1化學教學現(xiàn)狀

1．1學生基礎(chǔ)差。厭學情緒重

醫(yī)學高等專科學校文理生兼收，學生化學基礎(chǔ)參差不齊。尤其對文科生來說，化學是一門抽象、難學的課程，學習時往往帶有抵觸情緒鞠。另外，學生從高中步人大學，學習方式不能適時轉(zhuǎn)變，而課程驟然增多、課堂容量大幅增加、難度跨越加大、進度變快等都引起了他們“消化不良”，甚至“因噎廢食”。學生也很難體會到化學課同醫(yī)學專業(yè)課的聯(lián)系，只把化學作為一門獨立課程來學習，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學專業(yè)課中處處存在化學的“影子”，因而缺乏學習興趣，表現(xiàn)出應付及被動的學習狀態(tài)，從而忽視了對化學課程的學習閉。

1．2教師教學方法陳舊，知識更新速度慢

隨著醫(yī)學學科的發(fā)展，在課程改革過程中化學教學時數(shù)不斷減少，但教學內(nèi)容又不斷增加。在這一矛盾作用下，教師面對不同教材，不同學生，往往不能適時改變教學方法，做到因材施教。大部分化學教師專業(yè)知識扎實，但對醫(yī)學知識了解不多，授課時缺少生動、具體的醫(yī)學實例，講解空洞、乏味，導致學生對化學失去學習興趣嗍。另外，教師也面臨做科研、晉升職稱等壓力，因而教學方法陳舊，知識更新速度慢。

1．3化學實驗不能充分發(fā)揮作用

一、國外醫(yī)學信息學教學與研究的歷史與現(xiàn)狀

國外醫(yī)學信息學的研究最早可以追溯到20世紀60年代初期美國進行的與MEDINT項目相關(guān)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的開發(fā)[2]。以曼徹斯特總醫(yī)院的Barnet為代表的研究人員發(fā)展了許多醫(yī)院應用系統(tǒng)。同時期美國的鹽湖城、奧克蘭、斯坦福等地的一些科研機構(gòu)也進行了類似的研究。在20世紀70年代，這種研究分成了兩個方向：一種是在大型、時間共享型的單機系統(tǒng)中聚合或集成電路的設(shè)計；另一種則主要致力于在小型計算機上的分布式設(shè)計。到了20世紀80年代，隨著網(wǎng)絡技術(shù)的快速發(fā)展，開始出現(xiàn)多機模型的分布式醫(yī)院信息系統(tǒng)。美國進行的醫(yī)院信息系統(tǒng)的研究開發(fā)，是將計算機技術(shù)應用于醫(yī)院信息管理工作所做的努力。這種研究，一方面滿足了計算機時代醫(yī)院信息管理的需要，更為深遠的意義是它成為了醫(yī)學信息學產(chǎn)生的基礎(chǔ)。而醫(yī)院信息系統(tǒng)目前也已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)學信息學下的一門學科，成為國內(nèi)外醫(yī)學信息學專業(yè)的主干課程，受到了教學部門和研究機構(gòu)的極大重視。當前，醫(yī)學信息學教學已經(jīng)成為世界上許多國家培養(yǎng)醫(yī)生、護士和行政管理人才的一部分。由于培訓目的的多樣性，醫(yī)學信息學的教學計劃、課程和內(nèi)容差別很大，國家之間和機構(gòu)之間也有很大的不同。美國早在1972年就開始支持醫(yī)學信息學研究生培訓計劃，現(xiàn)在醫(yī)學院校的醫(yī)學信息學教學已經(jīng)越來越普及，不但設(shè)立了醫(yī)學信息學系、規(guī)范的學位教育，而且有了較為專門的研究中心和公認的學術(shù)單位。歐洲的許多醫(yī)學院校在20世紀90年代也設(shè)立了醫(yī)學信息學專業(yè)，荷蘭鹿特丹的Erasmus大學同時有醫(yī)學信息學的醫(yī)學博士和哲學博士課程。各國醫(yī)學信息學科的成熟程度存在差異。隨著醫(yī)學信息學職業(yè)化發(fā)展的深入，已經(jīng)有越來越多的醫(yī)學信息學課程標準出現(xiàn)并被該領(lǐng)域內(nèi)從事培訓工作的各學術(shù)機構(gòu)所接受。醫(yī)學信息學的對象是生命系統(tǒng)的信息和知識，醫(yī)學信息學研究的內(nèi)容是與生命信息密切相關(guān)的知識系統(tǒng)和語言系統(tǒng)，這些系統(tǒng)都具有無窮的復雜性。因此，醫(yī)學信息學研究是一個世界性的課題，所面臨的挑戰(zhàn)是其他任何學科所無法比擬的。國外醫(yī)學信息學研究具有相對較長的歷史，其研究成果也達到了相當?shù)膹V度和深度。目前，以支持臨床工作的CIS系統(tǒng)為研究重點，內(nèi)容主要包括醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)、決策支持與質(zhì)量保證、電子病歷與整合信息系統(tǒng)等。而國內(nèi)仍然以醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS)為主要研究內(nèi)容，較少涉及CIS系統(tǒng)。

二、我國醫(yī)學信息學教學和研究現(xiàn)狀

當前，我國醫(yī)院信息管理工作仍然以建設(shè)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)為主，與國外相比，我國高層次醫(yī)學信息學人才匱乏，醫(yī)學信息管理水平至少要落后10年，這是我國醫(yī)學信息學教學和研究滯后的結(jié)果。目前主要存在以下問題。

(一)醫(yī)學信息學發(fā)展基礎(chǔ)薄弱：與國外相比，我國的醫(yī)學信息學經(jīng)歷了不同的發(fā)展過程。我國的醫(yī)學信息學是在醫(yī)學圖書情報學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與國外在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上建立醫(yī)學信息學相比，醫(yī)學信息學發(fā)展先天不足。醫(yī)學信息學的任務是借助醫(yī)學科研中獲得的知識，開發(fā)和評估各種有關(guān)獲取、處理和解釋患者數(shù)據(jù)的方法和系統(tǒng)，計算機是實現(xiàn)這一目標的工具。醫(yī)學圖書情報專業(yè)教學側(cè)重于醫(yī)學文獻信息的處理，學生計算機能力普遍偏弱，無法適應應用計算機技術(shù)管理醫(yī)學數(shù)據(jù)和信息的現(xiàn)實需要。但直到現(xiàn)在，國內(nèi)對醫(yī)學信息學的概念與實質(zhì)仍缺乏深入的、清醒的認識，許多人仍把醫(yī)學信息學等同于醫(yī)學圖書情報學，甚至有人認為醫(yī)學信息學教育就是講授醫(yī)學信息檢索課l_3]。這種認識是非常狹隘的，對我國醫(yī)學信息學的發(fā)展也是不利的。

(二)醫(yī)學信息學教學體系不合理：2003年，國家教育部將“醫(yī)學信息學”正式列為高等教育專業(yè)目錄外專業(yè)，醫(yī)學信息學還沒有成為醫(yī)學高校的正式專業(yè)。而我國已成立了信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)的30多所醫(yī)學院校，其教學現(xiàn)狀也并不能滿足醫(yī)學信息學發(fā)展的需要。由于缺乏適應醫(yī)學院校特點的課程體系和教材，教學內(nèi)容千差萬別。許多高校只是在講授醫(yī)學課程的基礎(chǔ)上，再講授一些計算機專業(yè)的課程，課程之間缺乏有機聯(lián)系，對醫(yī)學領(lǐng)域信息的管理鮮有涉及，體現(xiàn)不出學科的交叉性和醫(yī)學信息的獨特性與復雜性。有些高校則干脆把該專業(yè)辦成了第二計算機專業(yè)，學生就業(yè)也是定位在公共信息管理上，根本無法滿足醫(yī)院信息管理的需要。

1加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強化教學意識，形成教學梯隊

教學醫(yī)院的臨床醫(yī)師常常承擔多重工作，臨床、科研、教學，用于臨床實習教學的時間精力有限?？剖以O(shè)立專門的教學秘書，詳細制定臨床實習教學計劃，相對固定的帶教老師，強化教學意識，建立統(tǒng)一考核標準，包括出科、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面。在教學過程中應該注意教學梯隊培養(yǎng)，由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師親自負責八年制實習同學帶教，本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生作為補充。由于主治醫(yī)師常常不參加一線值班，更多負責門診及二線會診工作，因此如果能夠注意培養(yǎng)本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生的教學意識，作為臨床值班、技能操作的具體教學老師，可以提高教學效率，也有助于住院醫(yī)師本身的發(fā)展。此外，對于實習學生而言，臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫(yī)師，從醫(yī)習慣、對患態(tài)度、工作作風都將從臨床帶教老師身上學來，并可能影響未來從醫(yī)生涯；因此臨床帶教教師不僅要傳授學生醫(yī)學知識，更要嚴格要求自己，以自身品質(zhì)和人格魅力直接對學生產(chǎn)生持久的影響。因此加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強化教學意識非常重要。

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質(zhì)量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結(jié)合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓，雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據(jù)各個患者的疾病特點，一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調(diào)相關(guān)陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術(shù)、胸腔穿刺抽氣（液）術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應該做到在術(shù)前講解、術(shù)中指導、術(shù)后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結(jié)，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設(shè)計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數(shù)過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，每次常見人數(shù)10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高相關(guān)知識。

1PBL教學模式的概念

PBL（ProblemBasedLearning，PBL）是以問題為導向的學習方法，是一種基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教學方式[1-2]。PBL醫(yī)學教學模式是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。其強調(diào)以學生的自主式或互動式學習為主，將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入問題中；設(shè)計真實性任務，強調(diào)把學習設(shè)置到復雜而有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，掌握解決問題的技巧和自主學習能力。

2PBL發(fā)展歷史回顧

PBL最早起源于20世紀50年代美國西余大學；1969年美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯大學首先把PBL引入到醫(yī)學教育領(lǐng)域；1984年Schmidt詳細論證了PBL的優(yōu)點，倡導在醫(yī)學教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學的補充。從此，PBL的研究與實踐在世界醫(yī)學教育領(lǐng)域大規(guī)模展開。1991年美國70%的醫(yī)學院已不同程度地采用PBL教學；1993年在愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議上PBL得到了大會推薦；1994年英國曼徹斯特醫(yī)學院在1～4年級的教學中全面采用了PBL模式；1997年香港大學醫(yī)學院正式開始實施，目前，采用此種方法教學已占該校全部醫(yī)學教育的60%以上；日本全國80所醫(yī)學院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教學模式，另有14所院校（18%）已決定引入。據(jù)WTO報告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學院校采用PBL教學模式，而這個數(shù)字還在不斷增加。我國最先是由上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學于1986年開展的。90年代以來，我國開展PBL教學的院校逐漸增多，如湖南醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、暨南大學等。這些院校分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教學方法已成為國際上一種十分流行的教學模式。

3PBL的基本要素

(1)以問題為學習的起點；(2)學生的一切學習內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；(3)問題必須是學生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；(4)偏重小組和自主學習，較少運用講述法的教學；(5)以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任，在每一個問題完成和每個課程單元結(jié)束時要進行自我評價和小組評價；(6)教師的角色是指導認知學習技巧的教練。

1更新教育觀念，開展互動式教學

傳統(tǒng)的教學指導思想是以知識的灌輸為中心的，教師講授，學生被動學習，著重于學生知識的積累，忽視了學生在學習過程中的主觀能動性。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，新的醫(yī)學模式的形成，在教學過程中，以學生為主體，充分調(diào)動學生主動學習能力，注重教學互動的新教育觀將更有利于培養(yǎng)創(chuàng)新型人才。教學是一個雙向的過程，不僅僅是知識的傳遞，同時還有情感、思想以及觀念的交流。教師作為學生學習過程中的引導者與合作者積極與學生互動交流，有助于創(chuàng)造民主、平等、自由、和諧的教學環(huán)境，可以充分發(fā)揮學生的潛力及開拓創(chuàng)造性思維。

2改進教學方法，培養(yǎng)學習興趣

在教學中，非預防醫(yī)學專業(yè)的學生往往認為預防醫(yī)學與以后的醫(yī)療工作關(guān)系不大而缺乏學習興趣，忽視課程學習。因此，采用適當?shù)慕虒W方法，有助于學生樹立群體預防觀念，認識到醫(yī)務工作者不僅需要診斷治療患者，同時也要參加人群的預防保健工作，研究促進健康的方法。而預防醫(yī)學正是相應的一門學科，從而明確學習目的，增強學生學習熱情。

2.1加強案例教學

生動形象的典型案例恰當結(jié)合教材內(nèi)容不僅可以提高學生學習興趣，還可以讓學生加深感性認識和對理論知識的理解。如流行病學實驗研究講述中運用我國著名流行病學家何觀清教授所進行的實例“痢疾噬菌體預防痢疾的實地觀察”不僅能化繁為簡，利于理解掌握流行病學實驗研究方法，而且還可以指導實踐，在掌握理論知識的基礎(chǔ)上引導學生參與實驗設(shè)計并正確應用流行病學實驗研究方法。