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第一章總則

第一條為完善社會(huì)保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老紅軍的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老紅軍的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級(jí)及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級(jí)政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：

（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；

第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)?。?、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。

第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購(gòu)藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。

入院時(shí)個(gè)人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。收取費(fèi)用時(shí)醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第二十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用。