhàn)略計劃――《為了公眾的利益》提出，阿爾伯塔大學(xué)所做的每份努力從某種程度上來說都是為了建立一個更好的社區(qū)、更好的省、更好的加拿大和更好的世界。這項戰(zhàn)略計劃在向我們的利益相關(guān)者說明：阿爾伯塔大學(xué)所做的事旨在為公眾的利益服務(wù)，這個主旨同時是該計劃的本質(zhì)屬性。

這個計劃建立在五個方面之上，分別用五個動詞來表達，即建立（Build）、經(jīng)歷（Experience）、卓越（Excel）、參與（Engage）、持續(xù)（Sustain）。其中，“建立”的重點是建立學(xué)生錄取和教師招聘體系，以吸引加拿大乃至全世界最優(yōu)秀的學(xué)生和教師?！敖?jīng)歷”的重點是使我們的學(xué)生和教師經(jīng)歷教育轉(zhuǎn)變的本質(zhì)。對于學(xué)生來說，最優(yōu)先要做的是增加其從實踐經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的機會，無論是在社區(qū)工作，還是經(jīng)歷國際交流，尤其是國際化學(xué)習(xí)會是我們工作的重中之重?！白吭健钡闹攸c是，作為一所全球百強的研究型大學(xué)，要建立領(lǐng)先世界的卓越研究基地，在這個基礎(chǔ)上，將其中一些研究領(lǐng)域打造成世界上最杰出的?！皡⑴c”的重點是與當?shù)?、全國、全球建立不同的合作伙伴關(guān)系。此次我們來到中國的重要原因之一就是繼續(xù)推進我們與中國非常積極的合作伙伴關(guān)系?！俺掷m(xù)”的重點是能夠允許我們將可持續(xù)發(fā)展的項目落實到位，這也是我們的責任。因此，無論是經(jīng)濟的可持續(xù)，還是環(huán)境的可持續(xù)，我們極其重視建立一所可持續(xù)發(fā)展的大學(xué)。以上就是我們近期發(fā)展的重點。

《世界教育信息》：該戰(zhàn)略計劃體現(xiàn)了公立大學(xué)發(fā)展的一個新趨勢，能否請您為我們分析一下促使公立大學(xué)向這一方向發(fā)展的因素有哪些？

杜文彬：事實上，我們正在公立大學(xué)中引領(lǐng)這個趨勢，因為在整個加拿大，這是第一次有一所大學(xué)提出其計劃是為了公眾的利益。我們發(fā)現(xiàn)越來越多人意識到這是大學(xué)發(fā)展的未來。我們將自身定位在我們的社區(qū)，同時面向當?shù)亍⑷珖l(fā)展，并讓我們的利益相關(guān)群體了解我們所做的是為了所有的公民。我想這是在大學(xué)、加拿大乃至全世界的領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展的新趨勢。我們?yōu)榱舜髮W(xué)更高的使命而努力，為了我們的社區(qū)、我們的國家、我們的世界而服務(wù)。

《世界教育信息》：阿爾伯塔大學(xué)在本土化發(fā)展中采取哪些措施促進地方經(jīng)濟發(fā)展？

杜文彬：任何大學(xué)的發(fā)展都離不開地方經(jīng)濟的支持。阿爾伯塔大學(xué)是阿爾伯塔省最大的受益者。當國際學(xué)生來到阿爾伯塔的時候，他們在構(gòu)建社區(qū)和大學(xué)之間溝通的橋梁，我們讓他們感覺到自己是埃德蒙頓市的一部分。我們的工作要與阿爾伯塔的科研機構(gòu)、阿爾伯塔政府和阿爾伯塔企業(yè)界緊密聯(lián)系。我們的學(xué)生在大學(xué)和企業(yè)、大學(xué)和社區(qū)之間穿梭。每個部門都是阿爾伯塔經(jīng)濟繁榮的重要影響因素。

《世界教育信息》：如您所提到的，大學(xué)在面向全國發(fā)展，請您介紹一下加拿大的大學(xué)聯(lián)盟發(fā)展的情況。

杜文彬：加拿大有UC（Universities Canada）聯(lián)盟，加拿大的大部分高校都是這個聯(lián)盟的成員。還有一個大學(xué)聯(lián)盟叫做U15，由15所加拿大的頂尖研究型大學(xué)組成。此外，還有一個官方大學(xué)組織叫做加拿大教育部長理事會（Council of Ministers of Education，Canada），是13個省級教育部門交流的平臺，但是加拿大聯(lián)邦沒有官方的國家大學(xué)聯(lián)盟。

《世界教育信息》：加拿大沒有全國統(tǒng)一的教育體系，能否請您為我們介紹一下加拿大分權(quán)的教育體制的情況。

杜文彬：我們的教育體系是分權(quán)的，教育權(quán)利被分到各個省份。加拿大有十個省和三個地區(qū)，每個省級單位對自己管轄內(nèi)的教育負責。在大學(xué)層面上，通過省級科研基金支持；同時，聯(lián)邦政府很重視加拿大的大學(xué)教育和科研，也主要通過研究基金支持和影響大學(xué)的發(fā)展，但支持力度不及省級政府。加拿大有13種不同的教育體系，每個省級政府都有極大的自去管理教育，這種體制對于加拿大來說是一個挑戰(zhàn)。

二、教育國際化背景下與中國的合作

《世界教育信息》：全球化讓大學(xué)更加開放和多元，您J為大學(xué)未來發(fā)展會遇到什么樣的挑戰(zhàn)？

杜文彬：我們正在經(jīng)歷一個不尋常的時代，世界各地的大學(xué)都希望成為真正的全球化的研究機構(gòu)。他們打開大門歡迎世界各地的學(xué)生離開家鄉(xiāng)來攻讀學(xué)位。因為教育，人們流動得更加頻繁。我認為這是一個非常好的機會，讓大學(xué)之間可以相互學(xué)習(xí)。在大學(xué)發(fā)展中可能遇到的挑戰(zhàn)就是不同文化之間的碰撞。我們要迎接挑戰(zhàn)，努力讓我們的學(xué)生獲得認可，有安全感，能夠自由地發(fā)表言論并歡迎來自其他群體有建設(shè)性的反饋。

《世界教育信息》：貴校與全世界50多個國家和地區(qū)的教育、政府及非政府機構(gòu)開展了近450項國際合作項目，與中國駐加拿大使館推出了“加拿大留學(xué)中國項目”（The Canada Learning Initiative in China），請問這個項目設(shè)計有哪些創(chuàng)新之處？

杜文彬：中國是阿爾伯塔大學(xué)的重要合作伙伴。其中一個很重要的合作伙伴是中國國家留學(xué)基金委員會（簡稱“基金委”）。自2013年以來，阿爾伯塔大學(xué)是全世界接受基金委資助的學(xué)生和學(xué)者最多的學(xué)校?！凹幽么罅魧W(xué)中國項目”也是阿爾伯塔大學(xué)、中國教育部和基金委一同發(fā)起的倡議，旨在鼓勵最優(yōu)秀的加拿大學(xué)生到中國留學(xué)。雙方共同設(shè)置課程及標準，課程共享，學(xué)分互認。由阿爾伯塔大學(xué)牽頭，U15的加拿大大學(xué)參與的這個項目，密切了加中兩國之間的關(guān)系，具有非常重要的意義。

《世界教育信息》：我們深知貴校重視發(fā)展與中國的關(guān)系，近30年來，已與中國50多所國家重點實驗室有科研合作。請問，您對未來與中國的合作有哪些期待和展望？

杜文彬：我們參與中國研究型大學(xué)的科研活動，我們有130位教授來自中國，有大約4000名中國學(xué)生，所以中國大學(xué)和阿爾伯塔大學(xué)的關(guān)系是全面且積極的。例如，前段時間，我校和清華大學(xué)簽署了一份在能源研究方面進一步合作的協(xié)議。我們已經(jīng)同清華大學(xué)在很多方面開展合作，也與中國的其他高校在清潔煤、太陽能等方面進行合作。未來幾年，中國和阿爾伯塔大學(xué)的這種合作P系將進一步增強。來自中國的教授和學(xué)生將是我們之間合作的紐帶和橋梁。未來，阿爾伯塔大學(xué)將與中國大學(xué)進行更加深入的合作和交流。

三、當今大學(xué)校長的使命和面臨的挑戰(zhàn)

《世界教育信息》：三年前，我刊曾經(jīng)有幸采訪過您。在采訪快要結(jié)束的時候，問及您的職業(yè)生涯，您未曾提及阿爾伯塔大學(xué)，請問，怎么的契機讓您選擇出任阿爾伯塔大學(xué)的校長？

杜文彬：當我從以前的學(xué)校卸任的時候，我并不清楚接下來要做什么，但我知道一定是一些有意義的事情。我故意沒有制定任何計劃，而是旅行、寫作等，趁此機會可以放空自己。剛好，阿爾伯塔大學(xué)給我提供了這個崗位。眾所周知，阿爾伯塔大學(xué)是一所極具學(xué)術(shù)氛圍的大學(xué)，她對待問題的態(tài)度、觀點都和我很契合。我很榮幸能夠成為這所世界一流大學(xué)的一部分。

《世界教育信息》：您認為15年前當校長和現(xiàn)在當校長有什么不同？在年輕時當校長和相對不那么年輕時當校長有哪些優(yōu)勢和劣勢？

杜文彬：校長的工作開始變得越來越復(fù)雜，更具有挑戰(zhàn)性，不得不參與很多事務(wù)。比如，現(xiàn)在的校長工作有更多的與政府部門相關(guān)的事務(wù)要處理。我現(xiàn)在擔任大學(xué)校長在某種程度上是建立在很多經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，這算是一種優(yōu)勢。我大概花了五年的時間真正理解大學(xué)校長工作的意義，我的一個同事曾經(jīng)說過，他花了四到五年的時間理清楚大學(xué)校長工作的細節(jié)，因為沒有人教你如何做大學(xué)校長，沒有學(xué)校教你。但是，有經(jīng)驗也可能是我的劣勢。自認為是有經(jīng)驗的校長，對待有些問題就有可能犯經(jīng)驗主義錯誤，因此，要時刻警惕。

《世界教育信息》：現(xiàn)在中國的很多校長還在探索打造世界一流大學(xué)的道路，請問您對中國高校的校長有什么好的建議？

杜文彬：我認為一流的大學(xué)要有一流的學(xué)生和一流的教職工。他們關(guān)注今天社會面臨的最重要的問題和挑戰(zhàn)，并攜起手來一起解決這些問題，這是當今世界一流大學(xué)的共同特點。所以在打造世界一流大學(xué)方面，我建議大學(xué)應(yīng)該雇傭最優(yōu)秀的教職工，招收最優(yōu)秀的學(xué)生，并提供寬松的環(huán)境讓學(xué)生和教職工能夠迎接挑戰(zhàn)。

四、通過教育技術(shù)使學(xué)習(xí)方式多樣化

德國和意大利范文第3篇

關(guān)鍵詞：國家科技重大專項 高校 科研管理

中圖分類號：G640 文獻標識碼：A 文章編號：1007-3973（2012）002-162-02

1 國家科技重大專項的重要性和相關(guān)國家政策

國家科技重大專項是為了實現(xiàn)國家目標，通過核心技術(shù)突破和資源集成，在一定時限內(nèi)完成的重大戰(zhàn)略產(chǎn)品、關(guān)鍵共性技術(shù)和重大工程?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020）》確定了大型飛機等16個重大專項。這些重大專項是我國到2020年科技發(fā)展的重中之重，對提高我國自主創(chuàng)新能力、建設(shè)創(chuàng)新型國家具有重要意義。國家科技重大專項的組織實施由國務(wù)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，國家科技教育領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。專項投資超過人民幣5000 億元，涉及國家未來發(fā)展的戰(zhàn)略領(lǐng)域和重要民生科技領(lǐng)域，意義十分重大。

為了保障國家科技重大專項的順利實施，國家科技部會同發(fā)展改革委、財政部制定完善了一系列規(guī)章制度以加強對國家科技重大專項的管理工作，包括《國家科技重大專項管理暫行規(guī)定》、《民口科技重大專項資金管理暫行辦法》、《國家科技重大專項知識產(chǎn)權(quán)管理暫行規(guī)定》、《國家科技重大專項進口稅收政策》和《民口科技重大專項管理工作經(jīng)費管理暫行辦法》等一系列的辦法和措施。

2 高校的國家科技重大專項管理狀況

高校在國家科技重大專項的實施中，有著舉足輕重的作用。在2010年的2500多個課題中，高校牽頭的項目（課題）數(shù)占30%，企業(yè)和科研機構(gòu)分別占35%和24%，其他機構(gòu)占11%。為了加強對國家科技重大專項課題的實施管理，在實施國家重大科技專項的過程中真正發(fā)揮高校的科研與人才優(yōu)勢，有些高校也分別制定了各自的管理辦法或規(guī)則制度。但是在高校的重大專項實施和管理中，仍然存在如下問題。

(1)認識不夠到位、觀念有待改變。因為國家科技重大專項是近年新啟動的一項國家科技項目，很多老師對重大專項的重要性和特殊性認識不夠到位。對于重大專項是要求在一定時限內(nèi)完成的重大戰(zhàn)略產(chǎn)品、關(guān)鍵共性技術(shù)和重大工程不能深刻認識，仍然停留在只是做科學(xué)研究的層面，科研成果距離實際產(chǎn)品還有一定的距離。

(2)措施相對滯后、體制機制制約。國家重大專項的管理較為復(fù)雜，不同的專項管理方式不同，各項要求也不同，對于管理人員的要求較高。有些專項的管理措施相對滯后，后期的資料收集和整理較為困難。

(3)國撥經(jīng)費滯后。國撥經(jīng)費難以按時劃撥，對于重大專項的實施構(gòu)成一定的影響，甚至可能影響有些專項的實施進程。

3 高校加強重大專項組織管理的四級管理措施

針對高校組織機構(gòu)復(fù)雜、人員多樣等特點，在加強重大專項組織管理方面，我們建議高校應(yīng)采取如下四級管理措施。

(1)成立由校領(lǐng)導(dǎo)牽頭，學(xué)科與發(fā)展規(guī)劃辦公室、研究生院、科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究院、人事部、財務(wù)部、實驗室與設(shè)備管理處、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展部、國防科學(xué)技術(shù)研究院等相關(guān)部門負責人組成的高校國家科技重大專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組可以保障各部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，優(yōu)化資源配置，建立責權(quán)明確的管理制度，可以更好的落實人員隊伍和科研條件，為高校的國家科技重大專項工作的順利實施提供保障。

(2)成立高校國家科技重大專項工作專家委員會，由校內(nèi)與重大專項領(lǐng)域相關(guān)的、有一定知名度和學(xué)術(shù)影響力的專家組成。專家委員會可以把握重大專項的研究方向、審議重大專項中高端人才的引進、參與審議重大專項骨干人員的學(xué)術(shù)貢獻以及審議其他和重大專項相關(guān)的重要問題。為重大專項研究方向的穩(wěn)定性和一致性提供保證，為建立高效合理的人員隊伍提供保證，為重大專項實施中遇到的重要問題提供方向上的正確引導(dǎo)。

(3)成立高校國家科技重大專項工作辦公室，由專人負責本校國家科技重大專項的組織、申報和管理工作。配備專職管理人員若干名，專職負責重大專項的管理和組織實施。此項措施可以保證對重大專項的申報進行合理的組織協(xié)調(diào)，對重大專項的實施過程進行管理和考核，以及對重大專項的結(jié)題進行檢查和督促。

(4)制定本校的國家科技重大專項管理辦法，對于教師承擔國家科技重大專項的政策和鼓勵措施進行明文規(guī)定，規(guī)范本校國家科技重大專項課題的申報和管理制度，督促教師更好完成重大專項課題的措施和辦法。以此來規(guī)范國家科技重大專項的管理工作。

4 對高校管理國家科技重大專項的思考

因為重大專項是要求在一定時限內(nèi)完成的重大戰(zhàn)略產(chǎn)品、關(guān)鍵共性技術(shù)和重大工程，很多高校教師認為自己的研究成果難以達到這個要求，因此對于承擔國家科技重大專項不夠重視。針對這個問題，教育部和各承擔高校應(yīng)該加強對國家科技重大專項的宣傳和引導(dǎo)，使老師們更加清楚的了解重大專項的特殊性和重要性，進行有針對性的研究和工作。

德國和意大利范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 咪達唑侖；異丙酚；鎮(zhèn)靜；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.571 文章編號：1004-7484（2013）-08-4578-02

重癥監(jiān)護病房（ICU）術(shù)后機械通氣患者常伴有疼痛、焦慮、煩躁不安及插管不能耐受，從而誘發(fā)人機對抗，同時應(yīng)激反應(yīng)使其氧耗增加，因此需要對患者進行適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，本研究主要比較咪達唑侖和異丙酚用于ICU患者鎮(zhèn)靜的特點，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1月――2013年1月重癥監(jiān)護病房住院的需要鎮(zhèn)靜治療的患者96例，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病以及長期使用鎮(zhèn)靜藥物患者，所有患者均為輔助呼吸機使用SIMV通氣模式，隨機將所有患者分為兩組，咪達唑侖組：男31例，女17例，年齡18-64歲，平均45.6歲；異丙酚組：男30例，女18例，年齡18-65歲，平均46.2歲，兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 咪達唑侖組患者在5min內(nèi)靜脈推注咪達唑侖0.1mg/kg，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)變化，并使用Ramsay評分進行衡量，直至Ramsay評分達到4分，之后使用咪達唑侖3-5mg/h持續(xù)泵注，每間隔4h評估一次患者的Ramsay評分，根據(jù)分值，調(diào)整泵入咪達唑侖的劑量，以維持Ramsay在3-4分之間；異丙酚組在5min內(nèi)靜脈推注丙泊酚0.5mg/kg，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)變化，同樣使用Ramsay評分進行衡量，直至Ramsay評分達到4分，之后使用丙泊酚1.5-2.5mg/（kg.h）持續(xù)泵注，每間隔4h評估一次患者的Ramsay評分，根據(jù)分值，調(diào)整泵入丙泊酚的劑量，以維持Ramsay在3-4分之間。

1.3 觀察和評價標準 觀察兩組患者維持等同鎮(zhèn)靜效果所需藥物的劑量以及鎮(zhèn)靜過程中藥物的調(diào)整次數(shù)。觀察藥物起效時間即達到RSS-5所用時間和停藥后蘇醒時間即達到RSS-2所用時間和停藥后蘇醒時間即達到RSS-2所用時間，并比較兩組患者維持鎮(zhèn)靜的效果，運用RSS量表（Ramsay Sedation Scale）對患者的意識狀態(tài)進行評估，包括RSS-1病人焦慮、躁動不安、病人配合；RSS-2有定向力、安靜；RSS-3病人對指令有反應(yīng)；RSS-4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；RSS-5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；RSS-6嗜睡，無任何反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗進行，以P

2 結(jié) 果

兩組患者維持鎮(zhèn)靜效果比較 咪達唑侖組維持劑量相對異丙酚組?。≒0.05）。

3 討 論

ICU患者處于一種極度的應(yīng)激狀態(tài)，由于患者自身嚴重疾病影響，各種有創(chuàng)診治操作的疼痛，插管和機械通氣帶來的不適，以及對疾病預(yù)后的擔心，對死亡的恐懼，常常會表現(xiàn)出疼痛、焦慮、躁動、恐懼、難眠等一系列臨床綜合征，危及生命。有效的鎮(zhèn)靜治療可改善患者的舒適性，減少氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，避免人機對抗、意外拔管的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高搶救率。本研究主要將目前臨床上常用的兩種鎮(zhèn)靜藥異丙酚和咪達唑侖進行對比研究，以探討其具體的適用范圍。

有研究稱，在ICU患者中，疼痛和焦慮嚴重時可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至于出現(xiàn)器官功能損害和衰竭，使病情加重至死亡，魏翔等認為咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果好，順行性遺忘作用較好，能降低ICU患者的生理、心理不良經(jīng)歷，對心血管抑制作用更加輕微，且無惡性不良反應(yīng)，值得在ICU鎮(zhèn)靜中推廣。本組發(fā)現(xiàn)咪達唑侖組的維持劑量相對異丙酚組小，而兩組在維持患者鎮(zhèn)靜時，每4小時調(diào)整劑量次數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時咪達唑侖還能在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時，具有順行性遺忘效應(yīng)，可以幫助減少ICU患者的不愉快回憶，而異丙酚僅僅具有部分順行性遺忘效果。異丙酚是一種經(jīng)靜脈給予的全身麻醉劑，較低劑量時即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和催眠作用，異丙酚快速起效，且迅速平穩(wěn)，易于調(diào)控，恢復(fù)快而完全，并能盡快撤離呼吸機和拔出氣管插管。蘇醒期躁動程度采用RSS躁動評分，本組發(fā)現(xiàn)異丙酚蘇醒期患者為輕度躁動，而咪達唑侖蘇醒期患者為重度躁動，因此異丙酚還可幫助長期使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜蘇醒期的患者平穩(wěn)過渡至拔管撤機。

4 護理措施

4.1 鎮(zhèn)靜前訪視 充分取得患者及家屬的信任，減低患者的恐懼和陌生感；并了解患者性格特點，利于蘇醒期交流。

4.2 鎮(zhèn)靜后配合醫(yī)師合理用藥 維持Ramsay在3-4分之間（對于心臟大血管手術(shù)后患者，Ramsay在5-6分之間），預(yù)防躁動的發(fā)生。使用咪達唑侖3-6小時評估一次，異丙酚0.5-3小時評估一次，評估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量。

4.3 預(yù)防肺不張和肺炎 由于鎮(zhèn)靜過程中痰液堵塞支氣管或誤吸引起。應(yīng)以防為主，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止誤吸。

4.4 維持血流動力學(xué)平穩(wěn) 由于麻醉過深、術(shù)前血容量不足或術(shù)中大量失血引起低血壓；蘇醒期可出現(xiàn)高血壓，配合醫(yī)師及時處理。

4.5 心跳驟停與心室纖顫 容易發(fā)生于原有器質(zhì)性心臟病、急性失血、高碳酸血癥、高鉀血癥或低鉀血癥的病人，應(yīng)及時采取復(fù)蘇措施。

4.6 注意保暖 減少護理過程中對患者機體的暴露范圍和暴露時間，以體現(xiàn)人性化的關(guān)心。

4.7 注意鎮(zhèn)靜劑不良反應(yīng) 拔管撤機后12小時內(nèi)，應(yīng)嚴密觀察有無嗜睡、頭痛、幻覺、共濟失調(diào)、呃逆和喉痙攣等病情變化。

4.8 備齊搶救物品及藥品 如呼吸球囊面罩，氣管插管器具，氣管切開包，除顫儀等。

參考文獻

德國和意大利范文第5篇

 

根據(jù)分流志愿問卷調(diào)查、滿意度調(diào)查和錄取結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)，進行實證檢驗，分析了計算機大類分流過程的合理性，總結(jié)了有效開展專業(yè)分流工作的思路，為進一步做好專業(yè)分流工作奠定基礎(chǔ)。

 

根據(jù)高?！芭囵B(yǎng)具有扎實基礎(chǔ)和高職特點的計算機技術(shù)應(yīng)用型人才、真正適應(yīng)社會和企事業(yè)單位需要”的要求，近年來，越來越多的高職院校開始實行計算機大類招生優(yōu)化人才培養(yǎng)方案。高校在“大類招生，分流培養(yǎng)”中做了較多的實踐工作，總的來看，有效的分流工作需要根據(jù)市場需求和學(xué)?，F(xiàn)有教學(xué)資源，做好前期調(diào)研，通過多種途徑加強學(xué)生的方向指導(dǎo)和興趣培養(yǎng)，在具體分流實施時經(jīng)常做好學(xué)生的專業(yè)咨詢和跟蹤調(diào)查并能夠在專業(yè)分流工作后進行追蹤回訪。

 

一、研究綜述

 

近年來，隨著教育改革的不斷深入，“大類招生，分流培養(yǎng)”模式逐步在高校中推廣開來。國外學(xué)者對“大類招生，分流培養(yǎng)”這種人才培養(yǎng)模式已經(jīng)做了很多方面的研究，并在對應(yīng)的大學(xué)進行實踐，都取得了很好的效果。美國、加拿大、歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)是這一模式的帶頭者。隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和國際間高等教育的廣泛合作與交流，社會對人才的需求日益呈現(xiàn)多元化的發(fā)展趨勢，實現(xiàn)“寬口徑、厚基礎(chǔ)、強能力、高素質(zhì)”人才培養(yǎng)目標已成為我國高校教育改革的熱點?！按箢愓猩至髋囵B(yǎng)”作為一種全新的人才培養(yǎng)模式正逐漸被我國高校所采用，成為高校教育教學(xué)改革的大趨勢。

 

在我國，高校大類招生最早始于20世紀80年代后期，北京大學(xué)首先提出并實施以“加強基礎(chǔ)，淡化專業(yè)，因材施教，分流培養(yǎng)”的本科人才培養(yǎng)模式，即“元培計劃”。隨后，清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、北京師范大學(xué)等也相繼實施大類招生培養(yǎng)。近十年來，中國實行大類招生的高校已經(jīng)從重點大學(xué)相繼擴展到“211工程”高校、一般本科院校，甚至部分職業(yè)院校也都開始實施該人才培養(yǎng)模式。

 

二、學(xué)院“大類招生、分流培養(yǎng)”實施狀況

 

以杭州科技職業(yè)技術(shù)學(xué)院為例，2014年9月，我校信息工程學(xué)院對2014級計算機專業(yè)學(xué)生實行了“大類招生，分類培養(yǎng)”的人才培養(yǎng)模式，這是我校首次開展大類招生的試點學(xué)院。為了能夠在計算機大類專業(yè)方向試點大類招生，信息工程學(xué)院從學(xué)院實際情況出發(fā)，開展了一系列分流工作，具體的分流過程主要包括以下環(huán)節(jié)。

 

1.調(diào)研工作。分流工作前期，學(xué)院一方面通過實地走訪和電話、網(wǎng)絡(luò)等通信方式，對已采用大類招生的浙江商業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院、泉州理工學(xué)院和福建信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院等多家學(xué)院進行相關(guān)調(diào)研，了解了他們大類招生的實施情況，學(xué)習(xí)他們大類招生的操作方法，吸取他們大類招生中遇到的問題和困難。另一方面，則通過上網(wǎng)查閱相關(guān)的文件和論文，從理論的角度出發(fā)，指導(dǎo)分流工作的進行。

 

2.組織機構(gòu)。學(xué)院本著以學(xué)生為本的思想，成立以院長和書記為組長的分流工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各職能部門的職責，其中教學(xué)副院長和各專業(yè)帶頭人、負責人負責大類培養(yǎng)方案的制訂、實施工作，并做好學(xué)生的專業(yè)指導(dǎo)工作，學(xué)工辦負責分流工作的引導(dǎo)和實施，教學(xué)實訓(xùn)科負責大類培養(yǎng)方案實施的保障工作及各級平臺的建設(shè)、維護工作，院辦負責全部材料的總結(jié)整理歸檔及各方面的協(xié)調(diào)工作。

 

3.實施細節(jié)。這是分流工作的核心環(huán)節(jié)，首先學(xué)院根據(jù)市場需求和現(xiàn)有教學(xué)資源制訂計算機大類培養(yǎng)方案，并報教務(wù)處批準后執(zhí)行。新生入校第一學(xué)期，各專業(yè)群開展公共基礎(chǔ)課的教學(xué)和專業(yè)方向引導(dǎo)，包括新生始業(yè)教育、各類企業(yè)參觀、各方向?qū)ｎ}講座、教學(xué)座談會等，并在學(xué)期末組織第一次分流調(diào)查問卷，了解學(xué)生的專業(yè)興趣及選報意向、面臨困難等問題，及時調(diào)整工作思路。

 

第二學(xué)期，繼續(xù)實施基礎(chǔ)專業(yè)教學(xué)和方向引導(dǎo)，并向全體學(xué)生公布計算機大類分流的實施方案，成立分流咨詢工作小組，定期供學(xué)生進行分流咨詢，同時設(shè)立家長開放日，便于家長了解分流具體實施細節(jié)，聽取大類公開課和監(jiān)督學(xué)院分流工作的開展。學(xué)期末，學(xué)院組織第二次分流調(diào)查問卷，再次了解學(xué)生專業(yè)興趣、困難及志愿填報意向，根據(jù)學(xué)生本次學(xué)生填報意向、市場需求并結(jié)合現(xiàn)有教學(xué)資源調(diào)整各專業(yè)方向的招生計劃，最后正式組織專業(yè)的選報和錄取工作。錄取工作本著公平、公正和公開的原則進行，并綜合考慮學(xué)生意愿、成績、興趣及綜合表現(xiàn)進行實施。錄取工作結(jié)束后對學(xué)生的最終錄取結(jié)果進行公示一周，并在公示期滿后進行學(xué)生滿意度問卷調(diào)查，了解學(xué)生滿意度。

 

三、基于數(shù)據(jù)依賴的合理性分析

 

1.數(shù)據(jù)搜集。一年來，筆者對信息工程學(xué)院2014級計算機專業(yè)學(xué)生多次進行訪談，并對學(xué)生進行了3次問卷調(diào)查。2014年11月底，我們對計算機大類297名學(xué)生發(fā)放了第一次分流調(diào)查問卷，本次調(diào)查共收回294份問卷(293份有效)，其中男生159，女生134，問卷調(diào)查主要涉及學(xué)生專業(yè)興趣、專業(yè)方向選擇、選擇專業(yè)方向的依據(jù)、影響專業(yè)選擇的因素及學(xué)生認為最有就業(yè)前景的專業(yè)方向等方面。經(jīng)過半年的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)、專業(yè)引導(dǎo)和分流咨詢后，筆者于2015年5月底又對計算機大類296名學(xué)生(1名退學(xué))發(fā)放了第二次分流調(diào)查問卷，本次調(diào)查共收回296份問卷(問卷均有效)，其中男生161，女生135，問卷除了涉及第一次問卷的全部問題外，還添加了關(guān)于專業(yè)引導(dǎo)對培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)興趣和選擇專業(yè)影響因素等方面的相關(guān)問題。分流結(jié)束后，筆者進一步做了分流滿意度的調(diào)查問卷，對學(xué)生的滿意狀況進行了數(shù)據(jù)收集。此外，本文用到的數(shù)據(jù)還有大一學(xué)生基本信息、家長開放日期間對家長進行的訪談數(shù)據(jù)、分流錄取結(jié)果等數(shù)據(jù)。

 

2.分流過程合理性分析。根據(jù)2014年11月份學(xué)院所做的調(diào)查問卷統(tǒng)計，大學(xué)一年級學(xué)生入學(xué)年齡平均分布在17～19周歲，他們不僅心理水平對專業(yè)的認識能力和應(yīng)變能力都不強，而且調(diào)查結(jié)果顯示大部分學(xué)生屬于順從家長選擇專業(yè)，盲目性相當大。實際上，隨著學(xué)生年齡的增長和心理的成熟，學(xué)生對專業(yè)的認識和愛好勢必會發(fā)生轉(zhuǎn)移和變化，導(dǎo)致很多學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定，由此失去學(xué)習(xí)興趣，影響學(xué)生個性發(fā)展，圖1中第一次和第二次調(diào)查問卷關(guān)于各方向報名人數(shù)的較大變動，尤其是網(wǎng)站開發(fā)方向，也說明了這一現(xiàn)象。因此，筆者認為，與學(xué)院以往按照專業(yè)招生的培養(yǎng)模式相比，今年學(xué)院實施的“大類招生，大類培養(yǎng)”的人才培養(yǎng)模式，不僅能夠減少學(xué)生未進學(xué)校之前選取專業(yè)的盲目性，而且能更好地滿足學(xué)生心理變化和個性發(fā)展需要。

 

根據(jù)圖1不難發(fā)現(xiàn)，在第二次調(diào)查問卷時，學(xué)生各專業(yè)方向報名的人數(shù)與正式報名時所填報的志愿變動不大，這說明學(xué)生在最終分流時的專業(yè)選擇傾向已經(jīng)基本趨于穩(wěn)定。實際上，學(xué)院在確定各專業(yè)方向招生計劃時除了考慮市場需求和現(xiàn)有教學(xué)資源外，還參照了學(xué)生在第二學(xué)期所做的第二次調(diào)查問卷中關(guān)于各專業(yè)方向報名意愿的報名人數(shù)。這種按照先摸底再設(shè)置招生計劃的模式進行分流，不僅優(yōu)先考慮了學(xué)生的第一志愿，滿足了學(xué)生的情感需求，而且非常有利于學(xué)院各專業(yè)方向結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。這種模式與以往的專業(yè)招生模式相比較，有利于增強高校進行專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化的動力，使專業(yè)設(shè)置和招生規(guī)模更加合理，與社會發(fā)展同步，教育質(zhì)量達到社會期待的水平。

 

2015年6月底學(xué)院正式啟動分流錄取工作，根據(jù)學(xué)生志愿填報情況和最終的錄取結(jié)果，學(xué)院在錄取時296名學(xué)生中有292名學(xué)生被第一志愿和第二志愿直接錄取，僅有4名學(xué)生被從數(shù)字媒體專業(yè)方向調(diào)劑到電子商務(wù)方向，最終錄取結(jié)果顯示各個層次的學(xué)生在各專業(yè)的分布比較均勻，這與學(xué)院高度重視分流前期指導(dǎo)和根據(jù)學(xué)生志愿及市場實際需求設(shè)置招生計劃有關(guān)。錄取工作結(jié)束后一周，筆者又對全體學(xué)生做了專業(yè)滿意度的調(diào)查問卷，調(diào)查結(jié)果如表1所示，由表格數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，平均有85%以上的學(xué)生對自己所選的專業(yè)方向感到滿意，其中平均15%以上的學(xué)生對自己所錄取的專業(yè)表示非常滿意，而對所錄取專業(yè)表示不滿意或非常不滿意的學(xué)生卻不足4%。

 

當然，筆者還按照班級和學(xué)號隨機抽取了36位學(xué)生家長進行了電話回訪，除了1名家長在對孩子所選專業(yè)滿意度態(tài)度中表示不確定外，其他家長均表示滿意或非常滿意。學(xué)生和家長的滿意度調(diào)查結(jié)果簡介的反映出學(xué)院按照市場需求和現(xiàn)有教學(xué)資源設(shè)置的分流招生計劃基本尊重了學(xué)生的意愿選擇，分流過程有利于人才培養(yǎng)和現(xiàn)有教學(xué)資源的整合。

 

總體上來看，學(xué)院的分流工作充分體現(xiàn)了以學(xué)生為本的思想，既尊重學(xué)生志愿，又基本適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展對人才培養(yǎng)提出的新要求，有利于整合學(xué)?，F(xiàn)有資源和培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神。分流結(jié)束后，多數(shù)學(xué)生對自己選擇的專業(yè)表示滿意。

 

四、未來計算機大類專業(yè)分流工作的思考

 

1.進一步加強學(xué)生的專業(yè)引導(dǎo)和教育宣傳。學(xué)院對于“大類招生，分流培養(yǎng)”這一新型人才培養(yǎng)模式尚處于初步探索時期，剛剛步入大學(xué)的學(xué)生對于這項工作的認識也比較模糊。大多數(shù)學(xué)生剛?cè)胄Ｖ皇侵篮螘r進行專業(yè)分流，其他情況知之甚少，甚至部分分流事項在專業(yè)分流前才對學(xué)生進行詳細宣傳與動員，讓學(xué)生在短時間內(nèi)來詳細了解分流細則。為了避免由于學(xué)生對專業(yè)現(xiàn)狀、分流情況及專業(yè)發(fā)展前景了解太晚，時間太倉促導(dǎo)致某些學(xué)生望文生義、道聽途說，從而產(chǎn)生理解上的偏差以及盲目“追風”現(xiàn)象的發(fā)生，進一步做好學(xué)院未來計算機大類專業(yè)的分流工作，確保專業(yè)分流更加順利的開展，高校未來需要進一步加大分流的教育宣傳，加強對學(xué)生的分流引導(dǎo)，讓學(xué)生明白分流的意義所在，提高學(xué)生選擇的理性行為。

 

2.從學(xué)校實際情況出發(fā)，做好進一步的跟蹤調(diào)研。對于大類招生的高校若想提升高校畢業(yè)生進入社會的競爭力，提升就業(yè)質(zhì)量，不但要加強大類培養(yǎng)階段的基礎(chǔ)教育和分流后的專業(yè)教育工作，而且要在分流工作結(jié)束之后進一步做好學(xué)生專業(yè)興趣、學(xué)習(xí)困難、教學(xué)適應(yīng)度、新班級適應(yīng)度等問題的跟蹤回訪，并及時根據(jù)回訪結(jié)果及時調(diào)整專業(yè)結(jié)構(gòu)設(shè)置，優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，加強師資隊伍建設(shè)，使專業(yè)實現(xiàn)良性循環(huán)發(fā)展，使學(xué)生在優(yōu)質(zhì)的教育環(huán)境中得到全面的培養(yǎng)，只有這樣才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的人才，提升就業(yè)質(zhì)量，提高學(xué)生的就業(yè)滿意度。

 

3.進一步建立和完善“大類招生、分流培養(yǎng)”的相關(guān)制度體系。任何政策的實施都需要有一定的制度體系來保障，因此，各高校計算機專業(yè)在實施“大類招生、分流培養(yǎng)”的過程中，都需要根據(jù)各學(xué)校的實際發(fā)展及各計算機專業(yè)的特色制定相應(yīng)的制度體系，使該培養(yǎng)模式在相關(guān)制度體系下規(guī)范化發(fā)展。比如，轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想，優(yōu)化學(xué)科布局和教學(xué)管理方式，整合教學(xué)資源，加強專業(yè)建設(shè)，完善課程體系，以及構(gòu)建學(xué)生教育與管理等制度體系，以此來保障計算機專業(yè)在“大類招生、分流培養(yǎng)”實施過程中的有序進行。

 

五、結(jié)語

 

按大類招生是一種厚基礎(chǔ)、寬口徑的培養(yǎng)模式，有利于開展通識教育。在開展分流工作時，學(xué)院應(yīng)在制度制定方面，密切關(guān)注各專業(yè)的志愿數(shù)額，充分考慮學(xué)生的第一志愿選擇，并在教學(xué)資源許可的情況下滿足學(xué)生的志愿。在專業(yè)引導(dǎo)和宣傳教育方面，盡可能拓展宣傳渠道和途徑，同時分階段、有目的地開展調(diào)查研究活動，加強咨詢服務(wù)工作。最后加強專業(yè)分流的跟蹤回訪并不斷總結(jié)經(jīng)驗。這樣，專業(yè)分流工作將不僅可以促進學(xué)科均衡發(fā)展，還能提升學(xué)生的專業(yè)滿意度，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性。