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各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)市人民政府《關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（政發(fā)[]9號(hào)）和市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具體問題的處理意見》（人社發(fā)[]30號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》（人社[]39號(hào)）文件精神，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，扎實(shí)做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題通知如下：

一、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付限額。參保人員一個(gè)醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為60000元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為240000元。

二、調(diào)整參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、提高支付比例。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，首次起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、500元、700元、900元，年度當(dāng)中第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，從第三次住院開始，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對在職職工支付比例分別為93%、88%、86%、84%，對退休人員支付比例分別為96.5%、94%、93%、92%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、提高公務(wù)員生育醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位符合生育條件的女職工，在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)為3600元，非剖宮產(chǎn)2500元；流產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：懷孕70天以內(nèi)流產(chǎn)為300元，71天至120天流產(chǎn)為500元，121天以上流產(chǎn)為800元。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算。在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位及職工說明情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件等材料，報(bào)銷生育定額醫(yī)療費(fèi)用的70%；低于生育定額醫(yī)療費(fèi)70%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

單位應(yīng)在女職工預(yù)產(chǎn)期上月持“生育證”、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)《機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育定額結(jié)算通知書》，生育女職工應(yīng)持《通知書》、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）到定點(diǎn)醫(yī)院生育。因特殊情況不能辦理《通知書》的，應(yīng)在辦理住院三日內(nèi)補(bǔ)辦。定額內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院墊付，超過定額的費(fèi)用女職工與醫(yī)院結(jié)算。

四、增加門診特殊慢性病病種。將冠心病（心功能III級）、冠脈支架植入術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后2年）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥期和腎功衰竭期）、血友病、骨髓移植術(shù)后抗排異、心臟移植術(shù)后抗排異、心臟瓣膜置換抗凝治療、多發(fā)性肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、結(jié)核性胸膜炎、自身免疫性肝炎、肝移植患者術(shù)后抗排異治療、原發(fā)性血小板減少性紫癜、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、嗜鉻細(xì)胞瘤、慢性肺原性心臟病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發(fā)癥）、真性紅細(xì)胞增多癥、帕金森病、多發(fā)性硬化、韋格納氏肉芽腫、骨髓異常增生綜合癥、原發(fā)性血小板增多癥、腦垂體瘤、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等29種慢性病納入門診特殊慢性病管理范圍。

五、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診就醫(yī)審批和管理制度。對申報(bào)I、II型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發(fā)癥）、冠心?。ㄐ墓δ躀II級）的，患者應(yīng)提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件或者兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件等材料，并攜帶身份證原件及復(fù)印件和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)分別于每年的和前到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月組織體檢;對其它病種，患者本人或者直系親屬攜帶本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）并提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件等材料，可隨時(shí)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定。對符合條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診醫(yī)療證》，患者可選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家慢性病定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。

對已取得《門診醫(yī)療證》的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織復(fù)核，不符合條件的或在連續(xù)12個(gè)月內(nèi)未因該病種發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的，取消慢性病待遇享受資格。病情復(fù)發(fā)需要治療的，重新申報(bào)。

參保人持《門診醫(yī)療證》進(jìn)行門診就醫(yī)的，在定點(diǎn)單位一次購藥量不得超過30天。

六、調(diào)整特殊慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。特殊慢性病患者在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用作為一次住院費(fèi)用承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中，在不同級別的定點(diǎn)單位發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的，按照就高原則承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放、化療、真性紅細(xì)胞增多癥、心臟瓣膜置換抗凝治療、艾滋病、骨髓異常增生綜合癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、腦垂體瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、血友病、骨髓移植術(shù)后抗排異和心臟移植術(shù)后抗排異患者個(gè)人自付10%；精神病患者個(gè)人自付5%；I、II型糖尿病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發(fā)癥）患者個(gè)人自付30%，其它病種個(gè)人自付20%，然后由統(tǒng)籌基金支付。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分的30%。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用最高限額：I、II型糖尿病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發(fā)癥），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化3000元；腦出血、腦梗塞恢復(fù)期、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、精神病、冠心病4200元；慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性腎功能衰竭、冠脈支架植入術(shù)后抗凝治療7200元。（腎移植患者的抗排異治療仍采用現(xiàn)行的管理辦法）。

七、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限和免責(zé)期制度。城鎮(zhèn)職工（含個(gè)體勞動(dòng)者）按規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年、女滿25年，退休后個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，以退休時(shí)上年度全市在職職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定補(bǔ)繳的不享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

以下情形實(shí)行6個(gè)月的免責(zé)期：1、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；2、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員連續(xù)欠費(fèi)在6個(gè)月以上的；3、單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不按規(guī)定補(bǔ)繳又重新繳費(fèi)的；4、復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人等待分配工作時(shí)間在1年以上的；5、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后超過1個(gè)月參保繳費(fèi)的。免責(zé)期內(nèi)按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，劃記個(gè)人帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

八、提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，方便參保人員就醫(yī)。參保人員在市行政區(qū)域內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可持醫(yī)療證（卡）、身份證辦理聯(lián)網(wǎng)住院，出院時(shí)只與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。轉(zhuǎn)往市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

九、規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)管理，調(diào)整個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，必須先由我市人民醫(yī)院、中醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。病情危急的，可由定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起兩個(gè)工作日內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦手續(xù)。其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的，個(gè)人先自付10%，余下部分按住院級別確定相應(yīng)的報(bào)銷比例。

參保人員因公外出、法定休假、探親期間因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院的，應(yīng)在住院后兩個(gè)工作日內(nèi)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)核查情況屬實(shí)的，其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的，個(gè)人先自付20%，余下部分再按三級醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

異地安置和長期駐外人員在本人備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)分別在入、出院的2個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

十、本通知自年起執(zhí)行。