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編者按：本文主要從總則；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人帳戶；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督；罰則這幾個方面來進(jìn)行講述。其中，主要包括：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納；用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶；統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占；個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理；城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利；籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額；建立職工大病統(tǒng)籌基金等，具體材料請?jiān)斠娤挛模?/p>

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和市本級（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）實(shí)行分級管理，分塊運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。*市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。各級衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條職工個人年工資總額超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

新建單位、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費(fèi)比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計(jì)算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應(yīng)自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時須一次繳清三個月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強(qiáng)制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

第二十條個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。

(一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個人繳費(fèi)的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個人繳費(fèi)的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個人繳費(fèi)的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十條規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會統(tǒng)籌基金利息納入社會統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號碼。個人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的憑證之一。

第二十三條個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結(jié)余資金無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時，其個人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。在職職工三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級和未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須參加職工大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負(fù)擔(dān)一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(fèi)(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個人負(fù)擔(dān)30%)。超過15萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用可通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及社會救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干管理,標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴(yán)重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用個人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實(shí)施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動和社會保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的，年內(nèi)首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應(yīng)提高10個百分點(diǎn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十七條因公出國或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費(fèi)用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十八條本辦法實(shí)施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的申請，對其承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的資格進(jìn)行審定，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行定點(diǎn)資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門組織有關(guān)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考評審定，合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第四十四條參保人員可依照有關(guān)規(guī)定自主選擇3—5家取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥。在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)購藥所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院醫(yī)療費(fèi)用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個人自付的費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在的服務(wù)質(zhì)量等方面的問題有權(quán)向勞動和社會保障部門投訴或舉報(bào)。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。門診醫(yī)療費(fèi)用采用參保人員IC卡自動結(jié)算或個人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門要會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務(wù)的有關(guān)政策，實(shí)行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥管理部門要認(rèn)真做好藥品流通體制改革工作，嚴(yán)格藥品價(jià)格管理，使之與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切配合，相互促進(jìn)。勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化服務(wù)意識，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作，完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實(shí)行跟蹤服務(wù)管理。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑢?shí)行收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

在起步階段，原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)要分別單獨(dú)列帳管理。

第五十條各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由同級財(cái)政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。勞動保障行政部門與財(cái)政部門，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金即將超支時，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時報(bào)告勞動保障行政部門，勞動保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報(bào)告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應(yīng)主動配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門對違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的下列行為進(jìn)行處罰。處罰所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個人責(zé)任的由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣。屬于本單位責(zé)任的由單位承擔(dān)。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，支取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實(shí)填報(bào)參保人員基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責(zé)任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》就診的；

（二）開虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方、虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，還將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評，限期整改，處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款，扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店當(dāng)月償付費(fèi)用的5-10%等。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，直至取消其定點(diǎn)資格。對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（二）將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差的零售價(jià)格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動保障行政部門責(zé)令其改正，還將視情節(jié)輕重對直接責(zé)任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費(fèi)用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第六十一條違反本方案規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條當(dāng)事人對處罰不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機(jī)關(guān)的上一級行政主管部門申請復(fù)議；或者向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。當(dāng)事人逾期不申請復(fù)議，也不提出訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。