本文作者：張音李威作者單位：蘇州市中醫(yī)醫(yī)院

針灸對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的作用

中風(fēng)偏癱的軟癱期(脊休克期),雖然可采用異化技術(shù)的促進(jìn)方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力,其刺激量相對(duì)較小,療效持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短。此時(shí)用針灸醒腦開竅法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生強(qiáng)針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認(rèn)為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進(jìn)技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似,刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應(yīng),既可直接興奮下肢屈肌,又可預(yù)防與減輕伸肌的痙攣，此法以運(yùn)動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)早期神經(jīng)反射弧的建立以促進(jìn)癱瘓的肌力迅速恢復(fù)。針刺可提高患者接受康復(fù)治療的意識(shí)。郭澤新等[25]在治療中體會(huì)到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動(dòng)配合醫(yī)師鍛煉的意識(shí)明顯增強(qiáng),醫(yī)師可獲得理想的訓(xùn)練效果。研究證明,針灸可刺激改善周圍循環(huán)狀態(tài),激活感覺功能[26],改善顱內(nèi)血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動(dòng)[28],從而有效地減少康復(fù)訓(xùn)練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復(fù)。針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當(dāng)脊休克恢復(fù)后肌張力逐漸增高以至出現(xiàn)痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、速度運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)成為治療中風(fēng)偏癱的主要任務(wù)[29]。嚴(yán)偉等[30]運(yùn)用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練緩解中風(fēng)偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練中的抗痙攣、神經(jīng)促通技術(shù)，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能及身體綜合運(yùn)動(dòng)能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣時(shí),選取拮抗肌一側(cè)的穴位,可加強(qiáng)中樞的雙向調(diào)控作用，達(dá)到抑制興奮過(guò)高的脊神經(jīng)的目的。

現(xiàn)代康復(fù)對(duì)傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進(jìn)了偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù),但若缺少針對(duì)性的練習(xí)和正確指導(dǎo),就很容易產(chǎn)生代償運(yùn)動(dòng)和不正確的運(yùn)動(dòng)模式,而這種代償運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式很難糾正[32]；所以患者只有通過(guò)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,分階段、有目的性、針對(duì)性地進(jìn)行反復(fù)動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練,從而導(dǎo)致大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)動(dòng)作定型的完成[33]。在康復(fù)學(xué)理論沒有普及之前,人們?nèi)鄙龠\(yùn)動(dòng)模式的概念,隨著康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,使越來(lái)越多的中醫(yī)師認(rèn)識(shí)到“獨(dú)取陽(yáng)明”實(shí)際上僅適用于中風(fēng)后癱瘓?jiān)缙?BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在BrunnstromⅢ～Ⅳ期,主動(dòng)肌肌張力恢復(fù)并增強(qiáng)后,表現(xiàn)出上肢的屈肌和下肢伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng),某些關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng),此時(shí)上肢的屈肌過(guò)屈是由于伸肌未能過(guò)伸,下肢的伸肌過(guò)伸是由于屈肌不能過(guò)屈所致,故此期的針灸治療應(yīng)以抑制痙攣為主,采用陰陽(yáng)經(jīng)穴相配,減少對(duì)原屈(伸)肌的針刺,而改在相對(duì)應(yīng)的原拮抗肌的針刺治療,協(xié)調(diào)及平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運(yùn)動(dòng)模式[34]。

1患者的心理

患者由于到了一個(gè)陌生的環(huán)境，加上自身的病痛，往往會(huì)產(chǎn)生一些消極心理。這些心理的變化具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1．1無(wú)法適應(yīng)陌生環(huán)境患者在得病初期，往往會(huì)不適應(yīng)周圍的環(huán)境，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)自己心理狀態(tài)，往往會(huì)形成病人與健康人之間的轉(zhuǎn)換的心態(tài)。這種心態(tài)不利于治療，也使得患者無(wú)法安心養(yǎng)病。這時(shí)候就需要醫(yī)護(hù)人員設(shè)法幫助患者適應(yīng)新的環(huán)境，習(xí)慣住院治療、打針和吃藥。

1．2有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感患者由于患病導(dǎo)致心態(tài)失衡，存在嚴(yán)重的孤獨(dú)感。這種孤獨(dú)感的產(chǎn)生會(huì)使患者的焦慮水平上升，而進(jìn)一步加強(qiáng)了自身對(duì)于病痛的恐懼感。而某些患者由于接觸陌生的環(huán)境，情緒十分緊張，往往會(huì)產(chǎn)生怕痛、怕手術(shù)的心理作用，甚至有的患者還對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生本能的抗拒，這對(duì)于患者的病情康復(fù)十分不利?；颊呤艿竭@種消極情緒的刺激，容易產(chǎn)生心煩意亂的心理狀態(tài)，具體表現(xiàn)在易怒、焦慮、恐懼、失眠、厭食等癥狀的產(chǎn)生，尤其是在病情加重、準(zhǔn)備接受手術(shù)和接受特殊檢查時(shí)。

1．3疑心加重患者在得病期問(wèn)，往往會(huì)變得情緒過(guò)敏，缺乏對(duì)客觀事物的正確判斷，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生一種消極的自我暗示。這種心態(tài)往往表現(xiàn)在曲解他人的用意，懷疑自己病情，身體某部位稍有異常感覺，便胡亂猜測(cè)，懼怕意外和不幸降臨到自己身上。而且注意力會(huì)集中于身體變化，對(duì)于自身的心跳、呼吸，甚至胃腸蠕動(dòng)的聲音都異常敏感。這時(shí)由于身體活動(dòng)減少，四周安靜的環(huán)境更能突出自己身體的響動(dòng)，不僅僅對(duì)于外界刺激如溫度、陽(yáng)光、聲音異常敏感，而且還對(duì)被子的輕重，床單平展與否，枕頭高低都會(huì)產(chǎn)生異常的感覺。

2醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注重患者的精神護(hù)理

本文作者：郭平于艷作者單位：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院長(zhǎng)春干休所

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征

兒童顱外傷與成人顱外傷不同，要根據(jù)兒童特點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保持患者的清潔衛(wèi)生，包括口腔衛(wèi)生與眼部衛(wèi)生，均有助于患兒的康復(fù)［2］。對(duì)于部分患兒，急性顱外傷早期可出現(xiàn)深快呼吸［3］，是影響其康復(fù)的重要因素，應(yīng)密切注意觀察。另外，顱腦損傷患者WBC［4］及高血糖［5］也是影響其康復(fù)的因素，要定期檢測(cè)其變化情況。

并發(fā)癥的護(hù)理

1預(yù)防繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生:顱外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響到患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。為防止和降低感染的發(fā)病率，除加強(qiáng)及改善規(guī)范化治療措施外，提供科學(xué)的護(hù)理及監(jiān)護(hù)措施也是必要手段之一。在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌化操作規(guī)程，并遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的使用藥物進(jìn)行治療。

2預(yù)防肺部感染及壓瘡:由于顱外傷患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，特別是建立人工氣道后，呼吸道抵抗能力下降，細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道，從而增加肺部感染的機(jī)率，在患者病情允許的情況要合理改變患者體位，將患者軀體與頭部保持在同一軸線上，將患者的頭偏向一側(cè)，這樣有利于將口腔中分泌物流出，同時(shí)保持呼吸道的通暢，以降低肺部感染的機(jī)率，并給予持續(xù)氧吸入以防止缺氧的發(fā)生［6］。鼻導(dǎo)管法吸入氧濃度計(jì)算法:吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)［7］。

本文作者：於偉作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系

互動(dòng)式教學(xué)

當(dāng)前比較先進(jìn)的教學(xué)方法都講究師生之間的互動(dòng)，而互動(dòng)式教學(xué)旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的問(wèn)題，并且自己想辦法解決問(wèn)題的能力，它可以拓展學(xué)生的思維，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。合理應(yīng)用互動(dòng)式教學(xué)，對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)，將會(huì)大有益處。我們開展互動(dòng)式教學(xué)方法時(shí)，是由學(xué)系專業(yè)教師指導(dǎo)，利用合適的教學(xué)選材，創(chuàng)設(shè)逼真、生動(dòng)的教學(xué)情景，鼓勵(lì)學(xué)生積極展開課堂討論。然后老師根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行指正和總結(jié)。宋為群等［5］認(rèn)為，通過(guò)互動(dòng)教學(xué)的方式，可以幫助學(xué)生形成主動(dòng)求知，解決實(shí)際問(wèn)題的學(xué)習(xí)習(xí)慣;培養(yǎng)他們善于提問(wèn)，敢于質(zhì)疑的勇氣;鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，勇于發(fā)表見解，并從討論中使自己獲益。而邢鳳梅［6］等認(rèn)為，互動(dòng)教學(xué)的還可使學(xué)生在課余認(rèn)真查找相關(guān)資料，并加上自己的理解，改變了學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的狀況，成為了課堂的主體。我們嘗試此教學(xué)方法改革時(shí)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)更積極更主動(dòng)了，教學(xué)效果也非常不錯(cuò)。經(jīng)過(guò)調(diào)查，學(xué)生們也非常歡迎和支持互動(dòng)式教學(xué)的開展。

問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)

現(xiàn)在各高校對(duì)于PBL教學(xué)使用得比較多，研究得也比較多。PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于“把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，以自主學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)的形式，在教師的引導(dǎo)下，解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性問(wèn)題，旨在使學(xué)生掌握學(xué)科基本知識(shí)，發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力［7］?！蔽覀?cè)谇叭耸褂肞BL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)專業(yè)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，創(chuàng)造性地在康復(fù)教學(xué)中引入PBL模式，通過(guò)和之前傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)新方法讓學(xué)生參與更多，更加主動(dòng)。黃華興等［8］認(rèn)為PBL能更大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生的診療思維、促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)造。

案例教學(xué)

本文作者：姜貴云作者單位：承德醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室

康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)改革

1更新教學(xué)觀念和教育思想

統(tǒng)一教師與學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的認(rèn)識(shí)是臨床實(shí)踐教學(xué)改革的關(guān)鍵。更新教師的教學(xué)觀念，提高教師對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的認(rèn)識(shí)，提高教師的教學(xué)能力和教學(xué)質(zhì)量。更新學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的觀念，改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，以啟發(fā)式教學(xué)為主，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮主動(dòng)性、積極性。只有教師和學(xué)生在教學(xué)觀念和思想上達(dá)成共識(shí)，才能更好地將臨床實(shí)踐教學(xué)模式貫徹到教學(xué)的全過(guò)程，以取得良好的教學(xué)效果。

2改變傳統(tǒng)教學(xué)方法

講授康復(fù)評(píng)估和康復(fù)方法時(shí)，在講解中穿插操作示范，強(qiáng)調(diào)正確的操作步驟與要領(lǐng)，留給學(xué)生自我提高、自行訓(xùn)練的空間和時(shí)間，讓不同接受能力的學(xué)生都有所收獲。在講授臨床常見疾病康復(fù)治療時(shí)，以實(shí)際臨床病例為啟端，向?qū)W生提出問(wèn)題，幫助他們分析問(wèn)題，引導(dǎo)討論，明確功能障礙的原因、評(píng)估方法和康復(fù)措施，使學(xué)生對(duì)每一個(gè)病種的康復(fù)都有完整的認(rèn)識(shí)。在授課過(guò)程中，有計(jì)劃、有步驟、有目標(biāo)地引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該了解、熟悉哪些內(nèi)容，并明確哪些內(nèi)容是重點(diǎn)掌握的;同時(shí)，分析比較病種之間康復(fù)評(píng)估、治療的相同與不同，從分析問(wèn)題的途徑和解決問(wèn)題的過(guò)程認(rèn)識(shí)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床工作的內(nèi)容。還有重要的一點(diǎn)，給學(xué)生推薦一些康復(fù)醫(yī)學(xué)參考書，鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)、并勤于思考，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。