1當前針灸臨床研究的主要問題

針灸學是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，是通過針灸的基本理論和醫(yī)生個人積累的臨床技能、經驗來指導實踐的[2]一門學科。現(xiàn)在，針灸臨床仍然以個人經驗并結合高年資醫(yī)生或權威醫(yī)生的教導以及古籍中的記載為診斷、治療疾病的依據(jù)，即對醫(yī)生個人的經驗依賴性比較強]。目前，隨機、雙盲、對照是公認的臨床研究設計的基本原則，基于大量同質性隨機對照研究的系統(tǒng)評價是臨床研究的最佳論證證據(jù)【4]。針灸療法雖然在臨床上有獨特的優(yōu)勢，但其療效卻未能使全部學者信服。一定程度上是由于臨床研究缺乏科學的試驗設計，缺乏大量臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的論證。于金娜等通過分析，認為由于針灸自身的特點和臨床研究的特殊性的原因，我國目前針灸l臨床研究質量較低，尚不能提出足夠的證據(jù)來證明針灸的確切療效，大多數(shù)針灸臨床研究的設計和方法有待改進。有學者]以循證醫(yī)學的標準研究了《中國針灸》(1991—1998年)、《上海針灸雜志》(1983—1998年)以及《針灸臨床雜志》(1990—1999年)刊載的臨床研究性論文，其中包括隨機對照試驗(RCT)論文、半隨機對照試驗論文等，并分析了RCT論文的質量，發(fā)現(xiàn)3種雜志的RcT論文占臨床研究性論文的比率均不到2O，在檢索到的RCT文獻中，發(fā)現(xiàn)其設計質量存在如下問題：①較多RCT論文僅在文獻中提到隨機分組而沒有敘述具體的隨機分組方法，極大的降低了論文的可信度；②盲法使用較少，雖然在臨床中，針灸無法實施真正雙盲，但是借鑒國外方法使用安慰針灸法，或者對結果測量者和試驗評價者實施單盲則是可以做到的；③診斷、納入、排除標準不明確，療效評判標準未采用金標準，妨礙了試驗結果的準確性；④某些組間基線情況未進行描述，組問樣本數(shù)分配比例不合理，研究數(shù)據(jù)未經規(guī)范的統(tǒng)計學處理，致使組間可比性和數(shù)據(jù)準確性差，影響試驗質量；⑤數(shù)據(jù)統(tǒng)計學方法使用不當，結論可信度低。這些因素嚴重影響了針灸臨床科研結果的內在真實性(可信性)和外在真實性(推廣價值)。美國國立衛(wèi)生研究院也曾在一份總結報告中指出，針灸難人現(xiàn)代主流醫(yī)學就是由于“尚缺乏高質量臨床療效的對比資料，以及進一步理論上的研究-D]。

2循證醫(yī)學在針灸臨床研究中的應用現(xiàn)狀

2．1以系統(tǒng)評價為核心的針灸療效評價的發(fā)展

循證醫(yī)學的重點在于找尋最佳的證據(jù)來指導醫(yī)療實踐，最佳證據(jù)來源于同質性RCT的系統(tǒng)評價【4]。系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合方法，目前以國際考科藍協(xié)作網(wǎng)(Co—chraneCollaboration)制定的考科藍系統(tǒng)評價(CochraneSys—tematicReview)最為嚴格。Cochrane系統(tǒng)評價與臨床對照研究一樣，也是一種證據(jù)研究方法。它具有極嚴格的納入標準、質量評價標準和評審程序，其制作過程主要是在嚴格評價各種研究信息質量的基礎上進行定量或定性的分析，并做出適當結論。只有具備豐富的臨床流行病學知識，才能正確地完成此過程，才可能制作出高質量的Cochrane系統(tǒng)評價。筆者通過檢索2005—2011年考科藍系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫(CoehraneDatebaseofSystematicReview)，得到與針灸相關的Cochrane系統(tǒng)評價論文101篇，其中研究計劃書29篇，已經完成的系統(tǒng)評價72篇。筆者對72篇系統(tǒng)評價的摘要進行閱讀分析，發(fā)現(xiàn)共有45篇系統(tǒng)評價研究了針灸(包括體針、電針、腕踝針、耳針、艾灸)作為主要介入因素治療相關疾病的臨床試驗，并且從現(xiàn)有的系統(tǒng)評價看，相應的針灸療法大多被指出沒有足夠的證據(jù)證明其療效，需要進一步的研究。例如臨床中針灸對Bell’S麻痹有著較好的療效，但在針灸治療BellS麻痹的系統(tǒng)評價中，按照Cochrane系統(tǒng)評價標準，作者只納入了49篇進行分析，涉及6個RCT試驗、537名患者。作者在最后的結論中指出：由于納入的試驗質量較低，尚無法論證針灸對Bell’S麻痹的療效，尚需要更多的研究來證明EIO]。

2．2循證醫(yī)學指導下的針灸臨床實踐的發(fā)展

【論文關鍵詞】中醫(yī);針灸推拿;中醫(yī)教育;技能

【論文摘要】在“努力發(fā)掘、加以提高”中，在“中西結合”聲里，在所謂的“中西并重”下，中醫(yī)藥表面似乎大發(fā)展、欣欣向榮，可實際呢？中醫(yī)針灸推拿危在旦夕！——處處遭排擠，業(yè)務范圍萎縮、治療病種越來越少，從業(yè)人員整體素質不高，老中醫(yī)的東西絕大多數(shù)沒人繼承下來，新一代中醫(yī)的水平遠不如前，水平大幅下滑；而中醫(yī)教育，“辛辛苦苦五十年，培養(yǎng)中醫(yī)掘墓人”！究其根源：①中醫(yī)發(fā)展之路不對；②民族虛無主義、民族自卑心在作怪；③蔑視傳統(tǒng)，迷信西方科學；④針推臨床喪失了中醫(yī)特色；⑤不重視基本理論、基本功，不強調臨床技能，使針推臨床療效大打折扣；⑥中醫(yī)教育西化，不強調言傳身教，輕技能、輕實踐；⑦中醫(yī)人才培養(yǎng)不重人品，不看智力因素；⑧不重師承、經典、古籍；⑨科研不務實、西化、多驗證。哪出路在何方？——①走自己的路，走純中醫(yī)之路；②大力宏揚傳統(tǒng)文化，增強民族自信心，為中醫(yī)的繁榮提供文化的沃土；③消除迷信，尊重傳統(tǒng)，辨證的看待東西方文化；④打破分科限制，拓寬治療病種，四診合參，整體入手、辨證論治；⑤苦練望、聞、問、切和辨證論治的能力以及針推基本技能；⑥改革針推教學方法，提倡“拜師學藝”、“秀才學醫(yī)”，按中醫(yī)傳統(tǒng)的授徒方法教學，重實踐技能；⑦強化中醫(yī)經典的教學，深研中醫(yī)古籍，深入挖掘并全面繼承中醫(yī)的優(yōu)秀遺產；⑧多搞臨床科研，多從提高臨床療效、拓寬治療病種入手。這是我們從實踐中得出的初步體會，望全體中醫(yī)人攜起手來，大膽探索、奮勇開拓，定能振興中醫(yī)、振興中華。

近幾年來，不論國內還是國外，好像全世界都在大唱中醫(yī)藥發(fā)展之歌。君不見，大報小刊不斷報道：世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計“目前全世界約有40億人用中草藥和針灸推拿治病，預測今后5年至10年，全球中藥銷售額將高達2000億~3000億美元”；英、德等西方發(fā)達國家大搞針灸臨床科研，證實針灸除了心理治療外還有生理治療作用；外國學員蜂涌而至，多攻針灸推拿；還有，前衛(wèi)生部副部長兼國家中醫(yī)藥管理局局長佘靖曾在香港表示中藥現(xiàn)代化取得階段性成果，國家中醫(yī)藥管理局副局長黃書亭在中國中藥協(xié)會第二屆會員代表大會上也指出我國中藥產業(yè)發(fā)展勢力強勁；還有“全軍中醫(yī)藥工作‘十五’以來成績斐然”,等等。似乎二十一世紀的到來已迅速帶來了中醫(yī)藥的復興與大發(fā)展，可事實卻遠非這樣——在“努力發(fā)掘、加以提高”中，在“中西結合”聲里，在所謂的“中西并重”下，全國幾乎每個縣都辦了中醫(yī)院，可泱泱大國又有幾家中醫(yī)院不是西醫(yī)為主、中醫(yī)搭配呢？中醫(yī)隊伍，解放幾十年仍然和解放初期的30萬人差不多，而西醫(yī)2000年就已達157萬人；上面撥款，中醫(yī)院少得可憐，多不及西醫(yī)院的零頭。你看有如此“中西結合”、“中西并重”和“加以提高”的嗎？再看中醫(yī)教育，不少老中醫(yī)哀嘆：“辛辛苦苦五十年，培養(yǎng)中醫(yī)掘墓人”！時至今日，老中醫(yī)的東西絕大多數(shù)沒人繼承下來，隨著一大批老中醫(yī)的離世，許多中醫(yī)絕技都被帶進了黃土。使新一代中醫(yī)的水平遠不如老一輩，并且還一年比一年差；使現(xiàn)在確有真才實學、真正能解決問題的中醫(yī)越來越少；使老百姓現(xiàn)已很難找到真正的好中醫(yī)了。

我市、我省是這樣！全國都是這樣！中醫(yī)危在旦夕！

這難怪我們中醫(yī)要申報世界文化遺產！這難怪人們越來越看不起中醫(yī)！難道我們就這樣聽天由命、眼睜睜看著老祖宗留給我們的偉大遺產——中醫(yī)在我們手中消亡嗎？不！絕不能！我們要靜下心來，深入思考，認真調查研究，找出其根源來，再對癥下藥，尋出中醫(yī)藥的前途。在此不談中藥質量大幅下滑、中藥越來越西化、其現(xiàn)代化已誤入歧途；也不談許多中醫(yī)辯病不辯證、死套西醫(yī)生理與病理,中藥處方不遵四氣五味與歸經、而把中藥現(xiàn)代藥理奉為圭皋，本文只就針灸推拿的現(xiàn)狀及其緣由和出路等情況作些探討，以求行家斧正。

1堪憂的現(xiàn)狀

為了加強我院護理人員護理質量管理，提高護理人員的整體素質，根據(jù)我院的實際情況，特補充制定各級護理人員培訓計劃。

第一階段（畢業(yè)后1－5年或護士）

一、培訓要求：

1、鞏固在校所學的基礎醫(yī)學理論及護理專業(yè)知識。

2、初步掌握各科常見疾病的治療和護理，熟練掌握基礎護理技術操作、中醫(yī)護理技術操作，操作程序要達到規(guī)范化。

3、熟悉各班護理工作及各項常規(guī)制度，并嚴格執(zhí)行。

男，55歲，中共黨員，市＊醫(yī)院盲人按摩師

同志早年因患急性青光眼致盲后自學了盲文，參加東升醫(yī)院盲人按摩班學習，獲得北京針灸骨傷學院大專證書。他通過優(yōu)質的服務和嫻熟的按摩手法，治好了數(shù)不清的患者，不但積累了醫(yī)治腰椎間盤突出癥、頸椎病、急性腰扭傷等病的豐富臨床經驗，而且不斷將臨床經驗實踐并升華為理論，其醫(yī)療學術論文多次在醫(yī)學雜志發(fā)表，他撰寫的論文《擦法推拿的探討》于被評為中華醫(yī)學優(yōu)秀科技成果一等獎。在省盲人醫(yī)療人員職稱評定工作中，同志獲得了主治按摩醫(yī)師資格。

同志在多年的工作中，堅持把“誠實守信”作為自己職業(yè)道德的“立足點”，有諾必踐，以誠信的作風取信于病人、同行和社會。每月前來該科就診的病人數(shù)量達4000多人次，優(yōu)質服務讓絕大部分光顧過的病人成為了“回頭客”，形成了“忠實顧客群”。

盡自己的努力去關心他人、回報社會。1999年，他為踐行自己助殘扶貧的愿望，與科里13名盲人一道，帶著捐款和衣服，克服種種困難和不便，來到河源探訪當?shù)氐拿と思彝?。在河源，“扶貧之旅”的成員深感“輸血”不如“造血”有效，于是，決定資助當?shù)氐拿と说綄W習按摩，掌握一技之長。當年，就有5名河源盲人來到，接受為期半年的按摩學習，不但資助了她們的學費、生活費，安排她們住宿，還利用休息日，手把手地教她們學盲文。，當“扶貧團”一行再次來到河源時，他欣慰地發(fā)現(xiàn)“小學員”們大都脫貧致富了。超級秘書網(wǎng)

自1993年以來，先后榮獲“市職工生產操作能手”和“第二屆市杰出殘疾員工”提名獎，榮獲市勞動模范、市優(yōu)秀共產黨員、市民政系統(tǒng)優(yōu)秀共產黨員稱號，榮獲省民政系統(tǒng)先進工作者、全國“勞動榜樣”榮譽稱號，被評為省勞動模范。

在年我本著“鞏固優(yōu)勢，穩(wěn)步發(fā)展”的原則，在這一年來做了能上能下下幾點工作：

1、兼顧新廈、主樓，全院一盤棋，尤其在新廈抓操作規(guī)范，實現(xiàn)輸液反應“零”突破；抓查對制度，全年查堵藥品質量漏洞12例、一次性物品質量漏洞29例。

2、配合股份制管理模式，抓護理質量和優(yōu)秀服務，合理使用護工，保證患者基礎護理到位率；強調病區(qū)環(huán)境管理，徹底杜絕了針灸科環(huán)境臟、亂、差，尿墊至處晾曬的問題。

3、從業(yè)務技能、管理理論等方面強化新廈年輕護士長的培訓，使她們盡快成熟，成為管理骨干。今年通過考核評議，5名副護士長轉正、3名被提升為病區(qū)副護士長。

4、加大對外宣傳力度，今年主持策劃了“5.12護士節(jié)“大型慶典活動，得到市級領導及護理界專家同行的贊譽；積極開拓杏苑報、每日新報、天津日報、天津電臺、電視臺等多種媒體的宣傳空間，通過健康教育、事跡報告會、作品展示會等形式表現(xiàn)護士的辛勤工作和愛心奉獻。

5、注重在職職工繼續(xù)教育，舉辦院級講座普及面達90%以上；開辦新分配職工、新調入職工中醫(yī)基礎知識培訓班；完成護理人員年度理論及操作考核，合格率達97.9%。抓護士素質教育方面開展“尊重生命、關愛患者“教育，倡導多項捐贈活動，向血液科、心外科等患者獻愛心。