前言：本站為你精心整理了病歷書寫基本制度范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病

歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使

用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，

標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)

合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實

際情況認定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當

在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中

醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動

（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者

本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代

理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬

的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人

無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽

字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系

人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、

病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生

年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見

和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完

成。

第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室

的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑

單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同

意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、

護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑

難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄

等。

第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院

志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院

記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24

小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死

亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情

況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)

容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷

有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、

舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛

門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該

機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點

有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)

病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后

再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院

醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死

亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所

進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要

的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分

析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及

其近親屬告知的重要事項等。

第二十四條病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容

包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中

醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)

鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記

錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性

病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診

斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診

斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診

療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分

析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資

格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄

應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班

后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名

等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)

出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小

時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、

目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容

包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明

患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名

稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對

措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、

討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉

前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手

術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊

情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，

內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病

歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用

器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應當

另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、

手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡

回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、

手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。

第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)

的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊

治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由

患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療

項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出

院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出

院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救

經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、

死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶

救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例

進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。

第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下

達時間，應當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽

名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭

醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)

囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁

碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查

結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案

號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、

科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天

數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周

數(shù)等。

第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理

過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號

）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效

果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理

過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書

寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、

頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情

觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。

第四章其他

第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印

發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔*〕6號）的規(guī)定書

寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照*年8月29日衛(wèi)生部

令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。

第三十六條民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中

醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。

第三十七條本規(guī)范自*年9月1日起施行。