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新病歷書寫基本規(guī)范范文第1篇

1規(guī)范、及時書寫病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要環(huán)節(jié)病歷書寫的項目繁多、內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)及理論性較強，其在整個醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中所占比重越來越重要，書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、要有邏輯性和科學(xué)性、文字通順、真實完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統(tǒng)一實施規(guī)范化的書寫，才是控制問題病歷的關(guān)鍵。運用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動態(tài)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的國際疾病分類，并制定相關(guān)科室的專業(yè)名稱，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。由于臨床醫(yī)生在患者出現(xiàn)危重病情的情況下首要任務(wù)是搶救患者的生命，因此不可能及時書寫病歷，可以在搶救結(jié)束以后及時補記、認真書寫，完整記錄有關(guān)搶救過程等有關(guān)資料，并注明搶救完成的時間和補記時間，這符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點和規(guī)律，也避免了因病歷書寫的不及時和缺漏而影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是避免因發(fā)生醫(yī)患糾紛時出現(xiàn)被動局面。

2加強病歷書寫基本功是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)

作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規(guī)范病案將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高下級醫(yī)生病歷書寫基本功和質(zhì)量與科主任及上級醫(yī)師的帶教和督促有關(guān)?？浦魅渭吧霞夅t(yī)師在查房后，可根據(jù)疾病案例對臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生講解本專業(yè)病歷的正規(guī)書寫及本專業(yè)病歷的特點、要點和難點，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷負責檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性和引導(dǎo)性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實例進行分析和講解，避免因措詞、用句不當而引發(fā)為醫(yī)療糾紛，要把病歷的書寫質(zhì)量當作醫(yī)療質(zhì)量考核體系中一項重要指標，從而提高各級醫(yī)務(wù)人員對認真書寫病歷的意識。

3規(guī)范、認真、嚴格下工夫抓好病歷質(zhì)量

3.1建立健全門、急診病案管理機制：在新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，門、急診病歷作為患者初診時情況和治療經(jīng)過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫(yī)療保險機構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時間集中，醫(yī)生更替頻繁，有的檢查當天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現(xiàn)為晝夜患者多為急、危、重者和突發(fā)事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時、完整、準確的完成急診病案，這些都給門、急診醫(yī)生提出了更高的要求。轉(zhuǎn)貼于 制定相應(yīng)的考核制度作為制約和考核的標準。建立健全相應(yīng)的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫(yī)師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動，指定專人負責整理、存檔，設(shè)置固定統(tǒng)一的模式，運用計算機進行系統(tǒng)管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學(xué)、傳染病疫情、季節(jié)性疾病發(fā)病期跟蹤調(diào)查提供科學(xué)有力的數(shù)據(jù)。這不僅有利于提高病歷的質(zhì)量，也是醫(yī)院發(fā)展的需要。

3.2強化醫(yī)務(wù)人員崗前病歷書寫培訓(xùn)：從上崗前的病歷書寫培訓(xùn)開始，臨床作為理論與實踐相結(jié)合教學(xué)基地，每年都有很多新分配和進修、實習(xí)的醫(yī)生，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療方面的知識，還應(yīng)將病歷的書寫納入到教學(xué)質(zhì)量中，抓上崗前的病歷書寫培訓(xùn)，意在培養(yǎng)一種良好的病歷書寫習(xí)慣，不僅臨床醫(yī)生要書寫規(guī)范，而且護士也應(yīng)進行崗前培訓(xùn)，規(guī)范各種護理表格和護理記錄，并制定相關(guān)考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫(yī)護記錄相符一致。對新分配和進修、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)實行有計劃、有步驟、長期和短期的方式進行病案書寫規(guī)范的基本功練習(xí)是抓好病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

3.3 強化各級負責人員職責需層層把關(guān)：嚴格按規(guī)范統(tǒng)一的病歷書寫模式進行分級審閱，使各級醫(yī)師有法可依、有章可循，上級醫(yī)師是否能夠指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫好病歷，是否認真負責審閱，修改，提出相應(yīng)合理的意見，直接影響科內(nèi)病歷的質(zhì)量，應(yīng)明確責任、層層把關(guān)，由臨床科室來抓，科室主任經(jīng)常并逐份檢查病歷，及時給予修改、糾正，嚴禁半成品和問題病史出科室。

新病歷書寫基本規(guī)范范文第2篇

關(guān)鍵詞：護理病歷；質(zhì)量；措施；效果

護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一；客觀、真實、準確、及時、完整的護理文件，是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要依據(jù)[1]；不僅反映了護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是維護護患雙方在護理活動中合法權(quán)益的法律性文件。針對云南省第三人民醫(yī)院護理文書中存在的一些缺陷，護理部依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求做了詳細的規(guī)定，制定了《護理病歷書寫質(zhì)量評估標準》，本科結(jié)合實際情況，制定了相應(yīng)的改進措施，使2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護理文書進行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在很多問題，尤其是護理記錄方面，存在涂改，時間位點與醫(yī)囑不一致，缺乏個性化護理記錄，個性化健康教育指導(dǎo)及連貫性等。護理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護士無有證護士簽名，漏頁等單項否決項目。根據(jù)評判標準，發(fā)生單項否決項目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進措施對2009年5月～8月護理文書進行質(zhì)控管理，發(fā)現(xiàn)單項否決項目明顯減少，護理記錄質(zhì)量也較前提高。

1.2  方法

1.2.1 進行護理病歷書寫培訓(xùn)：對科室護士進行護理病歷書寫質(zhì)量評估標準的培訓(xùn)，組織全科護士認真學(xué)習(xí)《護理病歷書寫質(zhì)量評估標準》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護士掌握護理病歷書寫質(zhì)量標準，并要求按標準來進行護理病歷的書寫；對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求按《評估標準》做詳細的規(guī)定要求。

1.2.2 制定護理文書缺陷登記本：制定護理文書缺陷登記本，采取護士自查自糾，通過平時工作中人人來發(fā)現(xiàn)問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護理文書質(zhì)量為目的。平時工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時登記在缺陷本上，并給以高護理文書質(zhì)量為目的。平時工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個人具體實例進行導(dǎo)督[2]。

1.2.3 護理文書質(zhì)控體系的建立：建立多重護理質(zhì)控組織，實行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進。按個人自查——責任護士分床質(zhì)控——終末病歷質(zhì)控護士進行質(zhì)控，同時護理部文書質(zhì)控組采取每月抽查運行期病歷的方式進行。個人嚴格按照書寫規(guī)范進行文書書寫和自查，從個人環(huán)節(jié)杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個人，每人分管3～4個患者，并負責相應(yīng)病床的護理病歷及健康教育的落實情況；責任護士定期對護理文書進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時登錄到護理文書缺陷本上，以備相關(guān)護士進行修改及完善；出院病歷由主班護士對病歷終末質(zhì)量進行檢查，完善，最后由護理文書質(zhì)控護士具體負責護理文書終末質(zhì)量并督導(dǎo)工作，對督導(dǎo)中存在的問題及時進行點評、指導(dǎo)、限期整改、已達到質(zhì)量的持續(xù)控制[3]。護士長隨時檢查指導(dǎo)，督導(dǎo)護士在實踐中不斷提高書寫水平。    

1.2.4 專業(yè)知識的學(xué)習(xí)提高：同時加強科內(nèi)護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識。堅持每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次護理查房與護理講課，定期進行“三基”和?？浦R的考試。鼓勵護理人員參加各種成人學(xué)歷教育和繼續(xù)教育項目的學(xué)習(xí)，使護士在?？评碚摷皯?yīng)用上有所提高，為提高護理記錄的質(zhì)量打下扎實的基礎(chǔ)。護士整體素質(zhì)的提高是保證護理病歷文書質(zhì)量的關(guān)鍵，護理病歷書寫質(zhì)量反映了護士綜合素質(zhì)和整體水平，護士缺乏護理病歷書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。根據(jù)科室特征制定?？谱o理病歷模板，為科室護士提供較為直觀的參照借鑒范本。

1.2.5 采取獎罰并進措施：為有效督導(dǎo)護士正確，及時完善護理文書，責任護士按時質(zhì)控病歷及健康宣教，科內(nèi)制定了相應(yīng)的獎罰措施，細化到每一項每一條給予評判及獎罰。護士相互檢查登記于護理文書缺陷登記本上的問題，做到及時整改，及相應(yīng)的獎罰。對發(fā)生單項否決（含有易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的病歷缺陷內(nèi)容）的護理文書的書寫責任人及責任護士，除經(jīng)濟處罰外還應(yīng)加強《評估標準》再學(xué)習(xí)，知其錯誤所在。對評選為優(yōu)秀護理文書的給予獎勵并作為范本讓科室人員學(xué)習(xí)交流。

2 結(jié)果

通過對護理文書質(zhì)控實時新的改進措施后，自2009年5月以來，按照本院《護理病歷書寫質(zhì)量評估標準》對本病區(qū)存檔病歷進行檢查，2009年5～8月出院護理文書甲級率為96.29%。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1  2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較

比較項目

病歷總數(shù)

甲級病歷數(shù)

甲級率（%）

2009年1月～4月

366

275

75.1

2009年5月～8月

405

390

96.29

從表1可以看出，通過對護理文書質(zhì)控實施改進措施后，2009年5月以來，護理文書甲級率明顯提高。

3 討論

3.1  護理文書是醫(yī)院住院患者醫(yī)療文書中的一個重要組成部分，是護士記錄患者生命體征、病情觀察、醫(yī)囑及護理措施的客觀資料；它記載了患者治療護理的全過程，反映了病情演變的過程，護理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據(jù)[4]。實施當班護士認真書寫，責任護士負責運行期病歷質(zhì)控，可有效發(fā)現(xiàn)護理文書中的一些缺陷，做到及時整改、及時完善、確保運行期病歷符合要求，減少錯誤率，提高了護理病歷的甲級率，同時也規(guī)避了護理風(fēng)險，減少護理糾紛。由于運行期病歷質(zhì)量得到保證，質(zhì)控護士對終末病歷的質(zhì)控負擔也得到了大大的降低。

3.2  通過護理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護士，尤其是低年資護士，起到共同學(xué)習(xí)護理文書書寫要求與規(guī)范，提醒 廣大護士應(yīng)該注意的問題，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷，同時也為護士長進行護理質(zhì)量管理提供了依據(jù)。

3.3  通過加強護理隊伍的學(xué)習(xí)，提高了護士的整體專科理論知識水平，護士整體素質(zhì)的提高既是保證護理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，也是職業(yè)素質(zhì)的再提升；做到護理文書的正確、及時、客觀、真實的記錄，并為打造護理的精英團隊奠定基礎(chǔ)。

4 參考文獻

[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.

[2] 李月琴.護理文書存在的問題與對策[J].護理研究,2006,20(6):1678.

新病歷書寫基本規(guī)范范文第3篇

關(guān)鍵詞：護理電子病歷護理電子病歷

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0307-01

隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)的普及，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已不能適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[1]。由于醫(yī)療信息軟件在臨床的大量投入使用，傳統(tǒng)的病歷歸檔已逐漸成為如今的網(wǎng)絡(luò)管理所取代。電子護理文書時醫(yī)院信息系統(tǒng)中護士工作站的的組成部分，隨著護理文書信息化管理，電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）書寫具有方便、快捷、經(jīng)濟、實用、規(guī)范、記錄清晰、隨時查閱等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被越來越多的醫(yī)院所用。它大大節(jié)省的醫(yī)護人員書寫病歷時間，在臨床護理工作中充分體現(xiàn)了它的先進性[2]。電子病歷推廣以來，顯示了極大的優(yōu)勢，給臨床工作帶來了極大的方便，大大減輕了護理工作的負擔。

EMR也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的患者記錄（CPR，Computer Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代傳統(tǒng)的書寫紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。將臨床護士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，使其有更多的精力與時間護理病人，將護士的工作時間真正用于護理病人，是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)[3]，是實施護理電子病歷的目標。

1使用電子病歷的優(yōu)點

1.1縮短了護理病歷書寫時間，提高護士工作質(zhì)量及效率。根據(jù)本科室常見疾病自行維護科室常用模板，錄入時可以隨意調(diào)用常用模板，電子病歷書寫速度明顯提高，將臨場護士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，將更多時間用于臨床護理，將護士還給病人，更好的為病人服務(wù)。電子病歷書寫速度明顯提高證明電子病歷的實施大幅度提高病歷書寫效率[4]。

1.2護理病歷更加規(guī)范化、標準化。傳統(tǒng)的紙張病歷書寫由不同護士書寫，使用語言隨意性大，不統(tǒng)一，通過固定模板，解決了書寫字跡潦草、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護理病歷書寫質(zhì)量問題；同時網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控[5]，護士長及護理部質(zhì)量控制小組隨時從網(wǎng)上查閱病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，確保病歷質(zhì)量。

1.3方便查閱，儲存時間長，不易丟失。醫(yī)務(wù)人員可在信息科計算機終端上查找病案資料，省時省力，方便病歷保存及查閱。

1.4加快人才培養(yǎng)。計算機是近展的一個新事物，通過計算機工作模式使護士掌握了計算機的基礎(chǔ)知識，擴大知識面，掌握新技術(shù)，由于計算機是人機對話，必須認真、細致，提高了護理人員的觀察能力、寫作能力，培養(yǎng)了護士工作認真負責的品質(zhì)[6]。

2使用電子病歷的缺點

2.1法律觀念淡薄，缺乏自我保護意識。臨床工作中，為了工作方便，隨意使用用戶名及密碼。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔及法律的約束[7]。

2.2計算機程序不熟練，打字速度慢，經(jīng)常出現(xiàn)錯別字。

2.3護理病歷質(zhì)控不統(tǒng)一。由于電子護理病歷使用時間較短，護理病歷質(zhì)控標準不統(tǒng)一。

2.4護理記錄不全。病人出現(xiàn)了護理問題，但護理記錄單上記錄不全。如發(fā)熱，一般護理記錄單上有記錄，但缺乏相應(yīng)體溫單記錄。

2.5業(yè)務(wù)水平不高。部分護士專業(yè)理論知識及病歷書寫基本功不扎實，綜合分析能力較低，不能熟練運用病歷規(guī)范書寫，對病人重點護理問題缺乏記錄。如安裝心臟起搏器病人，護理記錄單上心率出現(xiàn)前后心率不統(tǒng)一。

手工書寫病歷難以識別的情況普遍存在，實施電子病歷后實現(xiàn)了對臨床護理信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網(wǎng)絡(luò)化管理，使護理工作標準化、規(guī)范化，對提高臨床護理質(zhì)量有積極作用，提高了護理人員和護理管理者的綜合分析能力及工作效率和質(zhì)量，實現(xiàn)了護理文件書寫信息化管理，必將成為未來臨床護理醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流[8]。

參考文獻

[1]虞崢嶸.電子病歷臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及有關(guān)問題的探討[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，10（9）：562-563

[2]伍軍姣，楊愛民.護理電子病歷常見問題分析及對策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007.28（2）：195

[3]王凱戎.電子病歷的法律地位及應(yīng)用的可行性[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（8）：554-557

[4]章雅杰，陳君英，鐘初雷.護理電子病歷書寫效率調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2008，3（3）：

[5]黃建英，鄭寶貞.PDCA循環(huán)理論在電子護理病歷質(zhì)控管理中的應(yīng)用.中國病案，2004，5（4）：34-35

[6]董雪飛.整體護理微機管理初探.臨床護理雜志，2005，4（3）：46-47

新病歷書寫基本規(guī)范范文第4篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量 分析 對策

4168 medical record flaw analysis and countermeasure

Gou Yong Ma Qiongyao

Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.

Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0193-01

病案是醫(yī)療全過程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過程的重要證據(jù)。進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的主要內(nèi)容。本文對2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進行探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。

1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病案質(zhì)量評審標準》進行終末質(zhì)控。

2 結(jié)果

見下表

3 原因分析

3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴謹，責任心和法律意識淡薄，對病案質(zhì)量的重要性認識不足：認為只要治好病就行，書寫病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術(shù)，輕視病歷書寫，從思想上未能認識到病案質(zhì)量的重要性，在行動上書寫病歷顯得被動和無奈，病案質(zhì)量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認為病案有病案室終末質(zhì)控把關(guān)，有缺陷會送返修，未認識到病案在醫(yī)療保險、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定中起法律依據(jù)的重要性。

3.2 核心制度落實不到位：各種病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，三級查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、鑒別診斷及治療的指導(dǎo)意見；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡單，搶救過程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結(jié)合病史特點的深入分析，沒有對術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，討論結(jié)果含糊。

3.3 病案首頁填寫缺陷是不良習(xí)慣造成的：醫(yī)護人員從思想上不重視首頁的填寫。病案首頁是病案的主要內(nèi)容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁的質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，對教學(xué)科研的信息來源，尤其是對國際疾病分類統(tǒng)計工作影響相當大。

3.4 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊。

一些醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗、基礎(chǔ)理論相對薄弱，對疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準確完整的反映出疾病的演變過程。病程中重要的用藥無記錄，重要的體檢結(jié)果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結(jié)果未分析等。

3.5 科主任、各級醫(yī)師對病歷質(zhì)量要求不嚴，重臨床操作，輕病歷書寫。三級醫(yī)師負責制落實不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書寫，沒有切實履行監(jiān)控病案的責任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術(shù)和診療工作，沒有用足夠的時間和精力進行病歷質(zhì)量控制，沒有認真審閱就簽名，應(yīng)付了事，使三級醫(yī)師審查、修改制度流于形式。

3.6 臨床醫(yī)師負擔加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)師工作量有增無減，長時間超負荷工作，造成部分醫(yī)師能簡化就簡化，得過且過，容易引起缺項、漏項，字跡潦草及不能按時完成病案記錄等。

3.7 三級病案質(zhì)控管理制度未能落實到位：質(zhì)控醫(yī)生的工作形同虛設(shè)，病區(qū)質(zhì)控小組有名無實。

4 對策

4.1 加強醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性和責任性的認識，強化法律觀念，提高自我保護意識。

4.2 加強崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》。特別對實習(xí)、進修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)，嚴格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，對疾病名稱和手術(shù)名稱進行科學(xué)和準確的命名。加強臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對病案質(zhì)量重要性的認識，切實提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。

4.3 實行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴格落實病歷三級質(zhì)控管理，落實科主任醫(yī)療質(zhì)量負責制，加強對三級質(zhì)控網(wǎng)運轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，對科主任、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實施經(jīng)濟扣罰。

新病歷書寫基本規(guī)范范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 護理記錄;書寫

【中圖分類號】R924【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)011-0094-01

近年來,醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。《醫(yī)療事故處理條例》從法律上明確提出了體溫單,醫(yī)囑單,護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料,作為護患雙方舉證的依據(jù)。

因此,如何書寫符合要求的護理文件成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點。我院護理部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求,結(jié)合我院的實際,對原有的護理文件書寫規(guī)范盡心了修改和完善,并對全院護理人員進新法律知識和書寫規(guī)范的培訓(xùn),加強護理文件書寫的質(zhì)量監(jiān)控。通過一年多的實施,取得較好的效果。

1 做法

1.1 組織護理人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,通過學(xué)習(xí)使護理人員認識到護理記錄是重要的法律文書,因記錄缺陷,在糾紛和事故中就必將承擔法律責任,提高護理人員法律意識,規(guī)范其醫(yī)療護理行為。

1.2 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高護理隊伍整體素質(zhì),逐步規(guī)范護理文件書寫,確保護理質(zhì)量:①加強護士長的業(yè)務(wù)和管理能力培養(yǎng),提高其自身素質(zhì)和管理能力,結(jié)合醫(yī)院管理年活動的開展。②科室有計劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),同時,將護理工作的核心制度列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容,并納入每年的基礎(chǔ)理論考試和每月的質(zhì)量考核。③護理部組織全院性護理文件書寫培訓(xùn),通過培訓(xùn)進一步規(guī)范了我院護理文件的書寫。

1.3 建立質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),加強各層次質(zhì)控。病區(qū)設(shè)立由護士長、責任護士組長組成的質(zhì)控小組,每2周負責檢查護理文件書寫一次,每季度到科室檢查一次,護理部及質(zhì)控人員隨時到科室抽查,并及時將檢查結(jié)果進行通報糾正,找出問題、分析原因、提出整改措施。并隨查隨糾,護理部每季度組織一次全院業(yè)務(wù)大查房,并不定期地組織護士長夜查房,使《規(guī)范》和《標準》的執(zhí)行能夠持之以恒。

2 結(jié)果

通脫培訓(xùn)提高了護士對護理文件在醫(yī)療舉證中重要作用的認識,掌握書寫規(guī)范的要求,護理文件書寫缺陷明顯減少。在季度末交叉檢查中,護理文件書寫質(zhì)量檢查小組對全院4個臨床科室進行護理文件質(zhì)量調(diào)查每個科室抽查42份護理書寫,對護理文件的表格外觀、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、入院評估表及服藥治療單等分別進行質(zhì)量評定,評定標準參照我院自行制定的護理文件書寫評定表,其中表格外觀5分,體溫單10分,醫(yī)囑單15分,共計100分,對存在的問題進行0.1~1分的扣分。2008年第三季度與2009年第三季度護理文件檢查扣分可是結(jié)果對比見表1,經(jīng)SPSS軟件系統(tǒng)進行處理,并進行t檢驗。從表中可以看出,護理文件書寫質(zhì)量明顯提高。

3 討論

3.1 表1顯示的結(jié)果說明通過《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,的學(xué)習(xí),護士的法律意識提高了,在書寫護理文件時的態(tài)度認真了,因此書寫缺陷也明顯減少,但有的科室有些項目被扣分還是比較多,尤其是服藥治療執(zhí)行單漏簽名的現(xiàn)象仍居高不下,應(yīng)引起重視。

3.2 護理文件已經(jīng)作為客觀資料存放病案中,如何確保書寫準確客觀、真實、完整,又符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護理常規(guī),不至于引起醫(yī)療糾紛已成為護理人員最關(guān)心的問題[ 1]。因此,加強不同層次人員的培訓(xùn),讓各級護理人員盡快掌握標準和要求,盡可能避免書寫中出現(xiàn)不該出現(xiàn)的錯誤。同時護理文件書寫水平也從另一個方面反映了護士的業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量。通過護理文件質(zhì)量監(jiān)控對存在的缺陷,及時加以糾正,對護士業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量有較大的促進作用。

3.3通過規(guī)范護理文件書寫標準,加強書寫質(zhì)量控制,護理文件書寫質(zhì)量逐漸提高。隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展和需求,醫(yī)院信息系統(tǒng)的使用,基本實現(xiàn)了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于護理文件的形成復(fù)雜涉及到文字、圖例和表格多種類型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和開發(fā)適合于護理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實意義,促使護理工作向科學(xué)化和規(guī)范化方向發(fā)展。

參考文獻