1我國(guó)外科人才培養(yǎng)的困境與現(xiàn)狀

在我國(guó)，許多醫(yī)院和大學(xué)培養(yǎng)外科人才大都是從進(jìn)入臨床外科科室工作或考入外科研究生之后開(kāi)始。同時(shí)，許多醫(yī)院和專家培養(yǎng)外科人才多側(cè)重于外科疾病基礎(chǔ)研究，往往忽略對(duì)外科人才手術(shù)技術(shù)和外科應(yīng)用解剖的培養(yǎng)。這些高學(xué)歷外科醫(yī)生一旦進(jìn)入臨床，不僅外科操作技術(shù)不熟練，而且對(duì)手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)也不熟悉;甚至有人進(jìn)入臨床工作3～4年后，連外科最基本的小手術(shù)也不會(huì)做。如果讓他們獨(dú)立操作手術(shù)，往往容易發(fā)生手術(shù)事故或差錯(cuò)進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此上級(jí)醫(yī)生對(duì)他們也不敢大膽放手。在臨床實(shí)踐中，有人稱他們?yōu)椤叭摺贬t(yī)生(高學(xué)歷、高學(xué)位、高智商)和“三低”醫(yī)生(低技能、低實(shí)踐、低情商)。近年來(lái)，醫(yī)療環(huán)境整體并不理想，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)打砸醫(yī)院和殺醫(yī)的嚴(yán)重事件。這些也使高學(xué)歷低技能醫(yī)生在臨床工作中更加畏首畏腳，唯恐出現(xiàn)差錯(cuò)。鑒于上述原因，很多年輕外科醫(yī)生成長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)久下去勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重阻礙我國(guó)外科事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。因此在大學(xué)里，通過(guò)模擬手術(shù)，“超前”培養(yǎng)年輕外科人才刻不容緩。

2模擬手術(shù)實(shí)施的目的與意義

模擬外科手術(shù)不僅為了學(xué)生掌握臨床外科基本理論和訓(xùn)練外科思維能力，更重要的是提高外科手術(shù)技術(shù)和實(shí)踐操作能力。在國(guó)外，臨床醫(yī)生技能訓(xùn)練可以通過(guò)醫(yī)學(xué)模型來(lái)練習(xí)，也可以在尸體上模擬操作訓(xùn)練。在國(guó)內(nèi)，醫(yī)學(xué)模擬模型也廣泛應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練，但模型與人體結(jié)構(gòu)畢竟還存在差距，不能完全符合臨床外科實(shí)踐要求。我們?cè)诖髮W(xué)生中選拔與培養(yǎng)未來(lái)的外科人才，不僅讓其在醫(yī)學(xué)模型上訓(xùn)練操作技能，而且在尸體上模擬各種外科手術(shù)，讓其“超前”地掌握外科手術(shù)技術(shù)。經(jīng)過(guò)大學(xué)培養(yǎng)與訓(xùn)練，這些人畢業(yè)后在從事外科臨床工作中能熟練進(jìn)行各種手術(shù)操作。模擬手術(shù)比在醫(yī)學(xué)模型中訓(xùn)練更逼真，它相當(dāng)于在臨床真正外科手術(shù)的“演習(xí)”，其效果完全符合臨床實(shí)踐操作要求。通過(guò)模擬手術(shù)，可以幫助這些未來(lái)的外科醫(yī)生強(qiáng)化無(wú)菌觀念，了解手術(shù)流程，掌握外科基本理論知識(shí)及外科手術(shù)操作技能，可以為祖國(guó)醫(yī)學(xué)更快地培養(yǎng)更多合格的實(shí)用型外科人才。

3模擬手術(shù)實(shí)施方法和措施

3．1外科基本理論教學(xué)方法

摘要：創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理需要有一支專業(yè)隊(duì)伍和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其研究項(xiàng)目和發(fā)展趨勢(shì)仍高不開(kāi)多學(xué)科的合作和支持，并已注意到后期治療和預(yù)防的重要性，要嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)的原則以及充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源。創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理是外科學(xué)中一個(gè)重要的課題，創(chuàng)傷病人，尤是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和復(fù)合傷者，來(lái)勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展快，死亡率高，這里更需要熟悉創(chuàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)醫(yī)師和救治機(jī)構(gòu)，于是就派生出創(chuàng)傷外科醫(yī)生和各級(jí)創(chuàng)傷中心，為創(chuàng)傷外科的救治水平做出了很大的貢獻(xiàn)，但在其實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)不少新問(wèn)題，需予關(guān)注和研究。

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來(lái)的。為了評(píng)估創(chuàng)傷病人的預(yù)后和治療結(jié)果以及對(duì)群體病人進(jìn)行可靠的比較，需要建立一種定量評(píng)估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是在20世紀(jì)60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）是第一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測(cè)定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、問(wèn)答反應(yīng)和張眼反應(yīng)三個(gè)項(xiàng)目上增加了呼吸頻率和收縮壓測(cè)定指標(biāo)（1981年）。由于后兩指標(biāo)在戰(zhàn)傷上不易準(zhǔn)確測(cè)得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（RTS）。簡(jiǎn)略損傷評(píng)分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎(chǔ)的最常用嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分系統(tǒng)。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）是Backer等參考AIS設(shè)計(jì)的，它廣泛應(yīng)用于多個(gè)解剖部位的損傷評(píng)分，其優(yōu)點(diǎn)是客觀，容易計(jì)算，但缺點(diǎn)是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結(jié)合生理評(píng)分和解剖評(píng)分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴(yán)重度確定系統(tǒng)（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個(gè)新的結(jié)合解剖、生理評(píng)分系統(tǒng)，它以AIS為基礎(chǔ)，解剖部位擴(kuò)大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，為評(píng)估一個(gè)合理的治療方案提供了很好的標(biāo)準(zhǔn)，有助于治療質(zhì)量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關(guān)，且相互促進(jìn)，這是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷概念的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。以往處理嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，著重在止血、防治感染散發(fā)和機(jī)體產(chǎn)熱減少等原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術(shù)死亡率幾乎達(dá)100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)?？刂茡p傷學(xué)說(shuō)也就是計(jì)劃再手術(shù)，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術(shù)盡快控制出血和污染，暫時(shí)關(guān)閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內(nèi)計(jì)劃再手術(shù)，提高救治成功經(jīng)，又可避免因長(zhǎng)期持續(xù)手術(shù)引起的進(jìn)行性內(nèi)臟和后腹膜水腫、腹壁順應(yīng)性增強(qiáng)等所導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進(jìn)展或控制以及治療水平的提高離不開(kāi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個(gè)學(xué)科總是要經(jīng)歷這樣一個(gè)歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）創(chuàng)傷中心，這對(duì)于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場(chǎng)內(nèi)交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當(dāng)時(shí)有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時(shí)代已屬過(guò)去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1歷史的步調(diào)

至19世紀(jì)的末期，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)確立通過(guò)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)是可行的，切除肝臟的3/4后，動(dòng)物仍可活存，并且余肝可以再生以達(dá)到其原來(lái)的體積。CarlLangenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是一30歲的婦人，因?yàn)楦雇炊矢?，他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，切除重370g的組織，術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過(guò)緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門(mén)處血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenbuch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報(bào)告從肝左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。WilliamWilliamKeen(1899)被認(rèn)為是第一位行肝切除術(shù)的美國(guó)外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了3個(gè)成功的手術(shù)病例。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進(jìn)行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過(guò)程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的知識(shí)，以求手術(shù)能達(dá)到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過(guò)幾具哺乳類動(dòng)物的肝臟腐蝕標(biāo)本觀察，指出門(mén)靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝左右葉是對(duì)等份，由通過(guò)膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開(kāi)，所以后來(lái)稱此線為Rex-Cantlie線。隨著對(duì)肝臟解剖的初步認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生便開(kāi)始行動(dòng)。1909年VonHaberer結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉；1911年endel在肝門(mén)外結(jié)扎右肝動(dòng)脈和右肝管沿Cantlie線切除肝右葉，于是開(kāi)始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動(dòng)肝外科發(fā)展。隨后，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。

2肝臟的出血與止血

貫穿著整個(gè)肝臟外科的問(wèn)題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團(tuán)充滿血液的“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會(huì)流血，并且流個(gè)不止。多少年來(lái)，外科醫(yī)生對(duì)此已傷透了腦筋，曾試過(guò)了不知多少法子來(lái)止血，有些方法在當(dāng)前看起來(lái)甚至是可笑的。

××無(wú)影燈下獻(xiàn)青春

××——記市青年崗位能手、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、二院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，

×采訪可謂是費(fèi)盡周折。他不是在做手術(shù)，就是在作業(yè)務(wù)輔導(dǎo)、開(kāi)會(huì)或者在檢查病人、修改病歷。最近他們醫(yī)院正在開(kāi)展保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育，政協(xié)又要調(diào)研，醫(yī)院正值業(yè)務(wù)高峰，更加忙碌了。用他的話來(lái)說(shuō)就是：“一天給我個(gè)小時(shí)那該多好??！”。在一次次的“抱歉”聲中，在一位位醫(yī)務(wù)人員的介紹中，的形象漸漸在我們的眼前豐滿、高大了起來(lái)。

×ד三五”創(chuàng)特色

×剛過(guò)不惑之年的年畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，他憑著一股鉆勁、韌勁從一個(gè)普通的醫(yī)生成長(zhǎng)為副主任醫(yī)師、外科主任、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，多次評(píng)為南通市青年崗位能手、先進(jìn)工作者，優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，成為蘇北地區(qū)較有名的膽道外科專家。

×提起，人們總是把他和膽囊小切口手術(shù)聯(lián)系在一起，膽囊小切口手術(shù)是一種出血少、手術(shù)時(shí)間短、切口小，具有國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平的外科微創(chuàng)手術(shù)。得到上?？哲娽t(yī)院教授、膽囊小切口手術(shù)專家徐炳文的指點(diǎn)，于二十世紀(jì)九十年代在蘇北地區(qū)率先開(kāi)展膽囊小切口手術(shù)，在多年的醫(yī)療實(shí)踐中摸索出一整套完備的膽囊小切口手術(shù)方案，用來(lái)針對(duì)不同的年齡結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)、臨床癥狀的各類患者。逐步形成了二院膽囊小切口手術(shù)的“三五”特色：出血不足、摘除膽囊不超分鐘、切口不到?！叭濉碧厣粌H使成為遠(yuǎn)近聞名的“神刀手”，而且為海門(mén)二院膽道?？茦?shù)立了良好的聲譽(yù)，引來(lái)了四面八方的病人，以其精湛的技術(shù)為患者解除了病痛。

1909年，IrvingFisher提交國(guó)會(huì)的“國(guó)家健康報(bào)告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個(gè)財(cái)富的形式。

Fisher提出健康問(wèn)題之后，1963年KennethArrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》標(biāo)志健康經(jīng)濟(jì)學(xué)確立，至此，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)開(kāi)始作為正式的一門(mén)學(xué)科得以確立和發(fā)展。在六十年代，人力資本理論被應(yīng)用到健康經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中，數(shù)量計(jì)量工具被應(yīng)用于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)證研究和經(jīng)驗(yàn)分析，一部分健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家開(kāi)始致力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，健康政策方向的研究……健康經(jīng)濟(jì)學(xué)展開(kāi)各個(gè)方面的理論和實(shí)證探索。七十年代至今健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在理論和研究方法和研究范圍各個(gè)方面得到快速的豐富和充實(shí)。

Fuchs根據(jù)96年期刊引用報(bào)告的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析“定量”地總結(jié)出健康經(jīng)濟(jì)學(xué)具有雙重學(xué)科性質(zhì)：作為醫(yī)療政策健康保健研究的投入要素的經(jīng)濟(jì)學(xué)和作為研究健康行為醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)的。本文將依照此思路通過(guò)回顧文獻(xiàn)分別介紹健康經(jīng)濟(jì)學(xué)在兩方面研究的重大演進(jìn)。

第一部分：作為行為科學(xué)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)

主流框架下的理論經(jīng)濟(jì)學(xué)，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論是納入

一、阿羅的經(jīng)典論文