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第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保證體系。根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安試點的指導意見》〔國發(fā)（200720號〕和《省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安制度的實施意見》〔政（200768號〕，結合我市實際，制定本試行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療安全（以下簡稱居民醫(yī)保）應遵循以下基本原則：一）堅持低水平起步。重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；三）堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；四）堅持屬地管理；五）堅持參保居民權利與義務相對應；六）居民醫(yī)?；鸬氖褂脠猿忠允斩ㄖ?，收支平衡，略有結余；七）堅持統(tǒng)籌協(xié)調，促進各類醫(yī)療保證制度相互銜接、共同發(fā)展。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。分級管理，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

第四條勞動保證行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門。各縣醫(yī)療平安經(jīng)辦機構負責外地居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

具體承辦居民醫(yī)保的申報登記、資料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務工作。各社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的宣傳和落實工作；社區(qū)居委會等社區(qū)組織負責協(xié)助基層政府做好宣傳發(fā)動、入戶調查、信息采集、組織參保等方面的工作。社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保證工作機構依照本試行方法規(guī)定。

規(guī)范醫(yī)療服務行為，財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。為參保居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；食品藥品監(jiān)管部門負責藥品的流通、質量和醫(yī)療器械質量的監(jiān)督管理工作；民政部門負責低保人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負責宣傳動員和組織中小學校學生參保工作；殘聯(lián)負責重度殘疾人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；價格部門負責藥品、醫(yī)療服務價格的監(jiān)督管理工作；公安部門負責參保居民的戶籍認定工作，并提供相關的基礎數(shù)據(jù)。

第二章參保范圍和對象

第五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民均可參與居民醫(yī)保。

退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本試行辦法的參保范圍。勞動年齡內以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全。有能力但尚未參與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全的用人單位，異地享受退休待遇。其職工家屬應在單位參保后，方可參與居民醫(yī)保。

第六條參與居民醫(yī)保的人員。可以選擇繼續(xù)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參與居民醫(yī)保。

第三章基金籌集

第七條居民醫(yī)保以家庭（個人）繳費為主。

一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮(zhèn)居民籌集規(guī)范為每人每年90元。中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元。

二）非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮(zhèn)居民籌集規(guī)范為每人每年170元。中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元。

三）對困難城鎮(zhèn)居民參保所需家庭（個人）繳費局部。其中低保對象的或重度殘疾的學生和兒童，中央財政補助5元，市、縣（區(qū)）財政各補助2.5元；非學生和兒童的低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人，中央財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助15元；喪失勞動能力的重度殘疾人，中央財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助30元。

依照就高不就低的原則享受補助，具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民。不得重復享受。

一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮(zhèn)居民籌集規(guī)范為每人每年10元。

二）非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮(zhèn)居民籌集規(guī)范為每人每年30元。

第十條有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補助。有條件的集體可從集體收入中對居民參保給予補助。個人繳費和補助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。

第四章醫(yī)療平安待遇

第十一條依照每人每年20元的規(guī)范。用于參保居民門診醫(yī)療費用支出。

第十二條參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用。下同）以下的由居民醫(yī)保基金（含基本醫(yī)療平安基金和大額補充醫(yī)療平安基金，下同）按比例支付。

二級定點醫(yī)療機構400元，參保居民住院起付標準為：一級定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）200元。三級定點醫(yī)療機構500元，異地轉診700元。兒科住院的起付標準在以上規(guī)范的基礎上降低50%參保居民在一個自然年度內第二次及以上住院的起付規(guī)范按以上標準的50%執(zhí)行。一個自然年度內基本醫(yī)療平安基金最高支付限額為2萬元。

一個自然年度內大額補充醫(yī)療平安基金最高支付限額為：中小學階段的學生、少年兒童和其他18周歲以下（不含18周歲）城鎮(zhèn)居民為8萬元；非學生的18周歲以上（含18周歲）城鎮(zhèn)居民為4萬元。

起付規(guī)范以上最高支付限額以下，參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)療平安規(guī)定的醫(yī)療費用。居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壎c醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）居民醫(yī)?；鹬Ц?0%二級定點醫(yī)療機構，居民醫(yī)保基金支付60%三級定點醫(yī)療機構，居民醫(yī)保基金支付55%經(jīng)批準轉診到異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的居民醫(yī)?；鹬Ц?0%

第十三條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的門診大病醫(yī)療費用。

不逾越年度最高支付限額。一個自然年度內居民醫(yī)?；鹬Ц堕T診大病和住院費用合計金額。

第十四條參保居民連續(xù)繳費每滿3年。累計不超過10個百分點。

終身享受居民基本醫(yī)療平安待遇。參保居民連續(xù)繳費滿30年且年滿60周歲的個人不再繳納居民基本醫(yī)療平安費。

第十五條急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診緊急治療后住院的其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的其符合規(guī)定的急診費用從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?5%

符合規(guī)定的按三級定點醫(yī)療機構規(guī)范支付。探親、學生放假回原籍等在外地因急診住院治療的醫(yī)療費用，本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用。符合規(guī)定的按異地轉診比例報銷。

第十六條跨年度住院的起付規(guī)范按一次住院計算。

第十七條參與居民醫(yī)保的少年兒童及中小學生發(fā)生意外傷害的住院醫(yī)療費用。

第十八條參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第十九條參保居民異地轉診、門診大病病種、生育醫(yī)療費用報銷等配套管理方法。

第二十條有下列情形之一的參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

一）國外或港、澳、臺地區(qū)治療的

二）自殺、自殘的精神病除外）

三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法違規(guī)等造成傷病的

四）交通事故、意外傷害（第十七條規(guī)定情形除外）醫(yī)療事故等治療費用；

五）因美容及非功能性整容、矯形等進行治療的

六）屬工傷保險（含職業(yè)病）支付范圍的

七）未按規(guī)定使用醫(yī)療安全IC卡住院發(fā)生的費用；

八）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第二十一條參保居民死亡的其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及其復印件、醫(yī)療安全IC卡到參保登記機構料理停保手續(xù)。

第二十二條參保居民可通過商業(yè)健康安全、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑。采取多種措施保證自己的醫(yī)療需求。

第五章參保順序和繳費方法第

二十三條參保登記。

一）中小學校負責組織本校學生參保、繳費。

二）其他城鎮(zhèn)居民必需以家庭為單位整體參保。不再由家庭申報登記。屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

第二十四條參保審核。

一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保證工作機構對申報登記資料初審后上報醫(yī)療平安經(jīng)辦機構復審。

二）醫(yī)療平安經(jīng)辦機構根據(jù)審核結果。

第二十五條醫(yī)療平安費（個人局部）繳納方法。

應持社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保證工作機構出具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療平安繳費通知單》指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內的醫(yī)療平安費（個人局部）中小學生的醫(yī)療平安費（個人局部）由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民。

第二十六條參保登記、繳費時間。

一）城鎮(zhèn)居民應于每年3月至4月、9月至10月進行申報登記。

二）城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日前參保的不設待遇等待期。待遇等待期滿后方可享受醫(yī)療平安待遇。新生兒首次參保不設等待期。

三）已參保城鎮(zhèn)居民未按時繳費的視為自動退保；再次要求參保的設置6個月待遇等待期。待遇等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮抑袛鄥⒈Ｇ暗睦U費年限不予連續(xù)計算。

第二十七條城鎮(zhèn)居民實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的應隨用人單位參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全。

第六章就醫(yī)程序

第二十八條參保居民因病到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構居民醫(yī)療平安管理科（辦）料理相關手續(xù)后方可入院。

第二十九條參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。由個人現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保基金支付局部，采用記賬方式由醫(yī)療平安經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構結算。

第三十條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構不能確診或無條件治療。并由外地三級定點醫(yī)療機構或指定定點醫(yī)療機構相應科室副主任醫(yī)師以上提出理由和建議，如實填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安轉診轉院審批表》經(jīng)所在科室主任簽署意見后交定點醫(yī)療機構居民醫(yī)療平安管理科（辦）審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療平安經(jīng)辦機構批準后方可外轉。出院后攜帶醫(yī)療安全IC卡、原始發(fā)票、病歷復印件、臨時醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用匯總明細表、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療平安經(jīng)辦機構報銷。

第七章醫(yī)療服務管理和費用結算

第三十一條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。

第三十二條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內。明確雙方的責任、權利和義務。市城區(qū)定點醫(yī)療機構的確定，由市醫(yī)療平安經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。

第三十三條居民醫(yī)保用藥范圍依照《省基本醫(yī)療平安和工傷平安藥品目錄》〔勞社（200512號〕和《省勞動和社會保證廳轉發(fā)勞動保證部關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安兒童用藥有關問題的通知》〔勞社醫(yī)療（200714號〕執(zhí)行。原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安相關規(guī)定執(zhí)行，國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

第三十四條規(guī)定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊資料需先經(jīng)定點醫(yī)療機構居民醫(yī)療平安管理科（辦）審核（搶救可先用后審核）后方可使用。

第三十五條經(jīng)醫(yī)療平安經(jīng)辦機構審核。每月與定點醫(yī)療機構結算一次，實際撥付醫(yī)療費用為應撥付金額的90%預留10%質量保證金。質量保證金根據(jù)年度考核結果返還。

第三十六條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用按照“總量控制。可采取按項目付費、按均值付費、按病種付費、按總額預付等結算方式。

第八章基金管理與監(jiān)督

第三十七條居民醫(yī)保財政補助資金。

第三十八條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療平安經(jīng)辦機構根據(jù)參保居民繳費情況。向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統(tǒng)籌地區(qū)社會保證基金財政專戶。

第三十九條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構應將匯總的參保人數(shù)和財政應補助金額。財政部門于6月底、12月底前將補助資金撥付給醫(yī)療平安經(jīng)辦機構。

第四十條居民醫(yī)?；鸬你y行計息方法依照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度的決定》〔國發(fā)（199844號〕有關規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入居民醫(yī)?；?。

第四十一條居民醫(yī)?；鸺{入社會保證基金財政專戶。實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位或個人不得擠占挪用。

審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進行審計。第四十二條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行社會平安基金管理的各項制度。財政和勞動保證行政部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。

及時反映存在問題并提出解決辦法。第四十三條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構要定期向勞動保證行政部門、財政部門和社會平安基金監(jiān)督部門演講居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用情況。

當居民醫(yī)?；疬_到預警指標或出現(xiàn)超支時，第四十四條財政和勞動保證部門要建立居民醫(yī)?；痤A警制度。應及時向同級政府演講，調整有關政策。

第九章獎懲

第四十五條鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。舉報獎勵方法由市勞動保證行政部門另行制定。

第四十六條勞動保證行政部門、醫(yī)療平安經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。

第四十七條參保居民弄虛作假。并暫停其醫(yī)療平安待遇；構成犯罪的依法追究刑事責任。

第四十八條對在居民醫(yī)保管理服務工作中取得顯著成果的單位、個人。

第十章附則

第四十九條市勞動保證行政部門可根據(jù)基金運行情況。報市人民政府批準后執(zhí)行。

第五十條為減少基金支付風險。提高保證能力，探索建立全市居民醫(yī)保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體方法由市勞動保證行政部門另行制定。

第五十一條各級勞動保證行政部門、醫(yī)療平安經(jīng)辦機構、社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保證工作機構等開展居民醫(yī)保工作所需人員和工作經(jīng)費。通過購買服務的方式解決經(jīng)辦人員缺乏問題。

第五十二條市勞動保證行政部門可根據(jù)本試行方法制定居民醫(yī)保實施細則。

第五十三條本方法由市勞動保證行政部門負責解釋。